Превентивные кишечные стомы в хирургии рака прямой кишки

Полный текст

В последние два десятилетия в хирургическом лечении опухолевого поражения прямой кишки отмечается тенденция к выполнению сфинктеросохраняющих операций, доля таких вмешательств увеличилась с 68,5% до 87,9% [9].
При этом, наиболее часто встречаемым осложнением является несостоятельность сформированного анастомоза [1, 2]. Развитие несостоятельности колоректального анастомоза (НКРА) остается не только грозным послеоперационным осложнением, требующим проведение повторных оперативных вмешательств с высоким риском летальности, но и является фактором, увеличивающим вероятность развития местного рецидива и ухудшающим показатели пятилетней выживаемости в онкологии [10, 11].
Для профилактики осложнений НКРА широкое распространение получили превентивные коло- и илеостомы, позволяющие временно отключить или осуществить декомпрессию толстой кишки несущий анастомоз в зависимости от способа формирования [3-4]. Частота наложения разгрузочных стом в последние годы достигает 84% [5]. В то же время, необходимо учитывать, что до 20 % пациентов со сформированными превентивными кишечными стомами впоследствии не подвергаются оперативным вмешательствам по их устранению [4, 5, 12].
Поэтому необходимым является планирование реконструктивного вмешательства при первичном обращении пациента с учетом сопутствующей патологии, возраста, всесторонней оценки факторов риска развития несостоятельности, а так же отношения пациента к возможной реконструкции.
Проведенный анализ последних исследований показывает, что разгрузочная колостома позволяет избежать повторных операций при развитии несостоятельности колоректального анастомоза (НКРА), а так же уменьшить тяжесть клинических проявлений при ее развитии [6, 7, 8]. Однако, до сих пор остаются противоречивыми результаты исследований влияния разгрузочной стомы на развитие несостоятельности анастомоза.
Цель
Оценить эффективность применения превентивных кишечных стом для профилактики несостоятельности колоректального анастомоза при резекции прямой кишки.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ влияния превентивной стомы на развитие несостоятельности анастомоза после хирургического лечения больных раком прямой кишки в отделении абдоминальной онкологии ГБУЗ ООД г. Пензы за период с 2014 по 2016 гг.
В процессе исследования пациенты разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия разгрузочной кишечной стомы.
Критериями включения больных в исследование считали: рак прямой кишки (С20), в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10); возраст больных 26 лет и старше; резекция прямой кишки с первичным восстановлением кишечной непрерывности.
Критериями исключения были: обструктивные резекции прямой кишки и резекция других отделов толстой кишки.
У 85 больных 1-ой группы после резекции прямой кишки и восстановления кишечной непрерывности в левом мезогастрии была сформирована превентивная колостома на поперечной ободочной кишке без пересечения задней стенки.
Во 2-ю группу включены 163 пациента, которым выполнено восстановление кишечного пассажа без проведения разгрузочных мероприятий по защите анастомоза толстой кишки во время операции по поводу основного заболевания.
В работе оценивали следующие параметры: пол, возраст больных, расположение опухоли (расстояние от зубчатой линии до нижнего полюса опухоли), наличие или отсутствие превентивной кишечной стомы, развитие несостоятельности анастомоза, длительность пребывания пациентов в отделении.
Таким образом, в анализ исследования легли результаты лечения рака прямой кишки у 248 больных в возрасте от 26 до 85 лет, из них мужчин 128 (51,6%) и 120 (48.4%) женщин. Средний возраст пациентов составил 63,6±10,4 лет (min = 26; max = 85). Описательная оценка основных параметров пола и возраста в сравниваемых группах представлена в таблице 1.
Из представленных данных таблицы 1 видно, что выборочные доли в основной группе и группе сравнения близки по значениям.
Частота проведения комбинированных вмешательств в 1 группе составила 34, из них у 31 больного отмечался местно-распространенный рак, 3 больным проведены радиочастотная абляция печени по поводу синхронных метастазов в печень.
Во 2-ой группе проведено 38 комбинированных вмешательств, из них 4 больным - радиочастотная абляция печени, атипичная резекция печени - у 4, расширенные операции по поводу мультицентрического синхронного рака ободочной и прямой кишки – у 3, прямой кишки и предстательной железы – у 1 пациента. Локализованное опухолевое поражение прямой кишки отмечалось в 1-ой группе у 50 (60%) больных, во второй группе - у 122 (74%).
Частота встречаемости опухоли в зависимости от уровня расположения от зубчатой линии представлены в таблице 2.
Из приведенных данных следует, что чаще встречалась среднеампулярная локализация опухоли – 34,3%; по четверти больных (26,6% и 25%) - верхнеампулярный и ректосигмоидный отделы, реже - в нижнеампулярном – 14,1%.
Всем больным проводилась стандартная предоперационная подготовка, включающая профилактику и коррекцию нарушений со стороны органов и систем, профилактику тромбоэмболических осложнений с применением низкомолекулярных гепаринов с учетом показателей гемостаза. За день до операции проводилась ортоградная очистка толстой кишки путем приема внутрь "Фортранс". Всем пациентам оперативное вмешательство выполнялось открытым доступом.
У 42 больных 1-ой группы толстокишечный анастомоз формиро­вали с применением циркулярного сшивающе­го аппарата по типу «конец-в-конец», ручной двухрядный кишечный анастомоз применен у 43.
Во второй группе аппаратный анастомоз аналогичным образом наложен 87 больным, ручной применен у 76. По технике и способу наложения ана­стомоза различий в группах не отмечено.
Таким образом, группы были сопоставимы по полу, возрасту, уровню расположения опухоли, виду проводимых оперативных вмешательств, способу формирования анастомоза.
Основными показаниями к наложению превентивной кишечной колостомы считали:
положительную гидропневманическую пробу на герметичность толстокишечного анастомоза;
технические трудности сепарирования тканей при местно-распространенном процессе;
неуверенность в надежности формированного анастомоза.
Стоить отметить, что для возможности проведения консервативной терапии при развитии несостоятельности всем больным восстанавливали дефект тазовой брюшины отдельными узловыми швами; при выраженном диастазе последней к краям тазовой брюшины подшивали свободную брыжейку тонкой кишки.
При развитии несостоятельности тактический подход обуславливался степенью тяжести пациента, функционированием дренажей в малом тазу, ответной реакцией организма на проводимую консервативную терапию.
При установлении несостоятельности всем больным проводили активную консервативную терапию: промывание дренажных трубок, активное вакуумирование, посев отделяемого из дренажных трубок с последующей коррекцией антибактериальной терапии, строгий постельный режим и соблюдение диеты.
Статистическая обработка клинических данных проведена с применением программного пакета SPSS. Количественные данные обрабатывали с использованием параметрического критерия достоверности Стьюдента, качественные данные с применением непараметрического критерия достоверности "хи-квадрат". Результаты считали значимыми при р< 0,05.
Результаты и их обсуждение
При анализе течения послеоперационного периода у 85 пациентов 1-ой группы, которым для защиты анастомоза сформирована превентивная колостома, НКРА выявлена у 1 (1,2%). На фоне проводимой консервативной терапии отмечалось нарастание полиорганной недостаточности, что потребовало выполнения вынужденной повторной операции. В связи с выраженным диастазом культей толстокишечных соустий и наличием фибринозного перитонита проведена левосторонняя гемиколонэктомия с реконструкцией ранее наложенной колостомы. У данного пациента несостоятельность развилась в 1 сутки после проведенного оперативного вмешательства, что обусловлено техническими погрешностями – недостаточной мобилизацией левых отделов толстой кишки для устранения натяжения сформированного анастомоза.
Во 2-й группе, среди 163 оперированных больных с первичным восстановлением кишечной непрерывности без формирования превентивной кишечной стомы НКРА развилась у 14 больных (6 мужчин и 8 женщин), что составило 8,6%.
У 3 (21,4%) больных нижний полюс опухоли располагался в верхнеампулярном отделе прямой кишки, у 8 (57,2%) – в среднеампулярном, у 3 (21,4 %) – в нижнеампулярном отделе. Всем больным проводилась активная консервативная терапия. У 3 больных, на фоне проводимого лечения, наблюдалась регрессия клинических признаков с последующим закрытием свища.
При нарастании клинических и лабораторных признаков развившегося осложнения решался вопрос о повторном оперативном лечении. У 6 больных с ограниченным воспалительным процессом брюшины произведено ушивание зоны несостоятельности, санация брюшной полости. Все пациенты выздоровели.
Разобщение толстокишечного соустья с ушиванием дистального отдела и выведением проксимальной петлевой колостомы выполнено 4 (28,6%) больным, умер 1 пациент.
Таким образом, частота повторных оперативных вмешательств при развитии НКРА без ранее сформированной разгрузочной стомы составила 78,6% (11из14).
Среднее количество койко-дней в 1 группе, где после формирования анастомоза наложена превентивная колостома составила 18, во второй группе — 21.
Получены статистически достоверные данные влияния превентивной кишечной стомы на развитие несостоятельности колоректального анастомоза p< 0,05.
Заключение
Применение превентивной кишечной стомы следует считать эффективным способом профилактики несостоятельности колоректального анастомоза, позволяющим снизить процент несостоятельности с 8,6 до 1,2%.
Для профилактики натяжения анастомозируемых культей толстой кишки необходима адекватная мобилизация левых отделов толстой кишки.
Учитывая, что 2/3 больных раком прямой кишки выписываются из стационара с превентивной кишечной стомой, а повторные реконструктивные операции относятся к разряду сложных в хирургии, необходимо разработать четкие показания к их формированию.

Об авторах

Шарип Омарасхабович Дарбишгаджиев

ПИУВ – филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: Sharip.x@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7355-2469
SPIN-код: 5131-9917

аспирант кафедры хирургии и эндоскопии имени профессора Н.А. Баулина ПИУВ - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России

Россия, ул. Стасова,8А, г. Пенза, 440060, Россия

Анатолий Афанасьевич Баулин

ПИУВ – филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: giuv@sura.ru

доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии и эндоскопии имени профессора Н.А. Баулина, Пензенский институт усовершенствования врачей – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России

Россия, ул. Стасова,8А, г. Пенза, 440060, Россия

Вячеслав Юрьевич Гудошников

Областной онкологический диспансер Министерства здравоохранения Пензенской области

Email: oncology@sura.ru

кандидат медицинских наук, заведующий отделением №2 Пензенского областного онкологического диспансера

Россия, проспект Строителей, 37А, г. Пенза, 440071, Россия

Юрий Иванович Зимин

ПИУВ – филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: giuv@sura.ru

доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии и эндоскопии имени профессора Н.А. Баулина, Пензенский институт усовершенствования врачей – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России

Россия, ул. Стасова,8А, г. Пенза, 440060, Россия

Владимир Анатольевич Баулин

ПИУВ – филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: info@piuv.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии и эндоскопии имени профессора Н.А. Баулина, Пензенский институт усовершенствования врачей – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России

ул. Стасова,8А, г. Пенза, 440060, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы