Выбор методов лечения хронического геморроя

Полный текст

Несмотря на различия в статистических оценках частоты выявления заболевания, геморроидальная болезнь относится к наиболее распространенным болезням, преобладающим в практической работе хирургов и специалистов-колопроктологов [1, 2]. Распространенность геморроя среди взрослого населения достигает 38,9% [3]. В США ежегодно регистрируется более 2,2 млн. амбулаторных обращений пациентов по поводу геморроидальной болезни [4]. Широкая распространенность заболевания и многочисленные взгляды на причины его развития служат постоянным стимулом к разработке различных рекомендаций и способов лечения геморроя.
Медикаментозное лечение
В основу консервативной терапии хронического геморроя включаются рекомендации по изменению диеты, основанные на приеме адекватного количества жидкости, употреблении пищевых волокон (клетчатки) и консультирование в отношении нормализации акта дефекации[2, 5]. Кохрановский обзор, включающий 7 рандомизированных исследований показал, что прием клетчатки оказывает благотворное влияние на лечение симптомов геморроя. Причем прием пищевых волокон показал значительную эффективность в купировании ректальных кровотечений, тогда как при оценке других симптомов (выпадение узлов, боль и анальный зуд) выявлялась тенденция к отсутствию эффекта [6]. Пациенты также должны быть проконсультированы по поводу физиологических норм работы толстой кишки и соблюдения гигиенических правил, так как ненормальные поведенческие привычки (например, чрезмерное напряжение при дефекации, длительное сидение на унитазе) могут играть важную роль в развитии и обострениях геморроидальной болезни [7, 8].
Медикаментозное лечение является терапией первой линии для большинства пациентов с острым и хроническим геморроем. Основу системной медикаментозной терапии геморроидальной болезни составляют различные флеботропные лекарственные средства. Флеботоники представляют собой класс лекарств, достаточно широко используемых для лечения как острых, так и хронических проявлений геморроя. Хотя их истинный механизм действия не связан с укреплением стенки кровеносных сосудов, флеботоники способствуют увеличению венозного тонуса, улучшению лимфатического дренажа и нормализации проницаемости капилляров. Обзор 24 рандомизированных контролируемых исследований показал, что флеботоники при лечении геморроя продемонстрировали статистически значимый положительный эффект по устранению зуда, кровотечений, выделений. Вместе с тем, данное исследование не установило статистически значимого эффекта по устранению болевого синдрома [9]. В метаанализе 14 рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих применение при геморрое различных флавоноидов (диосмин, микронизированная очищенная флавоноидная фракция и рутозиды) было отмечено, что флавоноиды оказывают благотворное влияние на кровотечение, анальный зуд и развитие рецидивов заболевания [10].
Миниинвазивные методы лечения
Большинство пациентов с I и II стадией и отобранные пациенты с геморроидальной болезнью III стадии, у которых безуспешна медикаментозная терапия, могут эффективно лечиться с помощью миниинвазивных (офисных) процедур - лигирование латексными кольцами, склеротерапия и инфракрасная коагуляция [1, 5]. Основная цель миниинвазивных офисных процедур – это купирование симптомов заболевания путем уменьшения размеров или степени васкуляризации геморроидальной ткани, улучшение фиксации геморроидальной ткани к ректальной стенке с целью устранения выпадения узлов. Эти процедуры относительно хорошо переносятся пациентами и сопровождаются минимальной болью и дискомфортом. Однако перед применением миниинвазивных способов лечения пациентам необходимо объяснить, что все эти методики имеют различную частоту развития рецидивов заболевания и могут потребовать повторных сеансов лечения [11, 12]. Для лечения внутреннего геморроя I-II стадии предлагается использование склерозирующей терапии. Наиболее часто используемыми склерозирующими средствами являются 5% раствор фенола в миндальном или растительном масле, различные детергенты (этоксисклерол, фибро-вейн, тромбовар). Инъекция препарата осуществляется в подслизистый слой на вершине геморроидального узла. Механизм действия склеротерапии основан на развитии фиброза подслизистой оболочки с последующей фиксацией геморроидальной ткани [1]. Инъекция препаратов может приводить к изъязвлению слизистой оболочки или некрозу, иногда вызывать септические осложнения [13].