Treatment Options for Chronic Hemorrhoids

Full Text

Несмотря на различия в статистических оценках частоты выявления заболевания, геморроидальная болезнь относится к наиболее распространенным болезням, преобладающим в практической работе хирургов и специалистов-колопроктологов [1, 2]. Распространенность геморроя среди взрослого населения достигает 38,9% [3]. В США ежегодно регистрируется более 2,2 млн. амбулаторных обращений пациентов по поводу геморроидальной болезни [4]. Широкая распространенность заболевания и многочисленные взгляды на причины его развития служат постоянным стимулом к разработке различных рекомендаций и способов лечения геморроя.
Медикаментозное лечение
В основу консервативной терапии хронического геморроя включаются рекомендации по изменению диеты, основанные на приеме адекватного количества жидкости, употреблении пищевых волокон (клетчатки) и консультирование в отношении нормализации акта дефекации[2, 5]. Кохрановский обзор, включающий 7 рандомизированных исследований показал, что прием клетчатки оказывает благотворное влияние на лечение симптомов геморроя. Причем прием пищевых волокон показал значительную эффективность в купировании ректальных кровотечений, тогда как при оценке других симптомов (выпадение узлов, боль и анальный зуд) выявлялась тенденция к отсутствию эффекта [6]. Пациенты также должны быть проконсультированы по поводу физиологических норм работы толстой кишки и соблюдения гигиенических правил, так как ненормальные поведенческие привычки (например, чрезмерное напряжение при дефекации, длительное сидение на унитазе) могут играть важную роль в развитии и обострениях геморроидальной болезни [7, 8].
Медикаментозное лечение является терапией первой линии для большинства пациентов с острым и хроническим геморроем. Основу системной медикаментозной терапии геморроидальной болезни составляют различные флеботропные лекарственные средства. Флеботоники представляют собой класс лекарств, достаточно широко используемых для лечения как острых, так и хронических проявлений геморроя. Хотя их истинный механизм действия не связан с укреплением стенки кровеносных сосудов, флеботоники способствуют увеличению венозного тонуса, улучшению лимфатического дренажа и нормализации проницаемости капилляров. Обзор 24 рандомизированных контролируемых исследований показал, что флеботоники при лечении геморроя продемонстрировали статистически значимый положительный эффект по устранению зуда, кровотечений, выделений. Вместе с тем, данное исследование не установило статистически значимого эффекта по устранению болевого синдрома [9]. В метаанализе 14 рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих применение при геморрое различных флавоноидов (диосмин, микронизированная очищенная флавоноидная фракция и рутозиды) было отмечено, что флавоноиды оказывают благотворное влияние на кровотечение, анальный зуд и развитие рецидивов заболевания [10].
Миниинвазивные методы лечения
Большинство пациентов с I и II стадией и отобранные пациенты с геморроидальной болезнью III стадии, у которых безуспешна медикаментозная терапия, могут эффективно лечиться с помощью миниинвазивных (офисных) процедур - лигирование латексными кольцами, склеротерапия и инфракрасная коагуляция [1, 5]. Основная цель миниинвазивных офисных процедур – это купирование симптомов заболевания путем уменьшения размеров или степени васкуляризации геморроидальной ткани, улучшение фиксации геморроидальной ткани к ректальной стенке с целью устранения выпадения узлов. Эти процедуры относительно хорошо переносятся пациентами и сопровождаются минимальной болью и дискомфортом. Однако перед применением миниинвазивных способов лечения пациентам необходимо объяснить, что все эти методики имеют различную частоту развития рецидивов заболевания и могут потребовать повторных сеансов лечения [11, 12]. Для лечения внутреннего геморроя I-II стадии предлагается использование склерозирующей терапии. Наиболее часто используемыми склерозирующими средствами являются 5% раствор фенола в миндальном или растительном масле, различные детергенты (этоксисклерол, фибро-вейн, тромбовар). Инъекция препарата осуществляется в подслизистый слой на вершине геморроидального узла. Механизм действия склеротерапии основан на развитии фиброза подслизистой оболочки с последующей фиксацией геморроидальной ткани [1]. Инъекция препаратов может приводить к изъязвлению слизистой оболочки или некрозу, иногда вызывать септические осложнения [13].