Критерии отбора диагностических признаков хронического панкреатита с нарушением проходимости главного панкреатического протока


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Обоснование. Результаты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом (ХП), учитывая низкие показатели 10-летней выживаемости, не всегда удовлетворяют хирургов. Больные молодого и трудоспособного возраста оперируются в различные сроки и в объёме различных методов ввиду отсутствия единых диагностических критериев, особенно на ранней стадии заболевания. Разработка оптимальных критериев отбора диагностических признаков хронического панкреатита позволит улучшить результаты лечения.
Цель. 1) провести сравнительную оценку информативности методов, уточняющих диагностику ХП с нарушением проходимости главного панкреатического протока. 2) разработать критерии отбора диагностических признаков для выделения основных типов структурных изменений в поджелудочной железе при хроническом панкреатите с нарушением проходимости главного панкреатического протока.
Материалы и методы. Анализированы результаты методов лучевой диагностики 231 больного ХП с нарушением проходимости главного панкреатического протока, оперированного с 1996 по 2018 гг. в хирургическом стационаре БУЗ Омской области «ОКБ». Рентгенологические исследования проведены 120 больным, УЗИ - 231, МСКТ - 226, МРТ – 18, ЭРХПГ – 22 и ангиография - 5. Все обследованные разделены на две группы: сравнения (n=88, до 2008 г). и основную группу (n=143, после 2008 г.), где использовались новые способы хирургических операций и была изменена структура используемых методов диагностики.
Результаты. Чувствительность УЗИ составила 74,5%, фистуло(вирсунго)графии – 80%, МСКТ – 97,8%, МРТ – 88,9% и ЭРПХГ – 95,5%. Использование инвазивных методов диагностики в основной группе больных было минимизировано с выделением приоритета МСКТ. Определены основные критерии отбора диагностических признаков ХП: нарушение проходимости главного панкреатического протока (с локализацией на уровне только головки поджелудочной железы или на всём протяжении), дилатация главного панкреатического протока (более 3 мм), локальное поражение головки поджелудочной железы с увеличением её размеров более 32 мм, кистозные образования (более 5 мм) в проекции любого отдела поджелудочной железы. Выделены основные типы структурных изменений в поджелудочной железе: 1. ХП с нарушением проходимости главного панкреатического протока на уровне только головки поджелудочной железы; 2. ХП с нарушением проходимости главного панкреатического протока на всём протяжении с увеличением размеров головки поджелудочной железы; 3. ХП с нарушением проходимости главного панкреатического протока на всём протяжении без увеличения размеров головки поджелудочной железы.
Заключение. 1) Наибольшей чувствительностью в диагностике ХП (98,6%) обладает МСКТ. МРТ (МРХПГ) дополняет МСКТ и заменяет её в случаях непереносимости больными контрастных препаратов. Показания к ЭРХПГ должны быть минимизированы. 2) Разработанные критерии отбора диагностических признаков ХП позволят оптимизировать диагностику хронического панкреатита с нарушением проходимости главного панкреатического протока и выделить основные типы структурных изменений в поджелудочной железе, имеющие значение для обоснования методов и способов хирургического лечения.

Полный текст

Число больных хроническим панкреатитом (ХП) среди взрослого населения планеты по данным зарубежной литературы составляет 0,4-5,0% [1]. Неоспоримым фактом является рост заболеваемости ХП, в том числе в Японии за 1974-2011 гг. с 1,6 до 14,0 при распространенности 52,4 на 100000 населения [2, 3], в Ирландии за 2009-2014 гг. с 11,6 до 13,0 [4], в США за последнее десятилетие с 4,4 до 11,9 при распространенности 36,9-41,8 [5-9]. С учётом национальной и региональной распространенности ХП есть страны с относительно меньшей заболеваемостью ХП (Швейцария - 8,3, Китай - 9,9) [10], и, наоборот, с высокой (Индия - до 114-200 на 100000 населения) [11]. Сокращение продолжительности жизни у больных ХП с «низкими» показателями 10-летней (70-86,3%) и 20-летней выживаемости (45-63%) вызывает крайнюю озабоченность, учитывая молодой и трудоспособной возраст заболевших [12].
За 30 лет с момента принятия Марсельско-Римской резолюции (1988) [13-17] было предложено множество классификаций и классификационных критериев для диагностики ХП, в том числе Cambridge (1994), Ammann's criteria (Zurich workshop 1997), TIGAR-O (2001), Mayo Clinic (2006), M-ANNHEIM (2007), M.W.Büchler – P.Malfertheiner (2000-2009) [7, 14, 15, 17-24]. Многие предложенные классификации были разработаны на основе нескольких принципов одновременно, большинство из них громоздки и сложны для использования в практической работе [3, 10, 13-19, 21-25]. Существуют разработки классификационных критериев отечественных ученых, включающих наличие болевого синдрома, состояние паренхимы поджелудочной железы и расширение главного панкреатического протока (ГПП), а также наличие органных (кистозных образований) и внеорганных (дуоденальный стеноз, механическая желтуха, портальная гипертензия) осложнений ХП [17, 25]. Авторами работы также разрабатывались диагностические критерии для оптимизации разделения пациентов с ХП на клинико-анатомические формы [26]. Но даже гистологическая верификация, согласно международному соглашению по определению ХП (D.C. Whitcomb, S. Mohapatra et al., 2016), не является абсолютным критерием диагностики заболевания, с учётом частого нахождения фиброза поджелудочной железы на аутопсии при других заболеваниях и у пожилых [9, 15, 27].
В 2018 году Международная рабочая группа (в составе IAP, APA, JPS и EPC) декларировала полное отсутствие диагностических критериев ХП и невозможность морфологической диагностики ранней стадии заболевания [28].
Основным методом, позволяющим точно диагностировать ХП и дифференцировать его со злокачественными новообразованиями поджелудочной железы, считается мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) [9, 17, 20, 29, 30]. Ирландскими учёными в 2016 г. предложен 5-и шаговый алгоритм диагностики ХП. Первый этап составляет МСКТ, причём после подтверждения диагноза выполнение второго этапа - магнитно-резонансной томографии (МРТ) не требуется, а эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) как 5-й этап диагностического процесса должна выполняться только в случае невозможности уточнения диагноза на предыдущих этапах диагностики [9, 31].
Одной из актуальных задач в настоящее время является разработка критериев отбора диагностических признаков ХП, упрощающих диагностику и влияющих на выбор метода хирургического лечения.
Цель
1) Провести сравнительную оценку информативности методов, уточняющих диагностику ХП с нарушением проходимости ГПП. 2) разработать критерии отбора диагностических признаков для выделения основных типов структурных изменений в поджелудочной железе при ХП с нарушением проходимости ГПП.
Материалы и методы
Объектом исследования явились больные ХП (n=231) с нарушением проходимости ГПП, оперированные с 1996 г. по 2018 г. в хирургическом отделении Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница». Соотношение мужчин (n=175; 75,8%) и женщин (n=56; 24,2%) было 3:1. Средний возраст больных составил 41,4 ± 9,4 лет. Число злоупотреблявших алкоголем составило 208 (90%), причём, согласно источникам зарубежной литературы [3] в статистику были включены больные с еженедельным приёмом любых доз высокоградусного алкоголя. Среди обследованных ранее оперированы по поводу панкреатита 96 (41,6%), по поводу травмы поджелудочной железе - 14 больных (6,1%). 69,3% больных (n=160) имели длительность анамнеза ХП от 1 года до 5 лет, 30,7% – более 5 лет (n=71). Боль как ведущий симптом ХП присутствовала у 95,8% больных (n=219). Механическая желтуха была диагностирована в 26% наблюдений (n=60), нарушение дуоденальной проходимости – в 18,6% (n=43). Кисты в проекции поджелудочной железы имели место у 117 больных (50,6%), из них осложнённые - у 58 больных (25,4%): с нагноением в 33 (14,3%), перфорацией в свободную брюшную полость – в 4 (2%), пенетрацией в полый орган – в 8 (3,5%) и ложной аневризмой (цистоартериальной фистулой) – в 12 наблюдениях (5,2%). Функциональные нарушения поджелудочной железы присутствовали в различной степени у всех больных, в том числе - внешнесекреторные (потеря веса и диспепсия) – в 206 (89,2%) и внутрисекреторные (вторичный сахарный диабет) – в 53 наблюдениях (22,9%). Панкреатические свищи были у 33 больных (14,3%). Почти половина больных (45%) имела сопутствующую патологию, из них доля хронического гепатита, цирроза печени и ВИЧ-инфицирования при ХП составила 11,7%.
Критериями включения были определены: возраст (19-70 лет), наличие клинико-лабораторной симптоматики ХП (болевого синдрома, осложнений ХП, функциональных нарушений поджелудочной железы), инструментальное (с помощью МСКТ, МРТ или ЭРХПГ) подтверждение нарушения проходимости ГПП с вариабельным присутствием локального поражения поджелудочной железы в виде увеличения размеров головки более 32 мм, за счёт неоднородной по структуре паренхимы, кальцинатов и кистозных образований в проекции поджелудочной железы, получение добровольного информированного согласия больного на операцию. Критериями исключения были определены: возраст старше 70 и младше 19 лет, беременность, больные с паразитарными кистами и поликистозом поджелудочной железы; несформированными псевдокистами поджелудочной железы после перенесенного острого панкреатита; кистами поджелудочной железы, не имеющими связи с ГПП; со злокачественными и эндокринными опухолями; некоррегируемым нарушением свертываемости крови.
Лучевая диагностика ХП включала: рентгенологические исследования (n=125), ультразвуковое исследование (УЗИ, n=231), МСКТ (n=226), МРТ, включая магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ), n=18, ЭРХПГ (n=22) и ангиографию (n=5). За расширение (дилатацию) ГПП мы принимали превышение его диаметра более 3 мм, увеличение размеров головки поджелудочной железы (ГПЖ) – более 32-34 мм.
Все обследованные больные были разделены на 2 группы: сравнения (ретроспективное сравнительное, оперированные до 2008 г., n=88) и основную группу (проспективное контролируемое, оперированные после 2008 г. с использованием новых способов хирургических операций и изменением в структуре использованных методов диагностики, n=143).
Исследование разделено на три этапа: 1 этап – формирование подгрупп; 2 этап – характеристика групп (клинико-лабораторные методы, инструментальные методы обследования); 3 этап - сравнительная оценка информативности методов диагностики, разработка критериев отбора диагностических признаков и выделение основных типов структурных изменений в поджелудочной железе при ХП с нарушением проходимости ГПП. Всеми больными подписано письменное добровольное информированное согласие на исследование. Клиническое исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» (выписка из протокола №97\1 от 26.10.2017).
Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением пакета прикладных программ «STATISTICA, версия 10,0» фирмы StatSoft Inc. Проверка гипотез о равенстве генеральных дисперсий производилась с использованием критерия F-критерия Фишера: во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. При этом значения p могли ранжироваться по 3 уровням достигнутых статистически значимых различий: p<0,05; p<0,01; p<0,001.
Результаты и их обсуждение
Рентгенологические исследования в количестве 125 были выполнены 120 больным с оценкой таких диагностических признаков ХП, как наличие конкрементов и кальцинатов в проекции поджелудочной железы по данным обзорной рентгенографии брюшной полости, нарушение эвакуации из желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение проходимости и наличие патологических изменений ГПП по данным фистуло(цисто)вирсунгографии. В таблице 1 представлена частота диагностических признаков ХП по данным рентгенологических методов.
Редкие рентгенологические признаки ХП (симптом Фростберга, симптом «кулис», увеличение развёрнутости петли двенадцатиперстной кишки) количественно не анализировалась. Нарушение эвакуации бария из желудка рентгенографическим методом было диагностировано у всех больных с дуоденальным стенозом (18,6%), нарушение пассажа по кишечнику – у двоих больных с тонкокишечной непроходимостью, вызванной сдавлением кистой дистальных отделов поджелудочной железы начальных отделов тонкого кишечника. Фистулоцисто(вирсунго)графия выполнялась через свищевой ход (при наличии панкреатического свища), реже через кистозную полость после её пункции для подтверждения связи кисты или свищевого хода с ГПП и диагностики нарушения его проходимости.
УЗИ было выполнено всем больным (100%). В таблице 2 представлена частота диагностических признаков ХП по данным УЗИ.
Расчёт частоты билиарной и портальной гипертензии по данным УЗИ не производился: данные диагностические признаки оценивались по МСКТ. При подозрении на портальную гипертензию выполнялось дуплексное сканирование портальных сосудов (n=23), из них отклонения от нормы портального кровотока > 30% имелись у 16 больных (69,6%).
В таблице 3 представлена частота диагностических признаков ХП по данным МСКТ.
Разделение больных в зависимости от локализации нарушения ГПП по данным МСКТ - только проксимального отдела (31,4%) или на всём его протяжении (68,6%), как представлено в таблице 3, имело значение и влияло на выбор метода и способа хирургического лечения.
МРТ, включая режим МРХПГ, была выполнена 18 больным (7,8%), из них 4 больным при непереносимости контрастных препаратов для МСКТ. Частота диагностических признаков ХП по данным МРТ (МРХПГ) представлена в таблице 4.
По данным ЭРХПГ (n=22) во всех наблюдениях были диагностированы дилатация и нарушение проходимости ГПП. У большинства больных были диагностированы: деформация ГПП в виде чередования сужений и расширений по его ходу, расширение протоков поджелудочной железы 2-3-го порядка по типу «цепи озёр». Ангиография была выполнена по поводу ложной аневризмой селезеночной артерии (n=5), позволив в ряде случаев выполнить эмболизацию с временным лечебным эффектом и последующим оперативным вмешательством.
В таблице 5 представлена структура методов диагностики, использованных для верификации ХП, которая отличалась у больных основной и группы сравнения.
Для характеристики информативности диагностических методов была рассчитана чувствительность. Показатель специфичности не рассчитывался, так как среди обследованных больных были выбраны только страдающие ХП. Чувствительность основных методов лучевой диагностики ХП у больных основной и группы сравнения представлена на рисунке 1.
Изменение в структуре использованных методов лучевой диагностики у больных ХП основной группы было связано с рядом причин:
1. Рентгенологический метод с контрастированием бариевой смесью применялся для диагностики дуоденального стеноза, т.е. подтверждения наличия осложнений ХП, что доказывалось с помощью эндоскопического исследования и не всегда требовало рентгенологического подтверждения.
2. Обзорная рентгенография брюшной полости, считаясь недорогим и легкодоступным методом с чувствительностью 30-40% и подтверждающая кальцификацию поджелудочной железы на поздней стадии ХП [32], рассматривается многими авторами только в историческом аспекте. У ряда больных основной группы обзорную рентгенографию брюшной полости в диагностике такого специфичного признака ХП, как обнаружение конкрементов в проекции поджелудочной железы заменила МСКТ.
3. Согласно данным литературы, частота отсутствия контрастирования ГПП при фистулографии составляет 8,2% [33]. Нарушение проходимости ГПП в виде стриктур, сужений, расширений и симптома «обрыва» методом фистулоцисто(вирсунго)графии было подтверждено в 80% наблюдений, что составило показатель чувствительности метода в целом (CI95%= 65,3-94,6). Тем не менее, фистулоцисто(вирсунго)графия имела ограниченные показания к применению: дренирование кисты под контролем УЗИ, с последующим контрастированием, являлось инвазивным методом диагностики и попадание контраста в протоковую систему поджелудочной железы в ряде наблюдений (n=7) вызвало воспалительную реакцию со стороны паренхимы поджелудочной железы.
4. ЭРХПГ как информативный (100% в основной группе больных), но небезопасный метод диагностики ХП имела ограниченные показания к применению, из-за высокой частоты осложнений (18,2% по нашим данным), поэтому у больных основной группы была использована только в случае невозможности подтверждения диагноза другими методами.
Чувствительность УЗИ среди больных обеих групп составила 74,5% (CI95%=68,7-80,2), превысив аналогичные показатели из зарубежных источников [32]. Чувствительность метода УЗИ рассчитывалась с учётом подтверждения или отсутствия всех признаков ХП в совокупности и в основной группе больных составила 78,3% (CI95%=71,4-85,2) при наличии ложноотрицательных заключений в 21,7%. Ложноотрицательными диагнозами в обеих группах (n=59) являлись: отсутствие патологии поджелудочной железы, острый панкреатит и рак поджелудочной железы. Но, как видно из таблицы 5, УЗИ диагностика являлась первичным этапом верификации ХП и в качестве скринингового метода выполнялась всем больным с установлением первичного диагноза и последующим направлением на МСКТ или МРТ.
Анализ информативности методов лучевой диагностики показал, что нарушение проходимости ГПП в качестве основного признака и атрибута ХП, в 100% было подтверждено с помощью МСКТ, МРТ и ЭРХПГ.
Чувствительность МСКТ с учётом интраоперационного подтверждения диагноза в целом составила 97,8% (CI95%=95,8-99,7), достигнув в основной группе больных 98,6% (CI95%=96,6-100,0). Окончательно диагноз ХП всегда подтверждался после интраоперационной и, при выполнении резекционных вмешательств, гистологической верификации. Ложноотрицательным заключением МСКТ в 5 наблюдениях был рак поджелудочной железы. Частота билиарной гипертензии по данным МСКТ (37,2%) превысила число больных с механической желтухой и частоту диагностированной гипербилирубинемии (26%), что полностью коррелирует с таким же соотношением в зарубежной литературе [34]. С исключением одного больного с непереносимостью контрастных препаратов охват МСКТ больных основной группы при этом составил 99,3%, подтвердив преимущество метода, не вызывающего сомнений и принятого в качестве основного по данным большинства авторов [9, 30].
Чувствительность МРТ в отношении локального поражения головки поджелудочной железы (ГПЖ) с увеличением её размеров, нарушения проходимости ГПП и диагностики кист была 100%, дилатации ГПП - 93,8%, достоверность которых была подтверждёна другими методами диагностики и интраоперационно. Чувствительность МРХПГ при диагностике билиарной гипертензия составила 87,5%, что оказалась ниже зарубежных исследований (95,6%) [34]. МРТ (МРХПГ) дополнила и подтвердила диагноз ХП в 13 наблюдениях из 14, установленный при МСКТ и явилась единственным высокоточным методом диагностики в 3 наблюдениях из 4, когда МСКТ не применялась. Ложноотрицательным заключением МРТ у двух больных был рак поджелудочной железы (чувствительность метода в обеих группах 88,9%; CI95%= 74,1-100,0).
Минимизация использования ЭРХПГ как инвазивного исследования увеличило частоту использования МРТ (МРХПГ) в основной группе больных, что коррелирует с данными зарубежной литературы [30]. Информативность ЭРХПГ не была абсолютной (95,5%; CI95%= 86,6-100,0): у одного больного при равномерной дилатации ГПП имело место ложноположительное заключение рака поджелудочной железы. Ангиографический метод был абсолютно информативен (100%) при диагностике ложной аневризмы селезеночной артерии (n=5).
По данным самых высокоточных неинвазивных методов лучевой диагностики в качестве основных критериев отбора диагностических признаков ХП с нарушением проходимости ГПП были определены:
1) Наличие и локализация нарушения проходимости ГПП (на уровне только ГПЖ, на всём протяжении);
2) Дилатация ГПП (более 3 мм);
3) Локальное поражение ГПЖ (в виде увеличением её размеров более 32 мм с неоднородной по структуре паренхимой, вариабельным присутствием фиброзных узлов, кальцинатов, жидкостных (кистозных) образований, как в паренхиме, так и в панкреатических протоках);
4) Наличие и локализация кистозного образования размером более 5мм в проекции любого отдела поджелудочной железы.
Основные типы структурных изменений в поджелудочной железе при ХП с нарушением проходимости ГПП
На основе разработанных критериев отбора диагностических признаков ХП с нарушением проходимости ГПП были выделены основные типы структурных изменений в поджелудочной железе:
1. ХП с нарушением проходимости ГПП на уровне только ГПЖ;
2. ХП с нарушением проходимости ГПП на всём протяжении с увеличением размеров ГПЖ;
3. ХП с нарушением проходимости ГПП на всём протяжении без увеличения размеров ГПЖ.
Все обследованные больные (n=231) были разделены на группы и впоследствии оперированы. Характерными признаками ХП с нарушением проходимости ГПП на уровне ГПЖ (n=71) были:
А. Нарушение проходимости ГПП на уровне только ГПЖ.
Б. Вариабельность наличия дилатации ГПП.
В. Наличие локального поражения ГПЖ с увеличением её размеров.
Г. Вариабельность наличия кистозного образования в проекции ГПЖ.
Характерными признаками ХП с нарушением проходимости ГПП на всём протяжении с увеличением размеров ГПЖ (n=63) были:
А. Нарушение проходимости ГПП на всём протяжении.
Б. Наличие дилатации ГПП.
В. Наличие локального поражения ГПЖ с увеличением её размеров.
Г. Вариабельность наличия кистозного образования в проекции любого отдела поджелудочной железы.
Характерными признаками ХП с нарушением проходимости ГПП на всём протяжении без увеличения размеров ГПЖ (n=97) были:
А. Нарушение проходимости ГПП на всём протяжении.
Б. Вариабельность наличия дилатации ГПП.
В. Отсутствие локального поражения ГПЖ с увеличением её размеров.
Г. Вариабельность наличия кистозного образования в проекции дистальных отделов поджелудочной железы.
Выводы
1. Наибольшей чувствительностью в диагностике ХП (98,6%) обладает метод МСКТ, позволяющий со 100% достоверностью верифицировать нарушение проходимости и дилатацию ГПП, оценить состояние паренхимы и наличие локального поражения ГПЖ. Метод МРТ (МРХПГ) дополняет МСКТ и заменяет её в случаях непереносимости больными контрастных препаратов. Показания к ЭРХПГ, несмотря на высокую информативность метода (95,5%), должны быть минимизированы ввиду имеющихся возможных осложнений. Рентгенологический, эндоскопический и дуплексный методы уточняют диагностику осложнений ХП со стороны соседних с поджелудочной железой органов и являются дополняющими.
2. Разработанные критерии отбора диагностических признаков ХП позволят оптимизировать диагностику ХП с нарушением проходимости ГПП и выделить основные типы структурных изменений в поджелудочной железе: ХП с нарушением проходимости ГПП на уровне только ГПЖ, ХП с нарушением проходимости ГПП на всём протяжении с увеличением размеров ГПЖ, ХП с нарушением проходимости ГПП на всём протяжении без увеличения размеров ГПЖ, имеющие значение для обоснования методов и способов хирургического лечения.

×

Об авторах

Александр Р Пропп

Областная клиническая больница
2Омский государственный медицинский университет, ул. Ленина, д. 12, Омск, 644099,
Российская Федерация

Автор, ответственный за переписку.
Email: par1108@mail.ru
SPIN-код: 3181-3933

к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии Омского государственного медицинского университета, заведующий отделением хирургии Областной клинической больницы

Россия, ул. Березовая, д. 3, Омск, 644111, Российская Федерация

Евгений Николаевич Деговцов

Омский государственный медицинский университет

Email: edego2001@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0385-8232
SPIN-код: 8566-7424

д.м.н., доцент, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Омского государственного медицинского университета

ул. Ленина, д. 12, Омск, 644099, Российская Федерация

Список литературы

  1. Jafri M, Javed S, Sachdev A. Efficacy of Endotherapy in the Treatment of Pain Associated With Chronic Pancreatitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. JOP. J. Pancreas. 2017; 18(2):125-132.
  2. Hirota M, Shimosegawa T, Masamune A. The seventh nationwide epidemiological survey for chronic pancreatitis in Japan: Clinical significance of smoking habit in Japanese patients. Pancreatology. 2014; 14(6): 490-496.
  3. Beger HG, Matsuno S, Cameron JL. Diseases of the Pancreas: Current Surgical Therapy. Germany: Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 2008; 949.
  4. Hazel MNC, Bashir Y, McNaughton D. Hospital discharges and patient activity associated with chronic pancreatitis in Ireland 2009–2013. Pancreatology. 2017; 17(1):56-62.
  5. DiMagno MJ, DiMagno EP. Chronic Pancreatitis. Curr. Opin. Gastroenterol. 2004; 28(5):523–531.
  6. Conwell DL, Lee LS, Yadav D. American Pancreatic Association Practice Guidelines in Chronic Pancreatitis: Evidence-Based Report on Diagnostic Guidelines. Pancreas. 2014; 43(8): 1143–1162.
  7. Nair RJ, Lawler L, Miller MR. Chronic Pancreatitis. American Family Physician. 2007; 76(11): 1679-1688.
  8. Yadav D, Muddana V, O’Connell M. Hospitalizations for Chronic Pancreatitis in Allegheny County, Pennsylvania, USA. Pancreatology. 2011;11: 546–552.
  9. Duggan SN, Chonchubhair HMNí, Lawal O. Chronic pancreatitis: A diagnostic dilemma. World J. Gastroenterol. 2016; 22(7): 2304-2313.
  10. Третьяк С.И., Ращинский С.М., Ращинская Н.Р. Эпидемиология и этиология хронического панкреатита. Организация здравоохранения, гигиена и эпидемиология. 2010; 1:15-19.
  11. Ni Q, Yun L, Roy M. Advances in surgical treatment of chronic pancreatitis. World Journal of Surgical Oncology. 2015; 13:34.
  12. Dennison AR, Garcea G. Economic Burden of Chronic Pancreatitis and Implications of Total Pancreatectomy and Autologous Islet Cell Transplantation. JOP. J. Pancreas. 2015; 16(5):517-526.
  13. Sarles H, Adler G, Dani R. The classification of pancreatitis and definition of pancreatic diseases. Digestion. 1989; 43:234-236.
  14. Bagul A, Siriwardena A. Manchester classification (Evaluation of the Manchester classification system for chronic pancreatitis). JOP. 2006; 7(4):390-396.
  15. Whitcomb DC, Frullon L, Garg P. Chronic pancreatitis: An international draft consensus proposal for a new mechanistic definition. Pancreatology. 2016; 16(2): 218–224.
  16. Бахтин В.А., Янченко В.А., Прокопьев В.С. К вопросу о классификации хронического панкреатита. Вятский медицинский вестник. 2009; 2(4): 4-8.
