EXPERIENCE OF A MINIMALLY-INVASIVE STAGE TREATMENT OF MULTIPLE ABSCESSES OF LIVER

Full Text

Абсцесс печени – гнойная полость в паренхиме печени, которая может возникать в результате повреждения печени, внутрибрюшной инфекции, распространяющейся по воротной вене [1]. В настоящее время основной причиной развития печеночных абсцессов являются заболевания желчевыводящих протоков (конкременты, стриктуры, новообразования, врожденные аномалии). Количество холангиогенных абсцессов в последние годы увеличивается в связи с широким распространением различных манипуляций на желчевыводящих протоках[2]. Кроме того возникновение абсцессов возможно на фоне ишемии и травмы, которые сопровождаются проникновением микрофлоры по системе портальной вены или печеночной артерии [3].
Отдельной большой группой стоят паразитарные заболевания, вызывающие развитие абсцессов. К ним относятся амебные абсцессы печени и эхинококкоз [4, 5]. Однако в данном сообщении речь о паразитарных заболеваниях не идет.
Наиболее часто абсцессы печени возникают в правой доле, что связано с большим объемом кровоснабжения, реже в левой или хвостатой доле [6].
Распространенными возбудителями заболевания являются Е.coli, Klebsiella Streptococcus, Staphylococcus анаэробная флора, но как правило флора полимикробна. При обнаружении изолированных стрепрококков или стафилококков первичный очаг инфекции следует искать в эндокарде. Обнаружение Klebsiella pneumonia заставляет задуматься о патогенетической связи абсцесса с колоректальной зоной [5].
Ежегодный уровень заболеваемости составляет около 2,3 случаев на 100 000 человек. Мужчины страдают чаще женщин [7]. Нетравматические абсцессы печени в большинстве случаев развиваются у людей в возрасте от 40 до 60 лет.
Клиническая картина весьма вариабельна. Одиночный очаг может протекать бессимптомно, в то время как множественные абсцессы вызывают яркую клиническую картину. Пациенты жалуются на тянущие боли в правом подреберье, ознобы, лихорадку. У большинства обнаруживается лейкоцитоз. Функциональные пробы печени изменены у большинства пациентов, но значительное увеличение активности ферментов отмечается редко если заболевание не связано с обструкцией желчевыводящих путей.
Из инструментальных методов самым доступным является УЗИ брюшной полости. Чувствительность этого метода высока – 80-90%, с его помощью обнаруживают образования до 2 см[8]. КТ брюшной полости превосходит УЗИ и выявляет очаги диаметром менее 0,5 см, особенно это актуально при локализации процесса в труднодоступных поддиафрагмальных пространства [9]. Кроме того, при этих исследованиях оценивают состояние желчевыводящих путей. С этой же целью производят МРТ холангиографию. ЭРХПГ применяют, если потенциальной причиной абсцесса предполагается желчный конкремент или опухоль. ЭРХПГ привлекательна еще и тем, что она может быть дополнена лечебными манипуляциями (дренирование желчевыводящих протоков, литэкстракция).
Лечение пациентов с абсцессами печени в некоторых случаях (множественные мелкие абсцессы, нестабильная гемодинамика) может заключаться исключительно в антибактериальной терапии.
Пункции и дренирование под контролем УЗИ и ли КТ в настоящее время являются основным методом лечения абсцессов. Пункция с аспирацией содержимого предлагается при обнаружении очагов менее 5 см в диаметре, при условии их доступности для пункции [10, 11]. В большинстве случаев манипуляции приходится производить повторно. При наличии гнойного очага диаметром более 5 см предпочтение отдается чрескожному транспеченочному дренированию [12]. Наиболее активно в плане назначения инвазивных манипуляций относятся в случае расположения абсцессов в левой доле печени, что связано с более частым прорывом гноя в свободную брюшную полость и полость перикарда (алг).
Оперативное лечение (лапароскопия или лапаротомия) применяется при неэффективности чрескожного дренирования, крайне больших многокамерных абсцессах, при наличии конкурирующего острого заболевания брюшной полости, прорыве гнойного содержимого в брюшную полость или перикард [13, 7, 9], а также при необходимости интраоперационного «открытого» дренирования желчных протоков.
В настоящее время национальных клинических рекомендаций по лечению абсцессов печени нет.
Клинический случай
В настоящем сообщении представлена пациентка, получающая основное лечение по поводу первично множественного рака – холангиокарциномы и рака почки.
Полностью диагноз звучит следующим образом: Рак общего печеночного протока. Опухоль Клацкина Bismuth-Corlette I ст. pT2N0M0 G1 Стадия Ib. ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. Резекция гепатикохоледоха с опухолью и резекцией I сегмента печени. Бигепатикоеюностомия по Ру на круговых дренажах. Хронический холангит. Множественные абсцессы печени. Стриктура бигепатикоеюноанастомоза. Антеградное стентирвоание бигепатикоеюноанастомоза (металлический покрытый стент). Рак левой почки Т1N0М0. Нефрэктомия слева.
Однако разбирать результаты лечения опухолей мы на настоящий момент не считаем корректным, так как срок наблюдения пациентки составляет всего около 2 лет. Нами представлены методы и результаты лечения осложнений, возникших в послеоперационном периоде.
В клинику поступила пациентка М., 52 лет с клинической и лабораторной картиной механической желтухи. Из анамнеза известно, что желтуха появилась около 3 суток назад. В лабораторных анализах крови – билирубин 35 ммоль/л за счет прямой фракции, трансаминазы в пределах нормы. При инструментальных исследованиях УЗИ и КТ – расширение внутрипеченочных протоков, не расширенный гепатикохоледох. В желчном пузыре конкременты. Кроме того выявлена опухоль левой почки 4 см в диаметре. Отдаленные и регионарные метастазы не выявлены.
При МРТ подтверждено наличие опухоли общего печеночного протока, размером около 1,5х2,5 см, признаки билиарной гипертензии выше опухоли.
При ЭРХПГ законтрастирован холедох, диаметром 0,5 см с конкрементом в нижней трети, диаметром 0.5 см. От места впадения пузырного протока и до конфлюэнции определяется "обрыв" контрастирования, вероятнее, за счет опухолевой стриктуры на протяжении 3.0 см.
Внутрипеченочные протоки расширены до 1.1 см. Выполнена ЭПСТ, произведена инструментальная ревизия холедоха. Извлечен мелкий конкремент и ткань для морфологического исследования. При контрольном контрастировании - дефектов наполнения, подозрительных на конкременты в просвете желчных протоков не определяется.
При цитологическом исследовании материала из желчных протоков - клетки умеренной дифференцированной аденокарциномы.
На следующие сутки клиническая картина панкреатита с повышением амилазы до 700е/л, соответствующими изменениями поджелудочной железы по УЗИ. Явления острого воспаления желчного пузыря. Начата консервативная терапия. Выполнена лечебно-диагностическая пункция желчного пузыря, получена застойная желчь. Полость пузыря санирована. На фоне проводимого лечения положительная клиническая и лабораторная динамика.
Учитывая молодой возраст больной, непродолжительный период выраженной желтухи (не больше недели), отсутствие отдаленных метастазов, холангита, уровень поражения желчевыводящего протока, от предоперационного дренирования желчевыводящих протоков решено отказаться. Принято решение выполнить радикальную операцию в объеме резекции желчевыводящих протоков с опухолью, резекции 1 сегмента печени, холецистэктомии. Учитывая большой объем оперативного лечения одномоментное выполнение нефрэктомии нецелесообразно.
Интраоперационно – опухоль располагается от уровня пузырного протока до конфлюенции долевых печеночных протоков. Региональные и отдаленные метастазы не выявлены. Выполнена резекция гепатикохоледоха, резекция первого сегмента печени, холецистэктомия. Наложен бигепатикоеюноанастомоз по Ру с круговым дренированием протоков. При гистологическом исследовании удаленного препарата – высокодифференцированная аденокацинома G1, прорастающая слизистую и мышечную оболочки общего желчного протока, периневральной инвазией. Единичные опухолевые комплексы в прилежащей фиброзной ткани (рТ2). Интраоперационные посевы желчи стерильны.
Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Однако, через 2 недели после операции появились признаки интоксикации – высокая гектическсая лихорадка, потливость, нарастание лейкоцитоза. При УЗИ выявлены множественные гипоэхогенные очаги в печени, без четких контуров диаметром максимально до 3 см. Заподозрено формирование абсцессов печени. При динамическом наблюдении в течение 6 суток несколько из этих очагов приобрели жидкостный характер. При этом на фоне проводимой антибактериальной терапии явления интоксикации не купировались. Признаков билиарной гипертензии не было. Выполнена лечебно-диагностическая пункция 3 очагов печени, под УЗИ-наведением. Получено от 2 до 5 мл сливкообразного гноя. При бактериологическом исследовании – Klebsiella pneumoniae. Цитологическое исследование пунктата – острое гнойное воспаление. После манипуляции уменьшились проявления интоксикации. Однако через двое суток лихорадка наросла. При контрольном УЗИ выявлены новые жидкостные очаги в печени, которые вновь пунктированы. В дальнейшем в течение 1 месяца при динамическом УЗИ-контроле последовательно выявлялись новые абсцессы диаметром до 4 см, которые при выявлении пункционно санировались под УЗИ-наведением. Дренирование не производилось в связи с малыми размерами и их количеством. При этом при УЗИ и повторных фистулографиях явлений билиарной гипертензии и несостоятельности анастомозов не было. Через 1,5 месяца очаги приобрели сливной характер, заняли SVI, SVII, SVIII сегменты. Данная ситуация потребовала чрескожного дренирования, что и было выполнено под УЗИ-наведением. (рис.1)
При дальнейшей фистулографии выявлено, что образование занимает практически 2/3 правой доли печени, содержит большое количество детрита. Стало понятно, что установленного дренажа недостаточно для адекватного дренирования и санации зоны деструкции. Дренажный канал бужирован, через расширенный свищевой ход выполнена видеофистулоскопия. Произведена санация полости, эвакуация детрита, установлены дополнительные дренажи. В дальнейшем на фоне проточного промывания полость очистилась, постепенно уменьшалась в диаметре. Однако в других сегментах печени стали появляться новые жидкостные скопления. С этими абсцессами удалось справиться пункционно - санационными методами под УЗИ-наведением. Таким образом, за три месяца пациентке выполнено 27 санационных пункций. Разумеется, все манипуляции производились на фоне антибактериальной терапии, коррегируемой по результатам повторных бактериологических исследований пунктатов.
Через три месяца после оперативного лечения, при УЗИ и фистулографии выявлена билиарная гипертензия обусловленная стриктурой правого билиодигистивного анастомоза. Эта ситуация потребовала бужирования анастомоза и установки саморасширяющегося металлического нитилонового покрытого стента. При наличии круговых дренажей это не вызвало затруднений. После манипуляции купировались проявления билиарной гипертензии.
Пациентка бала выписана на амбулаторное лечение. Через 5 месяцев выполнена нефрэктомия слева.
В настоящее время прошло 2 года после оперативного лечения холангиокарциномы, 1,5 года после нефрэктомии. По данным обследования рецидива ,прогрессии и послеоперационных осложнений основного заболевания нет.
Вывод
Таким образом, данный клинический случай показывает возможности и эффективность применения малоинвазивных методик при лечении множественных абсцессов печени у пациентов после тяжелых «больших» оперативных вмешательств.
С хорошим клиническим эффектом применен весь арсенал малоинвазивных методик лечения абсцессов – лечебные пункции под УЗИ- наведением, дренирование, фистулоскопия, стентирование желчных протоков.

About the authors

Anastasia Anatolievna Vinichenko

First St. Petersburg State Medical University. I.P. Pavlova

Author for correspondence.
Email: Anastasia_30@live.ru
ORCID iD: 0000-0001-8344-0156
SPIN-code: 2556-4085

surgeon, surgical department No. 3

Russian Federation, 197022,Russia, St.Petersburg,Lev Tolstoy, 6-8

Vasily Valerievich Melnikov

First St. Petersburg State Medical University. I.P. Pavlova

Email: vasr85@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6410-7857
SPIN-code: 5307-8443
Scopus Author ID: 680523

surgeon, surgical department No. 3

Russian Federation, 197022,Russia, St.Petersburg,Lev Tolstoy, 6-8

Dmitry Viktorovich Kulikov

First St. Petersburg State Medical University. I.P. Pavlova

Email: fomka123.91@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4126-2886
SPIN-code: 5887-3250

surgeon, surgical department No. 3

Russian Federation, 197022,Russia, St.Petersburg,Lev Tolstoy, 6-8

Elena Sergeevna Did-Zurabova

First St. Petersburg State Medical University. I.P. Pavlova

Email: didelena@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0670-2682
SPIN-code: 4095-8759

surgeon, surgical department No. 3

Russian Federation, 197022,Russia, St.Petersburg,Lev Tolstoy, 6-8

Anton Aleksandrovich Rebrov

First St. Petersburg State Medical University. I.P. Pavlova

Email: rebrovspb@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5495-1459
SPIN-code: 3442-0521

surgeon, surgical department No. 3

197022,Russia, St.Petersburg,Lev Tolstoy, 6-8

Petr Ivanovich Bogdanov

First St. Petersburg State Medical University. I.P. Pavlova

Email: piterdoc@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7824-7036
Scopus Author ID: 276524

surgeon, surgical department No. 3

197022,Russia, St.Petersburg,Lev Tolstoy, 6-8

Dmitry Yuryevich Semenov

Moscow Regional Research Clinical Institute M.F. Vladimirsky, Moscow, Russian Federation

Email: semenov_du@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2207-3414
SPIN-code: 2839-7241

M.D., Professor, Director of the Moscow
Regional Research Clinical Institute. M.F. Vladimirsky

Schepkina street, 61/2, building 1, Moscow, 129110, Russian Federation

Aleksey Aleksandrovich Vaganov

First St. Petersburg State Medical University. I.P. Pavlova

Email: wellex07@gmail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0815-7032
SPIN-code: 9429-7305

surgeon, surgical department No. 3

197022,Russia, St.Petersburg,Lev Tolstoy, 6-8

References

Supplementary files