Preventive Loop Colostomy in Colorectal Cancer Surgery

Full Text

В последние два десятилетия в хирургическом лечении опухолевого поражения прямой кишки отмечается тенденция к выполнению сфинктеросохраняющих операций, доля таких вмешательств увеличилась с 68,5% до 87,9% [9].
При этом, наиболее часто встречаемым осложнением является несостоятельность сформированного анастомоза [1, 2]. Развитие несостоятельности колоректального анастомоза (НКРА) остается не только грозным послеоперационным осложнением, требующим проведение повторных оперативных вмешательств с высоким риском летальности, но и является фактором, увеличивающим вероятность развития местного рецидива и ухудшающим показатели пятилетней выживаемости в онкологии [10, 11].
Для профилактики осложнений НКРА широкое распространение получили превентивные коло- и илеостомы, позволяющие временно отключить или осуществить декомпрессию толстой кишки несущий анастомоз в зависимости от способа формирования [3-4]. Частота наложения разгрузочных стом в последние годы достигает 84% [5]. В то же время, необходимо учитывать, что до 20 % пациентов со сформированными превентивными кишечными стомами впоследствии не подвергаются оперативным вмешательствам по их устранению [4, 5, 12].
Поэтому необходимым является планирование реконструктивного вмешательства при первичном обращении пациента с учетом сопутствующей патологии, возраста, всесторонней оценки факторов риска развития несостоятельности, а так же отношения пациента к возможной реконструкции.
Проведенный анализ последних исследований показывает, что разгрузочная колостома позволяет избежать повторных операций при развитии несостоятельности колоректального анастомоза (НКРА), а так же уменьшить тяжесть клинических проявлений при ее развитии [6, 7, 8]. Однако, до сих пор остаются противоречивыми результаты исследований влияния разгрузочной стомы на развитие несостоятельности анастомоза.
Цель
Оценить эффективность применения превентивных кишечных стом для профилактики несостоятельности колоректального анастомоза при резекции прямой кишки.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ влияния превентивной стомы на развитие несостоятельности анастомоза после хирургического лечения больных раком прямой кишки в отделении абдоминальной онкологии ГБУЗ ООД г. Пензы за период с 2014 по 2016 гг.
В процессе исследования пациенты разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия разгрузочной кишечной стомы.
Критериями включения больных в исследование считали: рак прямой кишки (С20), в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10); возраст больных 26 лет и старше; резекция прямой кишки с первичным восстановлением кишечной непрерывности.
Критериями исключения были: обструктивные резекции прямой кишки и резекция других отделов толстой кишки.
У 85 больных 1-ой группы после резекции прямой кишки и восстановления кишечной непрерывности в левом мезогастрии была сформирована превентивная колостома на поперечной ободочной кишке без пересечения задней стенки.
Во 2-ю группу включены 163 пациента, которым выполнено восстановление кишечного пассажа без проведения разгрузочных мероприятий по защите анастомоза толстой кишки во время операции по поводу основного заболевания.
В работе оценивали следующие параметры: пол, возраст больных, расположение опухоли (расстояние от зубчатой линии до нижнего полюса опухоли), наличие или отсутствие превентивной кишечной стомы, развитие несостоятельности анастомоза, длительность пребывания пациентов в отделении.
Таким образом, в анализ исследования легли результаты лечения рака прямой кишки у 248 больных в возрасте от 26 до 85 лет, из них мужчин 128 (51,6%) и 120 (48.4%) женщин. Средний возраст пациентов составил 63,6±10,4 лет (min = 26; max = 85). Описательная оценка основных параметров пола и возраста в сравниваемых группах представлена в таблице 1.
Из представленных данных таблицы 1 видно, что выборочные доли в основной группе и группе сравнения близки по значениям.
Частота проведения комбинированных вмешательств в 1 группе составила 34, из них у 31 больного отмечался местно-распространенный рак, 3 больным проведены радиочастотная абляция печени по поводу синхронных метастазов в печень.
Во 2-ой группе проведено 38 комбинированных вмешательств, из них 4 больным - радиочастотная абляция печени, атипичная резекция печени - у 4, расширенные операции по поводу мультицентрического синхронного рака ободочной и прямой кишки – у 3, прямой кишки и предстательной железы – у 1 пациента. Локализованное опухолевое поражение прямой кишки отмечалось в 1-ой группе у 50 (60%) больных, во второй группе - у 122 (74%).
Частота встречаемости опухоли в зависимости от уровня расположения от зубчатой линии представлены в таблице 2.
Из приведенных данных следует, что чаще встречалась среднеампулярная локализация опухоли – 34,3%; по четверти больных (26,6% и 25%) - верхнеампулярный и ректосигмоидный отделы, реже - в нижнеампулярном – 14,1%.
Всем больным проводилась стандартная предоперационная подготовка, включающая профилактику и коррекцию нарушений со стороны органов и систем, профилактику тромбоэмболических осложнений с применением низкомолекулярных гепаринов с учетом показателей гемостаза. За день до операции проводилась ортоградная очистка толстой кишки путем приема внутрь "Фортранс". Всем пациентам оперативное вмешательство выполнялось открытым доступом.
У 42 больных 1-ой группы толстокишечный анастомоз формиро­вали с применением циркулярного сшивающе­го аппарата по типу «конец-в-конец», ручной двухрядный кишечный анастомоз применен у 43.
Во второй группе аппаратный анастомоз аналогичным образом наложен 87 больным, ручной применен у 76. По технике и способу наложения ана­стомоза различий в группах не отмечено.
Таким образом, группы были сопоставимы по полу, возрасту, уровню расположения опухоли, виду проводимых оперативных вмешательств, способу формирования анастомоза.
Основными показаниями к наложению превентивной кишечной колостомы считали:
положительную гидропневманическую пробу на герметичность толстокишечного анастомоза;
технические трудности сепарирования тканей при местно-распространенном процессе;
неуверенность в надежности формированного анастомоза.
Стоить отметить, что для возможности проведения консервативной терапии при развитии несостоятельности всем больным восстанавливали дефект тазовой брюшины отдельными узловыми швами; при выраженном диастазе последней к краям тазовой брюшины подшивали свободную брыжейку тонкой кишки.
При развитии несостоятельности тактический подход обуславливался степенью тяжести пациента, функционированием дренажей в малом тазу, ответной реакцией организма на проводимую консервативную терапию.
При установлении несостоятельности всем больным проводили активную консервативную терапию: промывание дренажных трубок, активное вакуумирование, посев отделяемого из дренажных трубок с последующей коррекцией антибактериальной терапии, строгий постельный режим и соблюдение диеты.
Статистическая обработка клинических данных проведена с применением программного пакета SPSS. Количественные данные обрабатывали с использованием параметрического критерия достоверности Стьюдента, качественные данные с применением непараметрического критерия достоверности "хи-квадрат". Результаты считали значимыми при р< 0,05.
Результаты и их обсуждение
При анализе течения послеоперационного периода у 85 пациентов 1-ой группы, которым для защиты анастомоза сформирована превентивная колостома, НКРА выявлена у 1 (1,2%). На фоне проводимой консервативной терапии отмечалось нарастание полиорганной недостаточности, что потребовало выполнения вынужденной повторной операции. В связи с выраженным диастазом культей толстокишечных соустий и наличием фибринозного перитонита проведена левосторонняя гемиколонэктомия с реконструкцией ранее наложенной колостомы. У данного пациента несостоятельность развилась в 1 сутки после проведенного оперативного вмешательства, что обусловлено техническими погрешностями – недостаточной мобилизацией левых отделов толстой кишки для устранения натяжения сформированного анастомоза.
Во 2-й группе, среди 163 оперированных больных с первичным восстановлением кишечной непрерывности без формирования превентивной кишечной стомы НКРА развилась у 14 больных (6 мужчин и 8 женщин), что составило 8,6%.
У 3 (21,4%) больных нижний полюс опухоли располагался в верхнеампулярном отделе прямой кишки, у 8 (57,2%) – в среднеампулярном, у 3 (21,4 %) – в нижнеампулярном отделе. Всем больным проводилась активная консервативная терапия. У 3 больных, на фоне проводимого лечения, наблюдалась регрессия клинических признаков с последующим закрытием свища.
При нарастании клинических и лабораторных признаков развившегося осложнения решался вопрос о повторном оперативном лечении. У 6 больных с ограниченным воспалительным процессом брюшины произведено ушивание зоны несостоятельности, санация брюшной полости. Все пациенты выздоровели.
Разобщение толстокишечного соустья с ушиванием дистального отдела и выведением проксимальной петлевой колостомы выполнено 4 (28,6%) больным, умер 1 пациент.
Таким образом, частота повторных оперативных вмешательств при развитии НКРА без ранее сформированной разгрузочной стомы составила 78,6% (11из14).
Среднее количество койко-дней в 1 группе, где после формирования анастомоза наложена превентивная колостома составила 18, во второй группе — 21.
Получены статистически достоверные данные влияния превентивной кишечной стомы на развитие несостоятельности колоректального анастомоза p< 0,05.
Заключение
Применение превентивной кишечной стомы следует считать эффективным способом профилактики несостоятельности колоректального анастомоза, позволяющим снизить процент несостоятельности с 8,6 до 1,2%.
Для профилактики натяжения анастомозируемых культей толстой кишки необходима адекватная мобилизация левых отделов толстой кишки.
Учитывая, что 2/3 больных раком прямой кишки выписываются из стационара с превентивной кишечной стомой, а повторные реконструктивные операции относятся к разряду сложных в хирургии, необходимо разработать четкие показания к их формированию.

About the authors

Sharip Omaraskhabovich Darbishgadjiev

Department of surgery and endoscopy in name of professor NA Baulin Penza Institute for Advanced Medical Education - branch of Russian Medical Academy of Continuous. Professional Education Ministry of Health of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: Sharip.x@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7355-2469
SPIN-code: 5131-9917

Post-graduate Student of the Department of Surgery and Endoscopy named after Prof. N.A. Baulin, Penza Institute for Advanced Training of Doctors – Branch of Russian Medical Academy of Continuing Postgraduate Education

Russian Federation, Stasov street, 8А, Penza city, 440060, Russian Federation

Anatoly Afanasievich Baulin

Department of surgery and endoscopy in name of professor NA Baulin Penza Institute for Advanced Medical Education - branch of Russian Medical Academy of Continuous. Professional Education Ministry of Health of the Russian Federation

Email: giuv@sura.ru

Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Surgery, Oncology and Endoscopy named after Prof. N.A. Baulin, Penza Institute for Advanced Training of Doctors – Branch of Russian Medical Academy of Continuing Postgraduate Education

Russian Federation, Stasov street, 8А, Penza city, 440060, Russian Federation

Vyacheslav Yuryevich Gudoshnikov

Regional Oncology Center, Ministry of Health of the Penza Region

Email: oncology@sura.ru

doctor-oncologist, head of Department of abdominal Oncology of Penza regional oncology center

Russian Federation, Pr. Stroitelei Ave., 8А, Penza, 440071, Russian Federation

Yuri Ivanovich Zimin

Department of surgery and endoscopy in name of professor NA Baulin Penza Institute for Advanced Medical Education - branch of Russian Medical Academy of Continuous. Professional Education Ministry of Health of the Russian Federation

Email: giuv@sura.ru

Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Surgery and Endoscopy named after Prof. N.A. Baulin, Penza Institute for Advanced Training of Doctors – Branch of Russian Medical Academy of Continuing Postgraduate Education

Russian Federation, Stasov street, 8А, Penza city, 440060, Russian Federation

Vladimir Anatolievich Baulin

Department of surgery and endoscopy in name of professor NA Baulin Penza Institute for Advanced Medical Education - branch of Russian Medical Academy of Continuous. Professional Education Ministry of Health of the Russian Federation

Email: info@piuv.ru

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Surgery and Endoscopy named after Prof. Baulin, Penza Institute for Advanced Training of Doctors – Branch of Russian Medical Academy of Continuing Postgraduate Education

Stasov street, 8А, Penza city, 440060, Russian Federation

References

Supplementary files