  17. Гальперин Э.И. Классификация хронического панкреатита: определение тяжести, выбор метода лечения и необходимой операции. Анналы хирургической гепатологии. 2013; 18(4): 83-93.
  18. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2014;4 (24):70-97.
  19. Etemad B, Whitcomb D. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments. Gastroenterology. 2001; 120 (3): 682-707.
  20. Parekh D, Natarajan S. Surgical Management of Chronic Pancreatitis. Indian J. Surg. 2015; 77(5): 453–469.
  21. Mullhaupt B, Truninger K, Ammann R. Impact of etiology on the painful early stage of chronic pancreatitis: a long-term prospective study. Z. Gastroenterol. 2005;43: 1293-1301.
  22. Ammann RW. A clinically based classification system for alcoholic chronic pancreatitis: summary of an international workshop on chronic pancreatitis. Pancreas. 1997;14:215-221.
  23. Schneider A, Löhr JM, Singer MV. The M-ANNHEIM classification of chronic pancreatitis: introduction of a unifying classification system based on a review of previous classifications of the disease. J. Gastroenterol. 2007;42: 101-119.
  24. Raimondo M, Imoto M, DiMagno EP. Rapid endoscopic secretin stimulation test and discrimination of chronic pancreatitis and pancreatic cancer from disease controls. Clin. Gastroenterol Hepatol. 2003;1: 397-403.
  25. Тарасенко С.В., Рахмаев Т.С., Песков О.Д. Классификационные критерии хронического панкреатита. Российский медико-биол. вестник им. ак. И.П. Павлова. 2016; 1: 91-97.
  26. Пропп А.Р., Полуэктов В.Л., Деговцов Е.Н. Диагностические критерии хронического панкреатита. Медицинская визуализация. 2012; 5: 51-57.
  27. Mohapatra S, Majumder S, Smyrk TC. Diabetes mellitus is associated with an exocrine pancreatopathy: conclusions from a review of literature. Pancreas. 2016;45: 1104–1110.
  28. Whitcomb DC, Shimosegawa T, Chari ST. International consensus statements on early chronic Pancreatitis. Recommendations from the working group for the international consensus guidelines for chronic pancreatitis in collaboration with The International Association of Pancreatology, American Pancreatic Association, Japan Pancreas Society, PancreasFest Working Group and European Pancreatic Club. Pancreatology. 2018; 18(5): 516-527/
  29. Madzak A, Olesen SS, Haldorsen IS. Secretin-stimulated MRI characterization of pancreatic morphology and function in patients with chronic pancreatitis. Pancreatology. 2017;17(2): 228-236.
  30. Pham A, Forsmark C. Chronic pancreatitis: review and update of etiology, risk factors, and management. Deutsches Ärzteblatt International, PMC Journals, F1000Res. 2018; 7: F1000 Faculty Rev-607.
  31. Anaizi A, Hart PA, Conwell DL. Diagnosing Chronic Pancreatitis. Dig. Dis. Sci. 2017; 62(7): 1713–1720.
  32. Kadaj-Lipka R, Lipiński M, Adrych K. Diagnostic and therapeutic recommendations for chronic pancreatitis. Recommendations of the Working Group of the Polish Society of Gastroenterology and the Polish Pancreas Club. Prz. Gastroenterol. 2018; 13(3): 167–181.
  33. Радзиховский А.П. Свищи поджелудочной железы. Киев: Наукова думка. 1987; 224.
  34. Pylypchuk V. Peculiarities of diagnostics of billiary hypertension in patients with complicated forms of chronic pancreatitis. Prz. Gastroenterol. 2018; 13(2): 143–149.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Пропп А.Р., Деговцов Е.Н., 2020

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах