Эндоскопические технологии в лечении паховых грыж.

Полный текст

Операция по поводу паховой грыжи является одной из наиболее распространённых в мире и выполняется более чем 20 миллионам пациентов в год [1]. Заболеваемость составляет 5-10% [2]. В среднем 5% мужчин и 0,2% женщин являются грыженосителями [3].
Хирургическое лечение в большинстве случаев является успешным, однако рецидивы паховых грыж после различных видов оперативных вмешательств составляют от 10 до 15%. Рецидивы после традиционных натяжных способов пластики пахового канала возникают у 2 - 20%, а повторные — у 35 - 40% пациентов. Кроме этого, существует проблема хронической боли в паховой области, которая возникает у 10-12% оперированных пациентов [1].
Применение синтетических материалов в герниологии позволило существенно снизить частоту рецидивов грыж и улучшить результаты лечения. Частота рецидивов после протезирующих пластик по поводу паховой грыжи составляет в среднем 1-5% [4].
Первые попытки пластики грыжевых ворот известны еще с середины 19 века, когда Marcy (1871), Steele (1874) и Czerny (1877) не только удаляли грыжевой мешок, но и производили сужение наружного пахового кольца. Исторический прорыв в лечении паховых грыж связан с именем E. Bassini, который в 1887 году с патогенетической точки зрения обосновал и предложил укреплять заднюю стенку пахового канала. В последующем все виды пластик (и натяжные, и протезирующие), по сути, основывались на принципе, разработанном E. Bassini.
В настоящее время лечение паховых грыж не стандартизировано и вопрос выбора метода пластики до сих пор является актуальным среди хирургов [5]. Существует более 300 методов лечения паховой грыжи. Выделяют пластику местными тканями, или, так называемые натяжные методы (Bassini и модификации, Shouldice, Desarda), открытую пластику с использованием сетчатого протеза (Lichtenstein, TIPP, TREPP, plug and patch, PHS) и эндоскопическую протезирующую пластику (TEP, TAPP, SILS, robotic repair) [1].
Согласно данным литературы пластика по Shouldice является одним из лучших способов лечения паховой грыжи без использования синтетического протеза [6, 7]. Ряд авторов указывают, что результаты при использовании этой техники сопоставимы с таковыми при использовании протезирующих пластик - TAPP, TEP или пластики по Lichtenstein [8]. Однако методика Shouldice с технической точки зрения является сложно воспроизводимой, требующей безупречных знаний анатомии паховой области и тщательного выполнения каждого этапа вмешательства.
В исследовании Айтековой Ф.М. было показано, что натяжные мышечно-апоневротические способы чреваты большим количеством осложнений, рецидивов, снижением качества жизни, а также негативным влиянием на репродуктивную функцию [10]. Поэтому в настоящее время традиционные натяжные методы, приводящие к высокой частоте рецидивов, прежде всего за счёт чрезмерного натяжения линии шва, больше не рекомендуются в качестве рутинных [9].
Ведущая роль в лечении паховых грыж на сегодняшний день принадлежит ненатяжным методам пластики с применением синтетических протезов [2].
В исследовании Simons M.P. et al. открытая пластика по Lichtenstein и эндоскопический способ пластики паховой грыжи рекомендованы в качестве оптимальных вариантов хирургического лечения впервые возникшей односторонней паховой грыжи. Авторы отмечают, что с социально-экономической точки зрения, у активной трудоспособной части населения, особенно при двусторонних грыжах, предпочтительно применять эндоскопическую пластику. Но с финансовой точки зрения для лечебного учреждения менее затратной в лечении паховой грыжи является процедура отрытой пластики с применением сетчатого эндопротеза [6].
Операция Lichtenstein до сих пор является наиболее распространённой техникой в лечении паховой грыжи, поскольку является технически простой и легко воспроизводимой для хирургов. Применение сетчатого эндопротеза для закрытия грыжевого дефекта позволяет избежать натяжения в области швов. При использовании метода Lichtenstein статистически значимо снижается болевой синдром в раннем послеоперационном периоде [11]. Это способствует сокращению длительности пребывания в стационаре и, как следствие, продолжительности восстановительного периода без увеличения частоты послеоперационных осложнений [11, 12, 13]. В отдалённом периоде отмечается уменьшение частоты рецидивов по сравнению с натяжными методами пластики [14, 15].
Несмотря на вышеуказанные преимущества, открытый доступ при протезирующей пластике связан с большей травматичностью оперативного вмешательства, возможным повреждением нервов паховой области и риском развития хронической боли. В то время как эндоскопическая протезирующая пластика отличается меньшей травматичностью, более низкой частотой послеоперационных осложнений [16]. В соответствии с международными клиническими рекомендациями по лечению паховых грыж эндоскопические способы пластики приводят к снижению частоты развития раневой инфекции, образования гематом и более раннему возвращению к повседневной деятельности или к труду, чем применение способа пластики по Lichtenstein [1].
В исследовании, проведённом Askerkhanov et al., на основании анализа результатов хирургического лечения 448 пациентов было выявлено, что при лапароскопической пластике в лечении паховых грыж показатели качества жизни достигают максимума уже к исходу 4 месяцев послеоперационного периода. Кроме того, в отличие от натяжной и ненатяжной пластики открытым способом, лапароскопическая пластика не ухудшает показатели сперматогенеза [17]. Лапароскопическая пластика при паховых грыжах позволяет значительно сократить сроки лечения и пребывания пациента в стационаре, а также длительность восстановительного периода [18, 19]. По сравнению с пластикой Lichtenstein статистически значимо уменьшается послеоперационный болевой синдром и частота рецидивов, которая при использовании открытой пластики всё еще остаётся на высоком уровне [15, 20, 21].
Выделяют два стандартизированных эндоскопических метода лечения паховой грыжи: трансабдоминальная предбрюшинная пластика (TAPP) и эндоскопическая тотальная внебрюшинная пластика (TEP). Не существует статистически значимых различий в отношении послеоперационных осложнений, хронического болевого синдрома, частоты рецидивов для этих методик [22, 23, 24].
TEP является более сложной методикой в плане обучения хирургов и технического исполнения [25, 26]. По данным некоторых исследований для TEP выявлено увеличение частоты перехода на другой способ хирургического вмешательства [27]. По этой причине TEP не может применяться при подозрении на ущемлённую грыжу.
В последнее время всё большую актуальность приобретает методика TAPP, которая применима как при односторонней, так и двусторонней паховой грыже, первичной или рецидивной [28]. Она обладает не только клинической, но и диагностической ценностью, позволяя обнаружить паховую грыжу с противоположной стороны и провести её лечение [29]. TAPP обеспечивает хорошую визуализацию анатомических структур, позволяет произвести пластику с минимальной травматичностью и максимальной надежностью [30, 31, 32]. В отличие от TEP может применяться при подозрении на ущемленную грыжу [33].
Ряд рандомизированных контролируемых испытаний и проспективных клинических исследований продемонстрировали высокий потенциал TAPP для достижения ориентированных на пациента положительных результатов [25]. При этом многочисленными работами доказывается статистически значимое снижение послеоперационного болевого синдрома, как в раннем, так и в позднем периоде, а также длительности восстановительного периода [34, 35, 36]. Многими авторами отмечается уменьшение количества осложнений и рецидивов [37, 38, 39]. Тем самым TAPP зарекомендовала себя как безопасная и эффективная процедура с высокой степенью удовлетворённости пациентов [40].
До сих пор остаётся актуальным вопрос о выборе методики TAPP. В ряде исследований не выявлено статистически значимых различий по интра- и послеоперационным критериям между фиксационным и безфиксационным методом установки сетчатого протеза [41].
В настоящее время описано множество способов фиксации сетчатого эндопротеза. Традиционная шовная фиксация, а также фиксация с использованием герниостеплера приводят к травмированию подлежащих тканей, служат причиной развития хронического болевого синдрома и геморрагических осложнений [42]. Эти недостатки, а также значительное увеличение стоимости операции говорят об отсутствии необходимости рутинного применения данной техники [43].
Пластика сетчатыми эндопротезами с клеевой фиксацией является перспективным направлением в хирургии паховых грыж [44]. Ряд авторов в своих работах демонстрируют преимущества клеевой фиксации сетчатого эндопротеза по сравнению с шовной и степлерной фиксацией. Так, анализ рандомизированных контролируемых исследований показал, что использование клеевой фиксации в операции Lichtenstein позволяет избежать послеоперационного болевого синдрома без риска развития рецидива [45, 46, 47]. Аналогичные результаты прослеживаются и при анализе исследований по применению данного метода при TEP. Выявленные преимущества включили уменьшение послеоперационного болевого синдрома, быстрое возвращение к повседневной активности и высокую степень удовлетворённости пациентов [48, 49, 50]. Наконец, TAPP в сочетании с применением клеевой фиксации сетчатого эндопротеза также способствует уменьшению послеоперационного болевого синдрома [51, 52, 53]. Отмечается снижение частоты осложнений и рецидивов [54, 55]. Это приводит к более быстрой выписке пациента из стационара и улучшению качества жизни [56].
Рядом авторов в качестве альтернативы фиксации сетчатого эндопротеза предлагается такая методика, как применение самофиксирующихся эндопротезов ProGrip [57, 58, 59]. Авторами делается акцент на положительные отдалённые результаты методики [60]. В позднем постоперационном периоде происходит резорбция фиксационных крючков, таким образом, предупреждается развитие геморрагических осложнений и хронического болевого синдрома [42]. Кроме этого, подчеркивается простота, эффективность выполнения, экономические преимущества и низкая частота рецидивов [61].
На ранних этапах применения методики TAPP использовался раскроенный сетчатый эндопротез для обхвата элементов семенного канатика. В настоящее время международным обществом эндогерниологов (IEHS) не рекомендуется использовать раскроенный сетчатый эндопротез в связи с повышенным риском возникновения рецидива паховой грыжи. В ряде исследований было доказано, что применение нераскроенного имплантата не приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений, а главное, увеличению частоты рецидивов [25, 38].
Дискуссионным среди хирургов остаётся и вопрос об эффективности безфиксационной методики TAPP с применением нераскроенного сетчатого эндопротеза. Считается, что имплантат внутрибрюшным давлением надежно фиксируется к анатомическим структурам брюшной стенки. Однако отсутствие фиксации эндопротеза диктует необходимость увеличения его размеров и на сегодняшний день, рекомендуемый минимальный размер имплантата должен составлять 10,0х15,0 см, а в некоторых случаях необходимо применение имплантата и большего размера. Это требует достаточной по объему мобилизации брюшины в зоне расположения эндопротеза, чтобы после ушивания брюшины эндопротез не смещался и адекватно перекрывал все «слабые точки» пахово-бедренной области.
Согласно данным литературы для методики TEP фиксация сетчатого эндопротеза не рекомендована, независимо от размера дефекта, а при использовании TAPP безфиксационная методика возможна лишь при размере дефекта до 3 см [62]. В работе Mayer F. et al., основанной на регистре 11230 случаев герниопластики, из которых 7422 пациента были оперированы методом TAPP с фиксацией эндопротеза и 3806 без фиксации, авторы подчеркивают отсутствие необходимости фиксации сетчатого эндопротеза при TAPP у большинства пациентов, исключая случаи медиальной и комбинированной грыжи, где риск рецидива остается высоким.
В исследовании, проведённом W. Li et al., на основании анализа результатов хирургического лечения 100 пациентов было доказано, что выполнение TAPP без фиксации сетчатого эндопротеза является методикой выбора при наличии у пациента односторонней косой паховой грыжи с диаметром грыжевых ворот менее 4 см [63].
В другом исследовании S. Kapiris et al., которое включает анализ 95 операций методом TAPP без фиксации сетчатого эндопротеза, было выявлено, что данная методика является эффективной и безопасной, с высокой степенью удовлетворенности пациентов, быстрым восстановительным периодом. Кроме того, подчеркивается значительное уменьшение стоимости операции [64]. Такое преимущество, как снижение стоимости оперативного вмешательства при применении TAPP без фиксации сетчатого эндопротеза демонстрируется и рядом других исследований [63, 65, 66].
Ряд авторов также отмечают, что методика TAPP без фиксации сетчатого эндопротеза является безопасной процедурой, может применяться у большинства пациентов с одно- и двусторонней паховой грыжей, не приводит к увеличению послеоперационных осложнений и частоты рецидивов [67, 68, 69].
Заключение
Таким образом, в настоящее время эндоскопические технологии в лечении паховых грыж прочно вошли в арсенал хирургов. Анализ литературы показал, что чаще применяется методика TAPP, причем авторы указывают на отсутствие необходимости фиксации сетчатого эндопротеза в большинстве случаев. Следует отметить, что процедура TAPP по сравнению с открытой протезирующей пластикой более дорогостоящая, требует более длительного обучения хирургов и хороших мануальных навыков в лапароскопии. Но с другой стороны быстрая реабилитация пациентов, особенно трудоспособного возраста, хорошие непосредственные и отдаленные результаты позволяют рекомендовать методику TAPP в качестве основной в лечении паховых грыж.

Об авторах

Вадим Александрович Трухалев

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского" (ННГУ), г. Нижний Новгород, Россия.

Email: chirurgg@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1655-932X
SPIN-код: 9915-8816

Кандидат медицинских наук, преподаватель

Россия, 603950, г. Нижний Новгород, пр. Гагарина, д. 23.

Александр Викторович Власов

ФГБОУ ВО "Приволжский исследовательский медицинский университет" Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: vlasovalexv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8830-5073
SPIN-код: 3685-7910
Scopus Author ID: 56036277200
ResearcherId: U-6871-2019

Кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской хирургии и трансплантологии

Россия, 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского. д.10/1

Александра Александровна Калинина

ФГБОУ ВО "Приволжский исследовательский медицинский университет" Минздрава России

Email: kalininasun@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2154-4085
SPIN-код: 4328-8900

Студентка 6 курса лечебного факультета

Россия, 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского. д.10/1

Елена Михайловна Кривенкова

ФГБОУ ВО "Приволжский исследовательский медицинский университет" Минздрава России

Email: krivenkovae@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5673-6306
SPIN-код: 2953-0158

Студентка 6 курса лечебного факультета

Россия, 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского. д.10/1

Список литературы

Дополнительные файлы