Endoscopic Techniques in the Treatment of Inguinal Hernias

Full Text

Операция по поводу паховой грыжи является одной из наиболее распространённых в мире и выполняется более чем 20 миллионам пациентов в год [1]. Заболеваемость составляет 5-10% [2]. В среднем 5% мужчин и 0,2% женщин являются грыженосителями [3].
Хирургическое лечение в большинстве случаев является успешным, однако рецидивы паховых грыж после различных видов оперативных вмешательств составляют от 10 до 15%. Рецидивы после традиционных натяжных способов пластики пахового канала возникают у 2 - 20%, а повторные — у 35 - 40% пациентов. Кроме этого, существует проблема хронической боли в паховой области, которая возникает у 10-12% оперированных пациентов [1].
Применение синтетических материалов в герниологии позволило существенно снизить частоту рецидивов грыж и улучшить результаты лечения. Частота рецидивов после протезирующих пластик по поводу паховой грыжи составляет в среднем 1-5% [4].
Первые попытки пластики грыжевых ворот известны еще с середины 19 века, когда Marcy (1871), Steele (1874) и Czerny (1877) не только удаляли грыжевой мешок, но и производили сужение наружного пахового кольца. Исторический прорыв в лечении паховых грыж связан с именем E. Bassini, который в 1887 году с патогенетической точки зрения обосновал и предложил укреплять заднюю стенку пахового канала. В последующем все виды пластик (и натяжные, и протезирующие), по сути, основывались на принципе, разработанном E. Bassini.
В настоящее время лечение паховых грыж не стандартизировано и вопрос выбора метода пластики до сих пор является актуальным среди хирургов [5]. Существует более 300 методов лечения паховой грыжи. Выделяют пластику местными тканями, или, так называемые натяжные методы (Bassini и модификации, Shouldice, Desarda), открытую пластику с использованием сетчатого протеза (Lichtenstein, TIPP, TREPP, plug and patch, PHS) и эндоскопическую протезирующую пластику (TEP, TAPP, SILS, robotic repair) [1].
Согласно данным литературы пластика по Shouldice является одним из лучших способов лечения паховой грыжи без использования синтетического протеза [6, 7]. Ряд авторов указывают, что результаты при использовании этой техники сопоставимы с таковыми при использовании протезирующих пластик - TAPP, TEP или пластики по Lichtenstein [8]. Однако методика Shouldice с технической точки зрения является сложно воспроизводимой, требующей безупречных знаний анатомии паховой области и тщательного выполнения каждого этапа вмешательства.
В исследовании Айтековой Ф.М. было показано, что натяжные мышечно-апоневротические способы чреваты большим количеством осложнений, рецидивов, снижением качества жизни, а также негативным влиянием на репродуктивную функцию [10]. Поэтому в настоящее время традиционные натяжные методы, приводящие к высокой частоте рецидивов, прежде всего за счёт чрезмерного натяжения линии шва, больше не рекомендуются в качестве рутинных [9].
Ведущая роль в лечении паховых грыж на сегодняшний день принадлежит ненатяжным методам пластики с применением синтетических протезов [2].
В исследовании Simons M.P. et al. открытая пластика по Lichtenstein и эндоскопический способ пластики паховой грыжи рекомендованы в качестве оптимальных вариантов хирургического лечения впервые возникшей односторонней паховой грыжи. Авторы отмечают, что с социально-экономической точки зрения, у активной трудоспособной части населения, особенно при двусторонних грыжах, предпочтительно применять эндоскопическую пластику. Но с финансовой точки зрения для лечебного учреждения менее затратной в лечении паховой грыжи является процедура отрытой пластики с применением сетчатого эндопротеза [6].
Операция Lichtenstein до сих пор является наиболее распространённой техникой в лечении паховой грыжи, поскольку является технически простой и легко воспроизводимой для хирургов. Применение сетчатого эндопротеза для закрытия грыжевого дефекта позволяет избежать натяжения в области швов. При использовании метода Lichtenstein статистически значимо снижается болевой синдром в раннем послеоперационном периоде [11]. Это способствует сокращению длительности пребывания в стационаре и, как следствие, продолжительности восстановительного периода без увеличения частоты послеоперационных осложнений [11, 12, 13]. В отдалённом периоде отмечается уменьшение частоты рецидивов по сравнению с натяжными методами пластики [14, 15].
Несмотря на вышеуказанные преимущества, открытый доступ при протезирующей пластике связан с большей травматичностью оперативного вмешательства, возможным повреждением нервов паховой области и риском развития хронической боли. В то время как эндоскопическая протезирующая пластика отличается меньшей травматичностью, более низкой частотой послеоперационных осложнений [16]. В соответствии с международными клиническими рекомендациями по лечению паховых грыж эндоскопические способы пластики приводят к снижению частоты развития раневой инфекции, образования гематом и более раннему возвращению к повседневной деятельности или к труду, чем применение способа пластики по Lichtenstein [1].
В исследовании, проведённом Askerkhanov et al., на основании анализа результатов хирургического лечения 448 пациентов было выявлено, что при лапароскопической пластике в лечении паховых грыж показатели качества жизни достигают максимума уже к исходу 4 месяцев послеоперационного периода. Кроме того, в отличие от натяжной и ненатяжной пластики открытым способом, лапароскопическая пластика не ухудшает показатели сперматогенеза [17]. Лапароскопическая пластика при паховых грыжах позволяет значительно сократить сроки лечения и пребывания пациента в стационаре, а также длительность восстановительного периода [18, 19]. По сравнению с пластикой Lichtenstein статистически значимо уменьшается послеоперационный болевой синдром и частота рецидивов, которая при использовании открытой пластики всё еще остаётся на высоком уровне [15, 20, 21].
Выделяют два стандартизированных эндоскопических метода лечения паховой грыжи: трансабдоминальная предбрюшинная пластика (TAPP) и эндоскопическая тотальная внебрюшинная пластика (TEP). Не существует статистически значимых различий в отношении послеоперационных осложнений, хронического болевого синдрома, частоты рецидивов для этих методик [22, 23, 24].
TEP является более сложной методикой в плане обучения хирургов и технического исполнения [25, 26]. По данным некоторых исследований для TEP выявлено увеличение частоты перехода на другой способ хирургического вмешательства [27]. По этой причине TEP не может применяться при подозрении на ущемлённую грыжу.
В последнее время всё большую актуальность приобретает методика TAPP, которая применима как при односторонней, так и двусторонней паховой грыже, первичной или рецидивной [28]. Она обладает не только клинической, но и диагностической ценностью, позволяя обнаружить паховую грыжу с противоположной стороны и провести её лечение [29]. TAPP обеспечивает хорошую визуализацию анатомических структур, позволяет произвести пластику с минимальной травматичностью и максимальной надежностью [30, 31, 32]. В отличие от TEP может применяться при подозрении на ущемленную грыжу [33].