Сообщается о развитии транзиторной бактериемии у 8% пациентов после склеротерапии, поэтому у лиц с повышенным риском целесообразно проводить антибиотикопрофилактику воспалительных осложнений [14]. При лечении внутреннего геморроя III стадии через 1 год наблюдения успешный результат достигается только у 20% больных [15]. Намного лучше непосредственный результат (12-недельное наблюдение) склеротерапии с использованием полидоканола для лечения геморроя I стадии – 88% успеха [16]. В настоящее время имеется недостаточно опубликованных доказательств для оценки эффективности применения склеротерапии в лечении геморроя, что ограничивает диапазон применения данной методики.
Использование инфракрасной коагуляции в лечении геморроя основано на прямом воздействии инфракрасного излучения на геморроидальную ткань, приводящему к некрозу белков. Возможность регулирования длительности воздействия световой энергии позволяет производить фотокоагуляцию тканей внутреннего геморроидального сплетения на глубину 3-4 мм. Эта методика чаще всего используется для геморроя I и II стадии. Приводятся сведения о высокой частоте рецидивов после применения инфракрасной коагуляции, особенно - при геморрое III и IV стадии [17].В ряде исследований установлено, что результативность инфракрасной коагуляции в лечении геморроя не отличалась от эффективности применения латексного лигирования [18], хотя у 28% пациентов требуется выполнение повторной процедуры [17].
Предложенная в 1954 году P.C. Blaisdell [19, 20] методика лигирования внутренних узлов была охарактеризована как безболезненная процедура, эффективная в лечении внутреннего геморроя с симптомами ректальных кровотечений. Отмечалось, что данное вмешательство, обеспечивающее разрушение патологической геморроидальной ткани, сопоставимо с использованием хирургических методов лечения, обладает большими преимуществами перед инъекционными способами лечения и не вызывает непредотвратимых осложнений. Методика лигирования внутренних геморроидальных узлов была в 1960-м году модифицирована J. Barron путем использования специального инструментария [21]. В настоящее время латексное лигирование рекомендуется использовать как метод первой линии лечения хронического внутреннего геморроя - от I до III стадии, когда ведущими симптомами заболевания являются кровотечении и (или) выпадение узлов, устойчивые к медикаментозной терапии [12]. Латексное лигирование является одним из наиболее распространенных, экономически эффективных и широко используемым методом лечения внутреннего геморроя [22]. До настоящего времени среди офисных процедур латексное лигирование характеризуется лучшими результатами, в связи с чем является самым популярным нехирургическим вмешательством в лечении геморроя [12, 23].
Отмечается, что выполнение одномоментного лигирования трех узлов у 37% пациентов сопровождалось развитием выраженного и длительного болевого синдрома [24]. Вместе с тем, целый ряд исследований, сравнивающих одиночное и множественное лигирование показали, что одномоментное множественное лигирование является в равной степени безопасной и эффективной процедурой, не приводящей к росту осложнений [24-29]. С точки зрения затрат на завершение лечения одномоментное тройное лигирование является более результативной процедурой [30].
Проведенный в 2015 году мета-анализ с оценкой лечения 387 пациентов показал, что применение местной анестезии при выполнении латексного лигирования способствует уменьшению постпроцедурного болевого синдрома [31]. Местная анестезия при помощи инъекции 0,5- 1,0 мл 0,5% раствора бупивакаина с 1:200000 адреналином снижает в ближайшем послеоперационном периоде выраженность болевого синдрома и частоту вазовагальных осложнений, но вместе с тем, не уменьшает болевые ощущения через 6 и более часов после выполнения процедуры [32, 33].
Имеются сведения о том, что применение спинальной анестезии при латексном лигировании геморроидальных узлов не нарушает анатомии аноректальной области, позволяет выполнить расширение заднего прохода и провести тщательный интраоперационный осмотр при помощи ректального зеркала или анального ретрактора, обеспечивает хороший визуальный контроль за точностью лигирования, уменьшает болевой синдром, купирует вазовагальные симптомы, способствует снижению числа интра- и послеоперационных осложнений [34].
В 2003 году J.A. ReisNeto был предложен новый вариант выполнения латексного лигирования, названный автором high macro rubber band ligature - высокое макролигирование [35]. Целью данного варианта лигирования является увеличение размеров фиброза и улучшение фиксации слизистой оболочки за счет лигирования большего объема тканей, что позволило бы предотвратить смещение и выпадение геморроидальных подушек.
При лечении I и II стадии геморроя предлагается использовать новую технологию латексного лигирования - лигирование слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки, которая одновременно обеспечивает различные лечебные эффекты - пересечение и удаление фрагмента геморроидальных сосудов в проекции внутренних геморроидальных узлов, удаление выпадающего участка слизистой и подслизистой оболочек нижнеампулярного отдела прямой кишки диаметром около 3 см, обеспечивающее лифтинг и мукопексию [34, 36].
При использовании латексного лигирования успешные результаты лечения достигаются в 69 -97% случаев [11, 37, 38]. Литературные источники содержат противоречивые сведения, свидетельствующие о широкой вариации частоты рецидивов заболевания после применения лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами – в диапазоне от 11% до 50% [39-44]. Частота рецидивов симптомов заболевания возрастает с увеличением длительности периода наблюдения за пациентами и колеблется от 6,6% до 56% [37, 38]. При изучении отдаленных результатов латексного лигирования было установлено, что через 5 лет в повторении процедуры нуждалось 23% пациентов, а через 10 лет – 32% больных [45]. Изучение отдаленных результатов латексного лигирования в рамках ретроспективного исследования исходов лечения 805 пациентов показало успешное лечение в 70,5% случаев, при этом одинаково хорошие результаты лечения были получены при различных стадиях геморроя. Вместе с тем, установлено, что при хроническом геморрое, требующем наложение четырех и более латексных колец, отмечается более высокий процент неудачных результатов и возрастающая потребность в последующей геморроидэктомии [37]. Для повышения эффективности латексного лигирования при III и IV стадии внутреннего геморроя предлагается использовать новый вариант латексного лигирования – одномоментное комбинированное лигирование внутренних геморроидальных узлов и слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки [34, 36].
Латексное лигирование обеспечивает более длительную эффективность по сравнению с другими нехирургическими методами лечения - склеротерапией и инфракрасной коагуляцией [12]. По сравнению с латексным лигированием применение геморроидэктомии показало лучший результат, но это вмешательство сопровождалось большим количеством осложнений и необходимостью более длительного освобождения пациентов от работы [42].
Методика эндоскопического геморроидального лигирования была описана в 1998 году, как процедура, выполняемая при колоноскопии в ходе прямого осмотра [46], а в более поздних работах – в режиме ретрофлексии [47, 48]. Считается, что ретрофлексия создает более удобные условия для выполнения осмотра и последующего лигирования [47]. В ходе эндоскопической процедуры осуществляется одноэтапное множественное лигирование всех выявленных внутренних геморроидальных узлов с широким диапазоном числа лигирования за один сеанс - от 4 до 14 узлов и отличными отдаленными результатами лечения у 89% больных без каких-либо серьезных осложнений [48]. Эндоскопическое лигирование имеет ряд преимуществ перед лигированием с помощью жестких инструментов, которые ограничивают визуализацию и затрудняют контроль за ходом манипуляций. Эндоскопическое лигирование геморроидальных узлов создает условия для множественного лигирования и цифрового документирования хода процедуры [46, 47]. Сравнительные рандомизированные исследования показали, что латексное лигирование с помощью гибких видеоэндоскопов (ретроградное или антеградное) и традиционная техника лигирования с использованием жестких аноскопов позволяет получить схожие отдаленные результаты, но лечение с применением видеоэндоскопов требует меньшего времени и количества лечебных сеансов [49, 50].
Геморроидэктомия