Сообщается о развитии транзиторной бактериемии у 8% пациентов после склеротерапии, поэтому у лиц с повышенным риском целесообразно проводить антибиотикопрофилактику воспалительных осложнений [14]. При лечении внутреннего геморроя III стадии через 1 год наблюдения успешный результат достигается только у 20% больных [15]. Намного лучше непосредственный результат (12-недельное наблюдение) склеротерапии с использованием полидоканола для лечения геморроя I стадии – 88% успеха [16]. В настоящее время имеется недостаточно опубликованных доказательств для оценки эффективности применения склеротерапии в лечении геморроя, что ограничивает диапазон применения данной методики.
Использование инфракрасной коагуляции в лечении геморроя основано на прямом воздействии инфракрасного излучения на геморроидальную ткань, приводящему к некрозу белков. Возможность регулирования длительности воздействия световой энергии позволяет производить фотокоагуляцию тканей внутреннего геморроидального сплетения на глубину 3-4 мм. Эта методика чаще всего используется для геморроя I и II стадии. Приводятся сведения о высокой частоте рецидивов после применения инфракрасной коагуляции, особенно - при геморрое III и IV стадии [17].В ряде исследований установлено, что результативность инфракрасной коагуляции в лечении геморроя не отличалась от эффективности применения латексного лигирования [18], хотя у 28% пациентов требуется выполнение повторной процедуры [17].
Предложенная в 1954 году P.C. Blaisdell [19, 20] методика лигирования внутренних узлов была охарактеризована как безболезненная процедура, эффективная в лечении внутреннего геморроя с симптомами ректальных кровотечений. Отмечалось, что данное вмешательство, обеспечивающее разрушение патологической геморроидальной ткани, сопоставимо с использованием хирургических методов лечения, обладает большими преимуществами перед инъекционными способами лечения и не вызывает непредотвратимых осложнений. Методика лигирования внутренних геморроидальных узлов была в 1960-м году модифицирована J. Barron путем использования специального инструментария [21]. В настоящее время латексное лигирование рекомендуется использовать как метод первой линии лечения хронического внутреннего геморроя - от I до III стадии, когда ведущими симптомами заболевания являются кровотечении и (или) выпадение узлов, устойчивые к медикаментозной терапии [12]. Латексное лигирование является одним из наиболее распространенных, экономически эффективных и широко используемым методом лечения внутреннего геморроя [22]. До настоящего времени среди офисных процедур латексное лигирование характеризуется лучшими результатами, в связи с чем является самым популярным нехирургическим вмешательством в лечении геморроя [12, 23].
Отмечается, что выполнение одномоментного лигирования трех узлов у 37% пациентов сопровождалось развитием выраженного и длительного болевого синдрома [24]. Вместе с тем, целый ряд исследований, сравнивающих одиночное и множественное лигирование показали, что одномоментное множественное лигирование является в равной степени безопасной и эффективной процедурой, не приводящей к росту осложнений [24-29]. С точки зрения затрат на завершение лечения одномоментное тройное лигирование является более результативной процедурой [30].
Проведенный в 2015 году мета-анализ с оценкой лечения 387 пациентов показал, что применение местной анестезии при выполнении латексного лигирования способствует уменьшению постпроцедурного болевого синдрома [31]. Местная анестезия при помощи инъекции 0,5- 1,0 мл 0,5% раствора бупивакаина с 1:200000 адреналином снижает в ближайшем послеоперационном периоде выраженность болевого синдрома и частоту вазовагальных осложнений, но вместе с тем, не уменьшает болевые ощущения через 6 и более часов после выполнения процедуры [32, 33].
Имеются сведения о том, что применение спинальной анестезии при латексном лигировании геморроидальных узлов не нарушает анатомии аноректальной области, позволяет выполнить расширение заднего прохода и провести тщательный интраоперационный осмотр при помощи ректального зеркала или анального ретрактора, обеспечивает хороший визуальный контроль за точностью лигирования, уменьшает болевой синдром, купирует вазовагальные симптомы, способствует снижению числа интра- и послеоперационных осложнений [34].
В 2003 году J.A. ReisNeto был предложен новый вариант выполнения латексного лигирования, названный автором high macro rubber band ligature - высокое макролигирование [35]. Целью данного варианта лигирования является увеличение размеров фиброза и улучшение фиксации слизистой оболочки за счет лигирования большего объема тканей, что позволило бы предотвратить смещение и выпадение геморроидальных подушек.
При лечении I и II стадии геморроя предлагается использовать новую технологию латексного лигирования - лигирование слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки, которая одновременно обеспечивает различные лечебные эффекты - пересечение и удаление фрагмента геморроидальных сосудов в проекции внутренних геморроидальных узлов, удаление выпадающего участка слизистой и подслизистой оболочек нижнеампулярного отдела прямой кишки диаметром около 3 см, обеспечивающее лифтинг и мукопексию [34, 36].
При использовании латексного лигирования успешные результаты лечения достигаются в 69 -97% случаев [11, 37, 38]. Литературные источники содержат противоречивые сведения, свидетельствующие о широкой вариации частоты рецидивов заболевания после применения лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами – в диапазоне от 11% до 50% [39-44]. Частота рецидивов симптомов заболевания возрастает с увеличением длительности периода наблюдения за пациентами и колеблется от 6,6% до 56% [37, 38]. При изучении отдаленных результатов латексного лигирования было установлено, что через 5 лет в повторении процедуры нуждалось 23% пациентов, а через 10 лет – 32% больных [45]. Изучение отдаленных результатов латексного лигирования в рамках ретроспективного исследования исходов лечения 805 пациентов показало успешное лечение в 70,5% случаев, при этом одинаково хорошие результаты лечения были получены при различных стадиях геморроя. Вместе с тем, установлено, что при хроническом геморрое, требующем наложение четырех и более латексных колец, отмечается более высокий процент неудачных результатов и возрастающая потребность в последующей геморроидэктомии [37]. Для повышения эффективности латексного лигирования при III и IV стадии внутреннего геморроя предлагается использовать новый вариант латексного лигирования – одномоментное комбинированное лигирование внутренних геморроидальных узлов и слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки [34, 36].
Латексное лигирование обеспечивает более длительную эффективность по сравнению с другими нехирургическими методами лечения - склеротерапией и инфракрасной коагуляцией [12]. По сравнению с латексным лигированием применение геморроидэктомии показало лучший результат, но это вмешательство сопровождалось большим количеством осложнений и необходимостью более длительного освобождения пациентов от работы [42].
Методика эндоскопического геморроидального лигирования была описана в 1998 году, как процедура, выполняемая при колоноскопии в ходе прямого осмотра [46], а в более поздних работах – в режиме ретрофлексии [47, 48]. Считается, что ретрофлексия создает более удобные условия для выполнения осмотра и последующего лигирования [47]. В ходе эндоскопической процедуры осуществляется одноэтапное множественное лигирование всех выявленных внутренних геморроидальных узлов с широким диапазоном числа лигирования за один сеанс - от 4 до 14 узлов и отличными отдаленными результатами лечения у 89% больных без каких-либо серьезных осложнений [48]. Эндоскопическое лигирование имеет ряд преимуществ перед лигированием с помощью жестких инструментов, которые ограничивают визуализацию и затрудняют контроль за ходом манипуляций. Эндоскопическое лигирование геморроидальных узлов создает условия для множественного лигирования и цифрового документирования хода процедуры [46, 47]. Сравнительные рандомизированные исследования показали, что латексное лигирование с помощью гибких видеоэндоскопов (ретроградное или антеградное) и традиционная техника лигирования с использованием жестких аноскопов позволяет получить схожие отдаленные результаты, но лечение с применением видеоэндоскопов требует меньшего времени и количества лечебных сеансов [49, 50].
Геморроидэктомия
Хирургическое удаление геморроидальных узлов остается очень эффективным методом лечения для пациентов, у которых оказались безуспешными или невыполнимыми миниинвазивные процедуры, в случаях наличия геморроя III - IV стадии, или у пациентов со значительно увеличенными кожными анальными бахромками[2, 5, 51]. Эксцизионная геморроидэктомия является основным и самым распространенным типом операции при осложненных формах болезни и геморрое IVстадии, причем открытая (операция Миллигана-Моргана) и закрытая (операция Фергюсона) методики геморроидэктомии имеют одинаковую результативность и, к сожалению, сопровождаются достаточно выраженной послеоперационной болью[52 - 54]. В метаанализе 18 рандомизированныхпроспективных исследований, сравнивающих геморроидэктомию с офисными процедурами, было установлено, что геморроидэктомия является наиболее эффективным методом лечения пациентов с III стадией геморроя, однако ее применение сопровождается более выраженным болевым синдромом и высокими показателями послеоперационных осложнений [12]. В метаанализе 11 рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих открытую и закрытую геморроидэктомию, установлено, что закрытая методика обеспечивала уменьшение послеоперационной боли, быстрое заживление ран и меньший риск послеоперационных кровотечений при одинаковых показателях частоты послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания [55].
Открытая или закрытая геморроидэктомия может быть выполнена с использованием различных хирургических устройств и технологий. Для улучшения результатов геморроидэктомии предлагаются различные новые способы иссечения геморроидальных узлов. Так, геморроидэктомия с использованием аппарата LigaSure позволяет сократить продолжительность операции, уменьшить интенсивность послеоперационной боли и период выздоровления по сравнению с обычной геморроидэктомией. Однако,при оценке частоты послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания между этими двумя методиками не установлено существенных различий [56]. В метаанализе с оценкой 318 пациентов установлено, что использование биполярных энергетических устройств способствует уменьшению послеоперационной боли по сравнению с закрытой геморроидэктомией и не влияет на частоту осложнений [57]. Применение ультразвуковых ножниц по сравнению с обычной геморроидэктомией способствует снижению послеоперационной боли, уменьшению количества послеоперационных осложнений, обеспечивая более раннее возвращение пациентов к трудовой деятельности [58]. Вместе с тем, сравнение эффективности двух различных энергетических устройств (биполярная диатермия и ультразвуковой скальпель) для выполнения закрытой геморроидэктомии показало схожие послеоперационные результаты без различий в отдаленных исходах [59].
Осложнения после хирургической геморроидэктомии низки,наиболее распространенное послеоперационное осложнение - кровотечение - встречается с частотой 1% - 2% [55]. Сообщается о развитии острой задержки мочи после хирургической геморроидэктомии в диапазоне от 1% до 15%, что является наиболее распространенной причиной отказа пациентов от амбулаторного варианта лечения [60]. Пациентам после хирургической геморроидэктомии, следует использовать мультимодальный режим контроля боли, чтобы уменьшить использование наркотических средств и ускорить выздоровление [5]. Актуальность данной проблемы подчеркивается тем, что при обзоре 115775 пациентов, перенесших хирургические вмешательства, интенсивность боли в первые сутки после геморроидэктомии занимала высокое 23-е место из 179 проверенных хирургических процедур [61]. Местное применение 2% мази Diltiazem способствовало сокращению назначения наркотиков и уменьшению боли после геморроидэктомии [59, 62]. Метаанализ 12 исследований с 1095 пациентами, перенесшими эксцизионную геморроидэктомию, продемонстрировал значительное уменьшение боли после местного применения нитроглицерина [63]. Ботулинический токсин А после геморроидэктомии так же способствует снижению послеоперационной боли в течение первой недели после операции при риске развития побочных эффектов, включая недержание газов, сопоставимом с плацебо [64]. Снижение интенсивности послеоперационного болевого синдрома после геморроидэктомии было отмечено после использования липосомальногобупивакаина[65, 66].
Степлерная геморроидопексия
Теория ректального пролапса как механизма развития геморроя стала основанием для разработки и внедрения методики степлерной геморроидопексии (PPH – Procedure for Prolapse and Hemorrhoids) для лечения геморроя. Для выполнения степлерной геморроидопексии используется циркулярное сшивающее устройство, обеспечивающее иссечение слизисто-подслизистого циркулярного фрагмента нижнеампулярного отдела прямой кишки и последующее создание анастомоза выше зубчатой линии, в результате чего происходит проксимальное перемещение анальных подушек и прерывании артерий, питающих геморроидальные сплетения [67]. Методика эффективна для лечения выпадающего внутреннего геморроя и не воздействует на наружный компонент. По сравнению с традиционной эксцизионной геморроидэктомией степлерная геморроидопексия снижает выраженность послеоперационной боли и сокращает сроки выздоровления больных, но в отдаленном периоде сопровождается более высокой частотой развития рецидива выпадения узлов с необходимостью выполнения повторных вмешательств [68]. Кохрановский обзор показал, что пациенты, перенесшие геморроидопексию, по сравнению с эксцизионной геморридэктомией в последующем чаще нуждались в выполнении дополнительной оперативной процедуры. В целом большинство клинических результатов лечения показали результаты, благоприятствующие применению эксцизионной геморроидэктомии [69]. В другом систематическом обзоре всех хирургических методов оперативного лечения геморроя установлено, что повторение геморроидальных симптомов было чаще после степлерной геморроидопексии, чем после операций с иссечением узлов [70]. Несмотря на разработанный технический регламент выполнения степлерных операций, предполагаемый уровень расположения линии степлерного анастомоза сложно стандартизировать [71]. При расположении линии степлерного анастомоза в дистальной двухсантиметровой части нижнеампулярного отдела прямой кишки циркулярное пересечение сосудов может вызвать нарушение артериального кровотока или блокирование венозного оттока [72, 73]. Вместе с тем, при выполнении анастомоза на 3,5 - 4 см выше зубчатой линии - на уровне которого большинство терминальных артериальных сосудов не находятся в подслизистой оболочке [73] – не уменьшается приток крови в аноректальное сосудистое сплетение, что вызывает увеличение частоты рецидивов геморроя, требующих хирургического лечения с использованием традиционной геморроидэктомии [42, 69].
Выполнение степлерной геморроидопексии связано с риском развития тяжелых осложнений (кровотечение из анастомоза, ректовагинальные свищи, стриктуры прямой кишки). Систематический обзор 784 статей с оценкой лечения 14232 пациентов обнаружили средний уровень осложнений 16,1% с 5 зарегистрированными смертельными исходами [74]. В период с 2000 по 2009 год было сообщено в литературе о 40 случаях перфорации прямой кишки после степлернойгеморроидопексии. 35 пациентам потребовалось выполнение лапаротомии с наложением разгрузочной стомы, одному больному была выполнена низкая передняя резекция прямой кишки. Из этой группы больных, несмотря на хирургическое лечение и реанимационную помощь, умерло 4 пациента [75]. В настоящее время обоснованным является мнение о том, что степлерную геморроидопексию целесообразно выполнять только при циркулярном выпадении геморроидальных узлов, а хирургическое вмешательство должен производить хорошо обученный хирург [76].
Шовное лигирование геморроидальных артерий
Как альтернатива геморроидэктомии в настоящее время активно пропагандируются и используются на практике неэкцизионные методы лечения геморроя – допплер-контролируемое лигирование геморроидальных артерий (HAL – Haemorrhoidal Artery Ligation или DG-HAL-Doppler-guided Haemorrhoidal Artery Ligation) или трансанальная дезартеризация (THD), сочетающаяся с пликацией внутренних геморроидальных узлов - более широко известная как лигированная анопексия или мукопексия (HAL-RAR) [5, 77]. Основой этих методов лечения является шовное лигирование терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии. При допплер-контролируемом лигировании геморроидальных артерий(HAL) используется аноскоп, содержащий допплеровский зонд для идентификации и последующего лигирования каждой выявленной геморроидальной артерии. Потенциальными преимуществами методики являются отсутствие иссечения тканей и, возможно - уменьшение боли. На основе этой технологии в последствии была предложена методика мукопексии для пациентов с симптомами выпадения узлов. Проспективное исследование эффективности использования процедуры HAL установило благоприятные краткосрочные результаты применения данной методики [78].
Вместе с тем, систематический обзор с оценкой 28 исследований (2904 пациентов с геморроем от I до IV стадии) продемонстрировал широкий диапазон частоты рецидивов заболевания после процедуры HAL–между 3,0% и 60,0% (суммарный уровень рецидивов - 17,5%) с самыми высокими показателями рецидивов при лечении геморроя IV стадии. Послеоперационная анальгезия была необходима 38% пациентов[79].В целом эффективность и практическая значимость методики HAL и HAL-RAR требуют более внимательной оценки. Возникают обоснованные сомнения в необходимости лигирования всех сосудов в нижнеампулярном отделе прямой кишки, которые не только обеспечивают кровоснабжение патологических образований (геморроидальных узлов), но также поддерживают физиологический кровоток в этой очень важной функциональной зоне аноректальной области, формируя сосудистый компонент анального держания[1]. Стремление придать этой методике несуществующий радикализм стало, по-видимому, причиной появления нового, часто используемого названия процедуры HAL – «дезартеризация» геморроидальных узлов [77, 80]. Добиться полного «уничтожения» артерий при помощи методики HAL невозможно с учетом особенностей коллатерального кровоснабжения геморроидальных сплетений. Это подтверждает также и изучение результатов применения HAL-процедуры, выявившее высокий удельный вес рецидивов заболевания в послеоперационном периоде. Общий уровень рецидивов заболевания через 12 месяцев после применения шовного лигирования составляет 30% [81].
По данным двух систематических обзоров показатель рецидивов после применения HAL составлял 11% [79], 17,5% [82], а в некоторых исследованиях достигал 60% [83].Следует также отметить, что HAL не является безболезненной операцией, так как примерно у 20% пациентов отмечается плохо контролируемая послеоперационная боль, особенно во время дефекации [82]. Операцию HAL-RAR трудно назвать миниинвазивной процедурой, так как в ходе ее выполнения в аноректальной области производится наложение такого же количества швов, как и при осуществлении стандартной закрытой геморроидэктомии. В рандомизированном проспективном исследовании, сравнивающем латексное лигирование с HAL - процедурой для лечения геморроя II и III стадии установлено, что методика HAL является более дорогой процедурой и не была признана рентабельной по сравнению с латексным лигированием с точки зрения дополнительных затрат за годовое изменение качества жизни [84].
Несомненно, прогрессивное развитие медицинских технологий в ближайшем будущем внесет в практическую медицину новые подходы и знания по совершенствованию методов лечения хронического геморроя. Идеальная операция при геморроидальной болезни должна обеспечивать полное удаление внутренних и наружных компонентов геморроя, сопровождаться развитием в послеоперационном периоде минимального уровня боли и осложнений, приводить к развитию наименьшего количества рецидивов, легко выполняться, иметь низкую стоимость [85]. Как известно, к сожалению, ни один из применяемых в настоящее время методов в полной мере не обеспечивает выполнение всех этих идеальных условий. Данный факт делает актуальным дальнейший поиск путей совершенствования методов лечения хронического геморроя с целью выбора эффективной индивидуальной тактики лечения каждого больного с учетом разнообразных проявлений геморроидальной болезни.

About the authors

Vladimir N Ektov

N.N. Burdenko Voronezh state medical University

Author for correspondence.
Email: ektov.vladimir@yandex.ru

M.D., professor, head of the department of surgical disciplines of the Institute of Postgraduate Education, N.N. Burdenko Voronezh state medical University

Russian Federation, Voronezh, Russian Federation

Konstantin Alekseevich Somov

Voronezh Regional Clinical Hospital №1

Email: drkas@yandex.ru

сoloproctologist, Voronezh regional clinical hospital №1

Russian Federation, Voronezh, Russian Federation

Alexander Vasilyevich Kurkin

Voronezh Regional Clinical Hospital №1

Email: av_kurkin@mail.ru

Ph.D., head of the surgical department №3 of the Voronezh regional clinical hospital №1

Russian Federation, Voronezh, Russian Federation

Vladimir Alexandrovich Muzalkov

Voronezh Regional Clinical Hospital №1

Email: v.muzalkov@mail.ru

Ph.D., head of the surgical department №1 of the Voronezh regional clinical hospital №1

Russian Federation, Voronezh, Russian Federation

References

Supplementary files