Ряд рандомизированных контролируемых испытаний и проспективных клинических исследований продемонстрировали высокий потенциал TAPP для достижения ориентированных на пациента положительных результатов [25]. При этом многочисленными работами доказывается статистически значимое снижение послеоперационного болевого синдрома, как в раннем, так и в позднем периоде, а также длительности восстановительного периода [34, 35, 36]. Многими авторами отмечается уменьшение количества осложнений и рецидивов [37, 38, 39]. Тем самым TAPP зарекомендовала себя как безопасная и эффективная процедура с высокой степенью удовлетворённости пациентов [40].
До сих пор остаётся актуальным вопрос о выборе методики TAPP. В ряде исследований не выявлено статистически значимых различий по интра- и послеоперационным критериям между фиксационным и безфиксационным методом установки сетчатого протеза [41].
В настоящее время описано множество способов фиксации сетчатого эндопротеза. Традиционная шовная фиксация, а также фиксация с использованием герниостеплера приводят к травмированию подлежащих тканей, служат причиной развития хронического болевого синдрома и геморрагических осложнений [42]. Эти недостатки, а также значительное увеличение стоимости операции говорят об отсутствии необходимости рутинного применения данной техники [43].
Пластика сетчатыми эндопротезами с клеевой фиксацией является перспективным направлением в хирургии паховых грыж [44]. Ряд авторов в своих работах демонстрируют преимущества клеевой фиксации сетчатого эндопротеза по сравнению с шовной и степлерной фиксацией. Так, анализ рандомизированных контролируемых исследований показал, что использование клеевой фиксации в операции Lichtenstein позволяет избежать послеоперационного болевого синдрома без риска развития рецидива [45, 46, 47]. Аналогичные результаты прослеживаются и при анализе исследований по применению данного метода при TEP. Выявленные преимущества включили уменьшение послеоперационного болевого синдрома, быстрое возвращение к повседневной активности и высокую степень удовлетворённости пациентов [48, 49, 50]. Наконец, TAPP в сочетании с применением клеевой фиксации сетчатого эндопротеза также способствует уменьшению послеоперационного болевого синдрома [51, 52, 53]. Отмечается снижение частоты осложнений и рецидивов [54, 55]. Это приводит к более быстрой выписке пациента из стационара и улучшению качества жизни [56].
Рядом авторов в качестве альтернативы фиксации сетчатого эндопротеза предлагается такая методика, как применение самофиксирующихся эндопротезов ProGrip [57, 58, 59]. Авторами делается акцент на положительные отдалённые результаты методики [60]. В позднем постоперационном периоде происходит резорбция фиксационных крючков, таким образом, предупреждается развитие геморрагических осложнений и хронического болевого синдрома [42]. Кроме этого, подчеркивается простота, эффективность выполнения, экономические преимущества и низкая частота рецидивов [61].
На ранних этапах применения методики TAPP использовался раскроенный сетчатый эндопротез для обхвата элементов семенного канатика. В настоящее время международным обществом эндогерниологов (IEHS) не рекомендуется использовать раскроенный сетчатый эндопротез в связи с повышенным риском возникновения рецидива паховой грыжи. В ряде исследований было доказано, что применение нераскроенного имплантата не приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений, а главное, увеличению частоты рецидивов [25, 38].
Дискуссионным среди хирургов остаётся и вопрос об эффективности безфиксационной методики TAPP с применением нераскроенного сетчатого эндопротеза. Считается, что имплантат внутрибрюшным давлением надежно фиксируется к анатомическим структурам брюшной стенки. Однако отсутствие фиксации эндопротеза диктует необходимость увеличения его размеров и на сегодняшний день, рекомендуемый минимальный размер имплантата должен составлять 10,0х15,0 см, а в некоторых случаях необходимо применение имплантата и большего размера. Это требует достаточной по объему мобилизации брюшины в зоне расположения эндопротеза, чтобы после ушивания брюшины эндопротез не смещался и адекватно перекрывал все «слабые точки» пахово-бедренной области.
Согласно данным литературы для методики TEP фиксация сетчатого эндопротеза не рекомендована, независимо от размера дефекта, а при использовании TAPP безфиксационная методика возможна лишь при размере дефекта до 3 см [62]. В работе Mayer F. et al., основанной на регистре 11230 случаев герниопластики, из которых 7422 пациента были оперированы методом TAPP с фиксацией эндопротеза и 3806 без фиксации, авторы подчеркивают отсутствие необходимости фиксации сетчатого эндопротеза при TAPP у большинства пациентов, исключая случаи медиальной и комбинированной грыжи, где риск рецидива остается высоким.
В исследовании, проведённом W. Li et al., на основании анализа результатов хирургического лечения 100 пациентов было доказано, что выполнение TAPP без фиксации сетчатого эндопротеза является методикой выбора при наличии у пациента односторонней косой паховой грыжи с диаметром грыжевых ворот менее 4 см [63].
В другом исследовании S. Kapiris et al., которое включает анализ 95 операций методом TAPP без фиксации сетчатого эндопротеза, было выявлено, что данная методика является эффективной и безопасной, с высокой степенью удовлетворенности пациентов, быстрым восстановительным периодом. Кроме того, подчеркивается значительное уменьшение стоимости операции [64]. Такое преимущество, как снижение стоимости оперативного вмешательства при применении TAPP без фиксации сетчатого эндопротеза демонстрируется и рядом других исследований [63, 65, 66].
Ряд авторов также отмечают, что методика TAPP без фиксации сетчатого эндопротеза является безопасной процедурой, может применяться у большинства пациентов с одно- и двусторонней паховой грыжей, не приводит к увеличению послеоперационных осложнений и частоты рецидивов [67, 68, 69].
Заключение
Таким образом, в настоящее время эндоскопические технологии в лечении паховых грыж прочно вошли в арсенал хирургов. Анализ литературы показал, что чаще применяется методика TAPP, причем авторы указывают на отсутствие необходимости фиксации сетчатого эндопротеза в большинстве случаев. Следует отметить, что процедура TAPP по сравнению с открытой протезирующей пластикой более дорогостоящая, требует более длительного обучения хирургов и хороших мануальных навыков в лапароскопии. Но с другой стороны быстрая реабилитация пациентов, особенно трудоспособного возраста, хорошие непосредственные и отдаленные результаты позволяют рекомендовать методику TAPP в качестве основной в лечении паховых грыж.

About the authors

Wadim Trukhalev

Lobachevsky State University of Nizhny Novgorod, Nizhny Novgorod, Russian Federation.

Email: chirurgg@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1655-932X
SPIN-code: 9915-8816

MD, PhD, University Professor

Russian Federation, 603950 Nizhnij Novgorod, Russia 23 Prospekt Gagarina

Alexander Vlasov

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Nizhny Novgorod, Russian Federation.

Author for correspondence.
Email: vlasovalexv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8830-5073
SPIN-code: 3685-7910
Scopus Author ID: 56036277200
ResearcherId: U-6871-2019

Assistant Professor at the Department of Intermediate Course of Surgery and Transplantology

Russian Federation, 10/1, Minin and Pozharsky Sq., Nizhny Novgorod, Russia, 603950

Аleksandra Kalinina

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Nizhny Novgorod, Russian Federation.

Email: kalininasun@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2154-4085
SPIN-code: 4328-8900

6^th year student

Russian Federation, 10/1, Minin and Pozharsky Sq., Nizhny Novgorod, Russia, 603950

Elena Krivenkova

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Nizhny Novgorod, Russian Federation.

Email: krivenkovae@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5673-6306
SPIN-code: 2953-0158

6^th year student

Russian Federation, 10/1, Minin and Pozharsky Sq., Nizhny Novgorod, Russia, 603950

References

Supplementary files