Хирургическое удаление геморроидальных узлов остается очень эффективным методом лечения для пациентов, у которых оказались безуспешными или невыполнимыми миниинвазивные процедуры, в случаях наличия геморроя III - IV стадии, или у пациентов со значительно увеличенными кожными анальными бахромками[2, 5, 51]. Эксцизионная геморроидэктомия является основным и самым распространенным типом операции при осложненных формах болезни и геморрое IVстадии, причем открытая (операция Миллигана-Моргана) и закрытая (операция Фергюсона) методики геморроидэктомии имеют одинаковую результативность и, к сожалению, сопровождаются достаточно выраженной послеоперационной болью[52 - 54]. В метаанализе 18 рандомизированныхпроспективных исследований, сравнивающих геморроидэктомию с офисными процедурами, было установлено, что геморроидэктомия является наиболее эффективным методом лечения пациентов с III стадией геморроя, однако ее применение сопровождается более выраженным болевым синдромом и высокими показателями послеоперационных осложнений [12]. В метаанализе 11 рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих открытую и закрытую геморроидэктомию, установлено, что закрытая методика обеспечивала уменьшение послеоперационной боли, быстрое заживление ран и меньший риск послеоперационных кровотечений при одинаковых показателях частоты послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания [55].
Открытая или закрытая геморроидэктомия может быть выполнена с использованием различных хирургических устройств и технологий. Для улучшения результатов геморроидэктомии предлагаются различные новые способы иссечения геморроидальных узлов. Так, геморроидэктомия с использованием аппарата LigaSure позволяет сократить продолжительность операции, уменьшить интенсивность послеоперационной боли и период выздоровления по сравнению с обычной геморроидэктомией. Однако,при оценке частоты послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания между этими двумя методиками не установлено существенных различий [56]. В метаанализе с оценкой 318 пациентов установлено, что использование биполярных энергетических устройств способствует уменьшению послеоперационной боли по сравнению с закрытой геморроидэктомией и не влияет на частоту осложнений [57]. Применение ультразвуковых ножниц по сравнению с обычной геморроидэктомией способствует снижению послеоперационной боли, уменьшению количества послеоперационных осложнений, обеспечивая более раннее возвращение пациентов к трудовой деятельности [58]. Вместе с тем, сравнение эффективности двух различных энергетических устройств (биполярная диатермия и ультразвуковой скальпель) для выполнения закрытой геморроидэктомии показало схожие послеоперационные результаты без различий в отдаленных исходах [59].
Осложнения после хирургической геморроидэктомии низки,наиболее распространенное послеоперационное осложнение - кровотечение - встречается с частотой 1% - 2% [55]. Сообщается о развитии острой задержки мочи после хирургической геморроидэктомии в диапазоне от 1% до 15%, что является наиболее распространенной причиной отказа пациентов от амбулаторного варианта лечения [60]. Пациентам после хирургической геморроидэктомии, следует использовать мультимодальный режим контроля боли, чтобы уменьшить использование наркотических средств и ускорить выздоровление [5]. Актуальность данной проблемы подчеркивается тем, что при обзоре 115775 пациентов, перенесших хирургические вмешательства, интенсивность боли в первые сутки после геморроидэктомии занимала высокое 23-е место из 179 проверенных хирургических процедур [61]. Местное применение 2% мази Diltiazem способствовало сокращению назначения наркотиков и уменьшению боли после геморроидэктомии [59, 62]. Метаанализ 12 исследований с 1095 пациентами, перенесшими эксцизионную геморроидэктомию, продемонстрировал значительное уменьшение боли после местного применения нитроглицерина [63]. Ботулинический токсин А после геморроидэктомии так же способствует снижению послеоперационной боли в течение первой недели после операции при риске развития побочных эффектов, включая недержание газов, сопоставимом с плацебо [64]. Снижение интенсивности послеоперационного болевого синдрома после геморроидэктомии было отмечено после использования липосомальногобупивакаина[65, 66].
Степлерная геморроидопексия
