Выбор хирургического метода лечения паховой грыжи

Полный текст

Актуальность проблемы хирургического лечения паховых грыж определяется большой распространенностью заболевания – ежегодно, хирургическое лечение получают более 20 миллионов пациентов [1, 2]. Риск развития паховой грыжи в течение жизни составляет у мужчин 27-43%, а у женщин 3-6%. Общепринятого стандарта герниопластики пока не существует, предложено свыше 100 различных вариантов оперативных вмешательств, однако поиск идеальной методики продолжается и по сей день. Основной проблемой хирургии паховых грыж остаются рецидивы. Несмотря на то, что в отдельных исследованиях наблюдается их полное отсутствие, что само по себе вызывает сомнения, тенденции к снижению числа рецидивов паховых грыж в национальных масштабах нет. Так в США с 2010 по 2015 годы число рецидивов паховых грыж находилось на одном уровне (10,5-11.4% у мужчин и 6,5-6,7% у женщин). Стремление улучшить результаты лечения путем стандартизации привело к появлению международных и национальных клинических рекомендаций.
Европейское герниологическое общество (EHS), Международное общество эндоскопической хирургии грыж (IEHS) и Европейская ассоциация по эндоскопической хирургии (EAES) начали сотрудничество в 2014 году и при участии всех континентальных герниологических обществ (Общества Северной и Южной Америки (AHS), Азиатско-тихоокеанского общества (APHS), Африканско-ближневосточного общества (AMEHS) и Австралийского общества) разработали универсальный набор рекомендаций по лечению паховой грыжи, под названием «Международные руководящие принципы по лечению паховой грыжи». В соответствии с данными принципами основными видами паховой герниопластики являются: тотальная экстраперитонеальная (TEP), трансабдоминальная преперитонеальная (TAPP) и пластика по Лихтенштейну. Однако хирург вместе с пациентом может выбрать вариант пластики на основе собственного опыта и технических возможностей.
В настоящее время выделяют две группы паховой герниопластики:
Аутогерниопластика (местными тканями).
Аллогерниопластика открытым или эндоскопическим доступом.
Аутогерниопластика. Одним из основных и наиболее значимым недостатком традиционного способа пластики задней стенки пахового канала местными тканями является необходимость сближения краев тканей, образуя тем самым их натяжение, что противоречит основным принципам пластической хирургии [3]. Классические варианты, выполняемые с использованием собственных тканей пациента, не приводят к достаточной прочности восстанавливаемых структур паховой области. Однако отсутствие инородного материала, контактирующего с семенным канатиком, позволяет избежать осложнений в отдаленном периоде, таких как хронический болевой синдром и ишемический орхит.
Основополагающей методикой долгое время являлась пластика по Бассини, которая является патогенетически обоснованным способом укреплении задней стенки пахового канала. Однако при сложных формах грыж даже в специализированных центрах рецидив заболевания наблюдается в 14,6% наблюдений [4]. Аутогерниопластика по Shouldies получила положительную характеристику от многих хирургов – при ее выполнении в условиях специализированных центров количество рецидивов составляет около 1% [5]. Минусом данной методики является то, что при наличии разрушенных или атрофированных тканей пахового канала возрастает риск рецидива до 14,5% [6].
Метод аутопластики, который к настоящему времени получает все большее распространение, является операция Desarda. Суть методики заключается в укреплении задней стенки пахового канала расщепленным листком апоневроза наружной косой мышцы живота. При проведении 8 рандомизированных исследований, участие в которых приняли 1014 пациентов (операция Desarda выполнена 500, герниопластика по Лихтенштейну - 514 больным), не было значительных различий относительно продолжительности операции, ранней послеоперационной активизации, выраженности болевого синдрома, раневой инфекции, гематомы, серомы и риска рецидива [7].
В мета-анализе Bracale с соавт. (2019), включившем 2791 пациентов из 14 рандомизированных исследований, сравнивались результаты пластик по Desarda и по Shouldies. Метод Desarda потребовал более короткого операционного времени (медиана различий -12,9 мин) и показал более быстрое возвращение к привычному образу жизни (медиана различий - 6,6 дней). Количество интраоперационных осложнений и отдаленные результаты не отличались между группами больных [8].
Таким образом, по мнению зарубежных хирургов [7, 8], метод Desarda на сегодняшний день является лучшим вариантом паховой аутогерниоплатики и может применяться при небольших впервые возникших паховых грыжах у мужчин репродуктивного возраста.
Аллогерниопластика. В тех случаях, когда пластика местными тканями с высокой степенью вероятности может привести к рецидиву грыжи, целесообразно применять материал, который заместит имеющиеся неполноценные, разрушенные ткани пахового канала. Рациональный подход к выбору биоматериала должен быть основан на знании и достоинстве каждого из них. В 1950 году Кумберлад и Скалес [9] сформулировали 8 критериев правильно подобранного материала:
1. Не должен физически размягчаться тканевыми соками.
2. Должен быть химически инертным.
3. Не должен вызывать воспаления или отторжения.
4. Не должен обладать канцерогенными свойствами.
5. Не должен вызывать аллергию или сенсибилизацию.
6. Должен обладать механической прочностью.
7. Должен быть пригоден для фабричного изготовления.
8. Должен быть пригоден для стерилизации.
Исходя из этих критериев, на сегодняшний день во всем мире используются в основном три материала для пластики грыж: полиэстеровый сетчатый имплант, полипропиленовый сетчатый имплант и растяжимый политетрафторэтиленовый сетчатый имплант, которые отличаются по способу производства, структуре нити, виду полимера, способности к биодеструкции и конструкции.
Классическим примером операции, которая проводится с использованием сетчатого импланта, является пластика пахового канала по Лихтенштейну. На сегодняшний день это самый распространенный вариант герниопластики в мире [10-14]. Helbling написал в 2003 году, что пластика по Лихтенштейну является популярной ввиду ее минимальной инвазивности, легкой и удобной техники исполнения, низкого количества рецидива, ранней активизации пациентов и быстрой реабилитации больных. Пластика по Лихтенштейну относительно проста, ее может выполнять начинающий хирург в общехирургических отделениях. В большинстве случаев операция проводится под местной анестезией, занимает меньше времени. Тем самым снижается травматичность операции, отсутствует натяжение тканей, что ведет к уменьшению выраженности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, сокращению сроков госпитализации. Так же уменьшается и период реабилитации, больные быстрее возвращаются к работе и привычному образу жизни [15-16]. Указанные факты позволяют проводить хирургическое лечение паховых грыж по данной методике даже в стационарах одного дня. Небольшая травматичность методики даёт возможность выполнения одномоментных операций по поводу двусторонних паховых грыж. Метод Лихтенштейна можно применять и при ущемленных грыжах. Это подтверждено работами Bessa, Wysocki, Eleseae c соавт., где отмечается низкая частота инфекционных осложнений со стороны послеоперационной раны при адекватной антибактериальной терапии, возможность купирования последних без удаления импланта и отсутствие рецидивов в отличии от натяжных методов при сроках наблюдения до 20 мес. и более. [17-20]. Однако, кроме преимуществ, применение полимерного материала имеет и свои недостатки.
Одним из них является изменение формы импланта – сморщивание сетчатого материала на 30-50% от первичной площади, а также выраженный воспалительный процесс по всей площади, контактирующей с поверхностью сетки. В некоторых случаях отмечена хроническая иммунная реакция на инородный сетчатый материал, при этом могут возникать рецидивы, вследствие рубцовой трансформации тканей и усадки сетчатого импланта [21]. Хирург, осуществляющий эксплантацию полипропиленовой сетки, должен учитывать эти факторы и, следуя методике, перекрывать зоны возможного образования рецидивной паховой грыжи на 1,5-2 см (лобковый бугорок, латеральный край внутреннего пахового кольца, а также нижний край внутренней косой и поперечной мышц) [22]. Также, иногда наблюдаются инфекционные осложнения со стороны раны, инфильтраты, нагноения, в литературе описаны случаи образования кишечных свищей. В связи с тесным контактом сетчатого импланта с семенным канатиком, возможны фиброзные изменения в последнем, с развитием различных осложнений вплоть до атрофии яичка и инфертильности. Ряд клинических и экспириментальных исследований продемонстрировали возникновение фиброцитарной реакции на сетчатый имплант с вовлечением и возможной облитерацией тестикулярных сосудов и семявыносящего протока [23-24].
Peiper, Shin с соавт. (2005) сообщают, что имплантация полипропиленовой сетки в паховую область вызывает хроническую реакцию инородного тела с участием окружающих тканей и структур семянного канатика у свиней [25]. Авторы отметили, что венозный тромбоз тестикулярных вен произошел в 5 из 15 случаев. Репарация сетки может также привести к снижению артериальной перфузии, температуры яичек и ухудшить сперматогенез. Тем не менее, в большинстве клинических исследований не продемонстрировано ухудшения тестикулярной функции при имплантации сетчатого импланта в сравнении с пластикой пахового канала местными тканями. По всей вероятности, случаи нарушения тестикулярной перфузии более связаны с неаккуратным обращением с семенным канатиком в ходе операции, излишней его диссекцией.
Другим, не менее важным вопросом в современной герниологии является выбор методики фиксации сетчатого материала, так как от его адекватности нередко зависит и результат проводимого лечения [26]. Причины, которые могут привести к миграции импланта, можно разделить на две группы:
- Механические (недостаточность фиксации импланта).
- Органические (эрозия тканей, окружающих сетчатый протез) [27].
Необходимо учитывать и правильно выбирать не только материал импланта, но и метод его фиксации, учитывая анатомические и технические предпосылки возникновения осложнений. В настоящий момент, существует достаточное количество методов фиксации сетчатого импланта в герниологии:
- Шовная методика (подшивание отдельными узловыми швами, непрерывный обвивной шов).
- Аппаратная методика (использование скрепок, спиралевидных фиксаторов).
- Клеевая методика.
- Бесфиксационная методика (жесткие, самоклеящиеся и большие трехмерные сетки).
Применение шовной методики фиксации наиболее распространено при выполнении аллогерниопластики открытым доступом. В результате сравнения фиксации отельными узловыми швами и непрерывным обвивным швом к одним и тем же анатомическим структурам, С.Н. Шурыгин и соавт., пришли к выводу о том, что прочность фиксации протеза значительно увеличивается при непрерывном шве [28]. Однако при фиксации сетчатого импланта к окружающим тканям могут встречаться такие осложнения, как ранение мочевого пузыря или стенки кишки при скользящих грыжах, повреждение элементов семенного канатика, подвздошно- пахового нерва или кровеносных сосудов [29].
Клеевая методика основана на использовании фибринового клея, который при контакте с биологическими тканями приводит к активизации плазменных белков, фибринолизу и замещению клея фиброзной тканью. При применении данного метода отмечается хорошая биосовместимость с окружающими тканями, меньшая интенсивность и распространенность острой и хронической послеоперационной боли в раннем и позднем послеоперационных периодах, уменьшение геморрагических осложнений, сокращение сроков восстановления физической активности пациентов, по сравнению с шовной фиксацией импланта [30-34].
Аппаратная методика фиксации сетчатого импланта предполагается использование герниостеплеров со скобочными фиксаторами или герниотакерами со спиралевидными фиксаторами. Проводя анализ характеристик, касающихся прочности фиксации были выявлены преимущества шовной фиксации (Prolen 2/0) над спиралевидными фиксаторами: меньшая прочность фиксации выявлена у П - образных скоб и наименьшая - у В - образных скоб [35].
Бесшовный способ фиксации реализован в сетчатом импланте «Parietene ProGrip» (Sofradim, Франция), представляющим собой фигурную композиционную полурассасывающуюся сетку эллиптической формы с разделяемым самофиксирующимся клапаном. Клапан накладывается поверх сетчатого материала, состоящей на 50% из полипропилена и 50% из рассасывающейся полимолочной кислоты (PLA), нити которой образуют на нижней поверхности импланта микрокрючки, обеспечивающие прочную фиксацию сетки к грыжевому дефекту по принципу «липучки». Отсутствие швов исключает травму нервов и сосудов, а прочность фиксации позволяет хирургу отказаться от дополнительного подшивания или аппаратной фиксации сетчатого импланта.
В настоящее время зарубежом разработаны жесткие сетчатые материалы с памятью формы, позволяющие при имплантации отказаться от фиксации сетки к тканям при помощи лигатур или аппаратных фиксаторов [36-40]. Сетчатый материал «Hertra» (Herniamesh, Италия) представляет собой монофиламентный полипропиленовый имплант с повышенной адгезией к тканям за счет своей структуры плетения. Данные импланты выпускаются в виде универсальных анатомических заготовок с отверстием для проведения семенного канатика. Во время оперативного вмешательства, после удаления или вправления в брюшную полость грыжевого мешка (прямая паховая грыжа), формируют пространство между задней стенкой пахового канала и апоневрозом наружной косой мышцы живота, куда устанавливают сетчатый имплант. При этом, как правило, не требуется дополнительной фиксации. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушивается под семенным канатиком. По мнению авторов, таким образом минимизируется контакт импланта с семявыносящим протоком, что предотвращает его участие в рубцово-спаечном процессе [41].
В мета-анализе Lin с соавт., включившем 2375 пациентов из 8 рандомизированных исследований, частота ранней хронической боли была достоверно ниже в случаях использования биологического и синтетического клея, чем при использовании шовной фиксации (отношения шансов – 0,41-0,56, р = 0,03). Кроме того, при шовной фиксации увеличивается продолжительность оперативного вмешательства (медианная разница - 4,60 минут, р = 0,003) [42].
С развитием малоинвазивной хирургии наиболее популярные традиционные методики герниопластики (Лихтенштейн, Стопп и др. авторы) легли в основу способов, выполняемых при помощи современной эндоскопической техники.
Arregui c соавт. предложили лапароскопическим доступом фиксировать сетчатый иплант к верхней лобковой связке и передней брюшной стенке, располагая его предбрюшинно. После фиксации сетки, брюшина над ней ушивается, что предупреждает развитие спаечного процесса в брюшной полости. Данная методика получила название лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика (ТАРР). На сегодняшний ТАРР является эффективным хирургическим способом лечения неосложненных паховых грыж и широко применяется в США и Западной Европе [43-53], однако ее использование при осложненных формах паховых грыж (рецидивирующих, ущемленных, пахово-мошоночных грыжах) остается спорным вопросом.
В систематическом обзоре и мета-анализе Scheuermann с соавт., на основе 8 отобранных рандомизированных контролированных исследований, сравнивающих ТАРР и герниопластику по Лихтенштейну, показана сопоставимая продолжительность операции (медианная разница - 6,79 мин.), и значительно меньшая частота возникновения хронического болевого синдрома при TAPP (отношение шансов - 0,42). Частота осложнений и уровень рецидивов были сопоставимы. Таким образом, методика TAPP продемонстрировала только одно преимущество по сравнению с операцией Лихтенштейна, это уменьшение хронической паховой боли в послеоперационном периоде [54].
В 1993 году американским хирургом McKernan был разработан лапароскопический способ экстраперитонеальной герниопластики (ТЕР - totally extraperitoneal hernia repaiar). Принцип данной операции заключается в лапароскопическом отслоении прямых и косых мышц живота от предбрюшинной и жировой клетчатки и расположении сетчатого импланта преперитонеально, между мышцами и брюшиной. В мета-анализе, включившем 3279 пациентов из 13 контролируемых рандомизированных исследований, продемонстрировано, что после ТЕР пластики пациенты быстрее возвращаются к работе, значительно реже развивается синдром хронической боли. Существенной разницы в раневых послеоперационных осложнениях не установлено. При сроке наблюдения менее 3 лет число рецидивов после ТЕР и герниопластики по Лихтенштейну не отличалось, в то время как при наблюдении свыше 3 лет после ТЕP рецидивов паховых грыж было больше [55].
Методы ТАРР и ТЕР имеют определенные преимущества перед открытыми способами пластики пахового канала. К ним относятся: уменьшение интенсивности послеоперационной острой боли в зоне операции, частоты развития хронического болевого синдрома, быстрое восстановление функции желудочно-кишечного тракта, физической и психологической деятельности, короткие сроки пребывания в стационаре и реконвалесценции, быстрое возвращение к труду, хороший эстетический эффект. Однако, недооценка технической сложности лапароскопических методов герниопластики, а также недостаточное знаний хирургом анатомии паховой области может повлечь возникновение ряда специфических осложнений, приводящих к тяжелым и труднопреодолимым последствиям.
На основе анализа результатов 16 240 лапароэндоскопических (TEP, TAPP) первичных операций по поводу паховой грыжи показано, что у пациентов, оперированных хирургами с небольшой практикой (<25 операций в год), значимо чаще развиваются рецидивы и боль при нагрузке, чем у оперированных больных хирургами с большей практикой (≥25 операций в год) [56]. Другое исследование также подтвердило связь между большей практикой и лучшими результатами [57]. В исследовании, сравнивающем результаты хирургов с ежегодной практикой более 30 операций, 15–30 операций и менее 15 операций в объеме TEP, периоперационные осложнения и частота рецидивов паховых грыж были самыми низкими в группе пациентов, оперированных хирургами с самой большей практикой [58].
В отношении вопроса о более быстрой реабилитации больных сохраняется значимое преимущество лапароскопического доступа перед традиционным. Вместе с тем, лапароскопические методики не всегда могут быть применены при тяжелых сопутствующих заболеваниях, когда имеется высокий риск проведения общего обезболивания. Относительными противопоказаниями к лапароскопической герниопластики являются перенесенные ранее операции в нижней части брюшной полости, а также большие невправимые пахово-мошоночные и ущемленные грыжи. Частота рецидивов является главным, хотя и не единственным критерием определения, насколько удачным или неудачным является тот или иной способ герниопластики. Основными причинами рецидива паховой грыжи после лапароскопической герниопластики являются: неопытность хирурга, неполная диссекция связочных элементов предбрюшинного пространства, малые размеры сетчатого импланта, неадекватность его фиксации.
Заключение
В настоящее время, пока не существует единого стандарта паховой герниопластики. Выбор метода зачастую осуществляется на основе опыта хирурга, технической возможности и желания самого больного. У мужчин молодого возраста с небольшими паховыми грыжами оправданы аутопластики по Desarda и Shouldies, поскольку при достаточном опыте хирурга позволяют добиться крайне низкого уровня рецидивов и избежать осложнений, связанных с сетчатым имплантом (фиброз семенного канатика и снижение тестикулярной функции, хронический болевой синдром). У остальных пациентов не вызывает сомнения необходимость применения сетчатых имплантов. Самым распространенным традиционным методом паховой аллогерниопластики считается операция Лихтенштейна. Применение лапароскопических методик (ТАРР и ТЕР) позволяет добиться несколько лучших результатов, однако требует от хирурга отличных знаний анатомии, хорошей мануальной техники и большой практики.

Об авторах

Юрий Викторович Иванов

Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России;Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза" Министерства науки и высшего образования Российской федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: ivanovkb83@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6209-4194
SPIN-код: 3240-4335
Scopus Author ID: 36152653200

д.м.н., профессор, зав. отделением хирургии; ведущий научный сотрудник, Заслуженный врач РФ

Россия, 115682 Россия, Москва, Ореховый бульвар, д.28;107564 Россия, Москва, ул. Яузская аллея, д.2

Александр Сергеевич Авдеев

ГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Минздрава России

Email: ac_avdeev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2707-008X
SPIN-код: 6763-6222

врач хирург, соискатель лаборатории минимально инвазивной хирургии

Россия, 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр.1.

Дмитрий Николаевич Панченков

ГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Минздрава России

Email: dnpanchenkov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8539-4392
SPIN-код: 4316-4651
Scopus Author ID: 41262312000
ResearcherId: V-7148-2017

д.м.н., профессор, заведующий лабораторией минимально инвазивной хирургии, профессор кафедры эндоскопической хирургии

Россия, 127473, Россия, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр.1.

Александр Вячеславович Смирнов

Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России

Email: alvsmirnov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3897-8306
SPIN-код: 5619-1151

к.м.н., врач хирург отделения хирургии

Россия, 115682 Россия, Москва, Ореховый бульвар, д.28.

Дмитрий Васильевич Порхунов

Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России

Email: porxunov1994@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1281-3220
SPIN-код: 6956-8570

клинический ординатор отделения хирургии

Россия, 115682 Россия, Москва, Ореховый бульвар, д.28.

Андриан Валерьевич Мамошин

ФГБОУ ВО «Орловский государственный университет им. И.С.Тургенева»

Email: dr.mamoshin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1799-6778
SPIN-код: 2553-1200

к.м.н., доцент кафедры общей хирургии и анестезиологии

Россия, 302026, Россия, Орел, ул. Комсомольская, д.95.

Михаил Вячеславович Зиновский

ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий»

Email: mishandrix@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0730-5993
SPIN-код: 7517-5590

врач хирург отделения хирургии

Россия, 115682 Россия, Москва, Ореховый бульвар, д.28.

Список литературы

Дополнительные файлы