Теория ректального пролапса как механизма развития геморроя стала основанием для разработки и внедрения методики степлерной геморроидопексии (PPH – Procedure for Prolapse and Hemorrhoids) для лечения геморроя. Для выполнения степлерной геморроидопексии используется циркулярное сшивающее устройство, обеспечивающее иссечение слизисто-подслизистого циркулярного фрагмента нижнеампулярного отдела прямой кишки и последующее создание анастомоза выше зубчатой линии, в результате чего происходит проксимальное перемещение анальных подушек и прерывании артерий, питающих геморроидальные сплетения [67]. Методика эффективна для лечения выпадающего внутреннего геморроя и не воздействует на наружный компонент. По сравнению с традиционной эксцизионной геморроидэктомией степлерная геморроидопексия снижает выраженность послеоперационной боли и сокращает сроки выздоровления больных, но в отдаленном периоде сопровождается более высокой частотой развития рецидива выпадения узлов с необходимостью выполнения повторных вмешательств [68]. Кохрановский обзор показал, что пациенты, перенесшие геморроидопексию, по сравнению с эксцизионной геморридэктомией в последующем чаще нуждались в выполнении дополнительной оперативной процедуры. В целом большинство клинических результатов лечения показали результаты, благоприятствующие применению эксцизионной геморроидэктомии [69]. В другом систематическом обзоре всех хирургических методов оперативного лечения геморроя установлено, что повторение геморроидальных симптомов было чаще после степлерной геморроидопексии, чем после операций с иссечением узлов [70]. Несмотря на разработанный технический регламент выполнения степлерных операций, предполагаемый уровень расположения линии степлерного анастомоза сложно стандартизировать [71]. При расположении линии степлерного анастомоза в дистальной двухсантиметровой части нижнеампулярного отдела прямой кишки циркулярное пересечение сосудов может вызвать нарушение артериального кровотока или блокирование венозного оттока [72, 73]. Вместе с тем, при выполнении анастомоза на 3,5 - 4 см выше зубчатой линии - на уровне которого большинство терминальных артериальных сосудов не находятся в подслизистой оболочке [73] – не уменьшается приток крови в аноректальное сосудистое сплетение, что вызывает увеличение частоты рецидивов геморроя, требующих хирургического лечения с использованием традиционной геморроидэктомии [42, 69].
Выполнение степлерной геморроидопексии связано с риском развития тяжелых осложнений (кровотечение из анастомоза, ректовагинальные свищи, стриктуры прямой кишки). Систематический обзор 784 статей с оценкой лечения 14232 пациентов обнаружили средний уровень осложнений 16,1% с 5 зарегистрированными смертельными исходами [74]. В период с 2000 по 2009 год было сообщено в литературе о 40 случаях перфорации прямой кишки после степлернойгеморроидопексии. 35 пациентам потребовалось выполнение лапаротомии с наложением разгрузочной стомы, одному больному была выполнена низкая передняя резекция прямой кишки. Из этой группы больных, несмотря на хирургическое лечение и реанимационную помощь, умерло 4 пациента [75]. В настоящее время обоснованным является мнение о том, что степлерную геморроидопексию целесообразно выполнять только при циркулярном выпадении геморроидальных узлов, а хирургическое вмешательство должен производить хорошо обученный хирург [76].
Шовное лигирование геморроидальных артерий
Как альтернатива геморроидэктомии в настоящее время активно пропагандируются и используются на практике неэкцизионные методы лечения геморроя – допплер-контролируемое лигирование геморроидальных артерий (HAL – Haemorrhoidal Artery Ligation или DG-HAL-Doppler-guided Haemorrhoidal Artery Ligation) или трансанальная дезартеризация (THD), сочетающаяся с пликацией внутренних геморроидальных узлов - более широко известная как лигированная анопексия или мукопексия (HAL-RAR) [5, 77]. Основой этих методов лечения является шовное лигирование терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии. При допплер-контролируемом лигировании геморроидальных артерий(HAL) используется аноскоп, содержащий допплеровский зонд для идентификации и последующего лигирования каждой выявленной геморроидальной артерии. Потенциальными преимуществами методики являются отсутствие иссечения тканей и, возможно - уменьшение боли. На основе этой технологии в последствии была предложена методика мукопексии для пациентов с симптомами выпадения узлов. Проспективное исследование эффективности использования процедуры HAL установило благоприятные краткосрочные результаты применения данной методики [78].
Вместе с тем, систематический обзор с оценкой 28 исследований (2904 пациентов с геморроем от I до IV стадии) продемонстрировал широкий диапазон частоты рецидивов заболевания после процедуры HAL–между 3,0% и 60,0% (суммарный уровень рецидивов - 17,5%) с самыми высокими показателями рецидивов при лечении геморроя IV стадии. Послеоперационная анальгезия была необходима 38% пациентов[79].В целом эффективность и практическая значимость методики HAL и HAL-RAR требуют более внимательной оценки. Возникают обоснованные сомнения в необходимости лигирования всех сосудов в нижнеампулярном отделе прямой кишки, которые не только обеспечивают кровоснабжение патологических образований (геморроидальных узлов), но также поддерживают физиологический кровоток в этой очень важной функциональной зоне аноректальной области, формируя сосудистый компонент анального держания[1]. Стремление придать этой методике несуществующий радикализм стало, по-видимому, причиной появления нового, часто используемого названия процедуры HAL – «дезартеризация» геморроидальных узлов [77, 80]. Добиться полного «уничтожения» артерий при помощи методики HAL невозможно с учетом особенностей коллатерального кровоснабжения геморроидальных сплетений. Это подтверждает также и изучение результатов применения HAL-процедуры, выявившее высокий удельный вес рецидивов заболевания в послеоперационном периоде. Общий уровень рецидивов заболевания через 12 месяцев после применения шовного лигирования составляет 30% [81].
По данным двух систематических обзоров показатель рецидивов после применения HAL составлял 11% [79], 17,5% [82], а в некоторых исследованиях достигал 60% [83].Следует также отметить, что HAL не является безболезненной операцией, так как примерно у 20% пациентов отмечается плохо контролируемая послеоперационная боль, особенно во время дефекации [82]. Операцию HAL-RAR трудно назвать миниинвазивной процедурой, так как в ходе ее выполнения в аноректальной области производится наложение такого же количества швов, как и при осуществлении стандартной закрытой геморроидэктомии. В рандомизированном проспективном исследовании, сравнивающем латексное лигирование с HAL - процедурой для лечения геморроя II и III стадии установлено, что методика HAL является более дорогой процедурой и не была признана рентабельной по сравнению с латексным лигированием с точки зрения дополнительных затрат за годовое изменение качества жизни [84].
Несомненно, прогрессивное развитие медицинских технологий в ближайшем будущем внесет в практическую медицину новые подходы и знания по совершенствованию методов лечения хронического геморроя. Идеальная операция при геморроидальной болезни должна обеспечивать полное удаление внутренних и наружных компонентов геморроя, сопровождаться развитием в послеоперационном периоде минимального уровня боли и осложнений, приводить к развитию наименьшего количества рецидивов, легко выполняться, иметь низкую стоимость [85]. Как известно, к сожалению, ни один из применяемых в настоящее время методов в полной мере не обеспечивает выполнение всех этих идеальных условий. Данный факт делает актуальным дальнейший поиск путей совершенствования методов лечения хронического геморроя с целью выбора эффективной индивидуальной тактики лечения каждого больного с учетом разнообразных проявлений геморроидальной болезни.

Об авторах

Владимир Николаевич Эктов

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Автор, ответственный за переписку.
Email: ektov.vladimir@yandex.ru

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических дисциплин Института последипломного образования Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко

Россия, ул. Студенческая, д. 10, Воронеж, 394036, Российская Федерация

Константин Алексеевич Сомов

Воронежская областная клиническая больница №1

Email: drkas@yandex.ru

врач-колопроктолог Воронежской областной клинической больницы №1

Россия, Московский пр-т, д.151, Воронеж, 394066, Российская Федерация

Александр Васильевич Куркин

Воронежская областная клиническая больница №1

Email: av_kurkin@mail.ru

к.м.н., заведующий хирургических отделением №3 Воронежской областной клинической больницы №1

Россия, Московский пр-т, д.151, Воронеж, 394066, Российская Федерация

Владимир Александрович Музальков

Воронежская областная клиническая больница №1

Email: v.muzalkov@mail.ru

к.м.н., заведующий хирургических отделением №3 Воронежской областной клинической больницы №1

Россия, Московский пр-т, д.151, Воронеж, 394066, Российская Федерация

Список литературы

Дополнительные файлы