Criteria for the Selection of Diagnostic Signs of Chronic Pancreatitis with Obstruction of the Main Pancreatic Duct

Full Text

Число больных хроническим панкреатитом (ХП) среди взрослого населения планеты по данным зарубежной литературы составляет 0,4-5,0% [1]. Неоспоримым фактом является рост заболеваемости ХП, в том числе в Японии за 1974-2011 гг. с 1,6 до 14,0 при распространенности 52,4 на 100000 населения [2, 3], в Ирландии за 2009-2014 гг. с 11,6 до 13,0 [4], в США за последнее десятилетие с 4,4 до 11,9 при распространенности 36,9-41,8 [5-9]. С учётом национальной и региональной распространенности ХП есть страны с относительно меньшей заболеваемостью ХП (Швейцария - 8,3, Китай - 9,9) [10], и, наоборот, с высокой (Индия - до 114-200 на 100000 населения) [11]. Сокращение продолжительности жизни у больных ХП с «низкими» показателями 10-летней (70-86,3%) и 20-летней выживаемости (45-63%) вызывает крайнюю озабоченность, учитывая молодой и трудоспособной возраст заболевших [12].
За 30 лет с момента принятия Марсельско-Римской резолюции (1988) [13-17] было предложено множество классификаций и классификационных критериев для диагностики ХП, в том числе Cambridge (1994), Ammann's criteria (Zurich workshop 1997), TIGAR-O (2001), Mayo Clinic (2006), M-ANNHEIM (2007), M.W.Büchler – P.Malfertheiner (2000-2009) [7, 14, 15, 17-24]. Многие предложенные классификации были разработаны на основе нескольких принципов одновременно, большинство из них громоздки и сложны для использования в практической работе [3, 10, 13-19, 21-25]. Существуют разработки классификационных критериев отечественных ученых, включающих наличие болевого синдрома, состояние паренхимы поджелудочной железы и расширение главного панкреатического протока (ГПП), а также наличие органных (кистозных образований) и внеорганных (дуоденальный стеноз, механическая желтуха, портальная гипертензия) осложнений ХП [17, 25]. Авторами работы также разрабатывались диагностические критерии для оптимизации разделения пациентов с ХП на клинико-анатомические формы [26]. Но даже гистологическая верификация, согласно международному соглашению по определению ХП (D.C. Whitcomb, S. Mohapatra et al., 2016), не является абсолютным критерием диагностики заболевания, с учётом частого нахождения фиброза поджелудочной железы на аутопсии при других заболеваниях и у пожилых [9, 15, 27].
В 2018 году Международная рабочая группа (в составе IAP, APA, JPS и EPC) декларировала полное отсутствие диагностических критериев ХП и невозможность морфологической диагностики ранней стадии заболевания [28].
Основным методом, позволяющим точно диагностировать ХП и дифференцировать его со злокачественными новообразованиями поджелудочной железы, считается мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) [9, 17, 20, 29, 30]. Ирландскими учёными в 2016 г. предложен 5-и шаговый алгоритм диагностики ХП. Первый этап составляет МСКТ, причём после подтверждения диагноза выполнение второго этапа - магнитно-резонансной томографии (МРТ) не требуется, а эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) как 5-й этап диагностического процесса должна выполняться только в случае невозможности уточнения диагноза на предыдущих этапах диагностики [9, 31].
Одной из актуальных задач в настоящее время является разработка критериев отбора диагностических признаков ХП, упрощающих диагностику и влияющих на выбор метода хирургического лечения.
Цель
1) Провести сравнительную оценку информативности методов, уточняющих диагностику ХП с нарушением проходимости ГПП. 2) разработать критерии отбора диагностических признаков для выделения основных типов структурных изменений в поджелудочной железе при ХП с нарушением проходимости ГПП.
Материалы и методы
Объектом исследования явились больные ХП (n=231) с нарушением проходимости ГПП, оперированные с 1996 г. по 2018 г. в хирургическом отделении Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница». Соотношение мужчин (n=175; 75,8%) и женщин (n=56; 24,2%) было 3:1. Средний возраст больных составил 41,4 ± 9,4 лет. Число злоупотреблявших алкоголем составило 208 (90%), причём, согласно источникам зарубежной литературы [3] в статистику были включены больные с еженедельным приёмом любых доз высокоградусного алкоголя. Среди обследованных ранее оперированы по поводу панкреатита 96 (41,6%), по поводу травмы поджелудочной железе - 14 больных (6,1%). 69,3% больных (n=160) имели длительность анамнеза ХП от 1 года до 5 лет, 30,7% – более 5 лет (n=71). Боль как ведущий симптом ХП присутствовала у 95,8% больных (n=219). Механическая желтуха была диагностирована в 26% наблюдений (n=60), нарушение дуоденальной проходимости – в 18,6% (n=43). Кисты в проекции поджелудочной железы имели место у 117 больных (50,6%), из них осложнённые - у 58 больных (25,4%): с нагноением в 33 (14,3%), перфорацией в свободную брюшную полость – в 4 (2%), пенетрацией в полый орган – в 8 (3,5%) и ложной аневризмой (цистоартериальной фистулой) – в 12 наблюдениях (5,2%). Функциональные нарушения поджелудочной железы присутствовали в различной степени у всех больных, в том числе - внешнесекреторные (потеря веса и диспепсия) – в 206 (89,2%) и внутрисекреторные (вторичный сахарный диабет) – в 53 наблюдениях (22,9%). Панкреатические свищи были у 33 больных (14,3%). Почти половина больных (45%) имела сопутствующую патологию, из них доля хронического гепатита, цирроза печени и ВИЧ-инфицирования при ХП составила 11,7%.
Критериями включения были определены: возраст (19-70 лет), наличие клинико-лабораторной симптоматики ХП (болевого синдрома, осложнений ХП, функциональных нарушений поджелудочной железы), инструментальное (с помощью МСКТ, МРТ или ЭРХПГ) подтверждение нарушения проходимости ГПП с вариабельным присутствием локального поражения поджелудочной железы в виде увеличения размеров головки более 32 мм, за счёт неоднородной по структуре паренхимы, кальцинатов и кистозных образований в проекции поджелудочной железы, получение добровольного информированного согласия больного на операцию. Критериями исключения были определены: возраст старше 70 и младше 19 лет, беременность, больные с паразитарными кистами и поликистозом поджелудочной железы; несформированными псевдокистами поджелудочной железы после перенесенного острого панкреатита; кистами поджелудочной железы, не имеющими связи с ГПП; со злокачественными и эндокринными опухолями; некоррегируемым нарушением свертываемости крови.
Лучевая диагностика ХП включала: рентгенологические исследования (n=125), ультразвуковое исследование (УЗИ, n=231), МСКТ (n=226), МРТ, включая магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ), n=18, ЭРХПГ (n=22) и ангиографию (n=5). За расширение (дилатацию) ГПП мы принимали превышение его диаметра более 3 мм, увеличение размеров головки поджелудочной железы (ГПЖ) – более 32-34 мм.
Все обследованные больные были разделены на 2 группы: сравнения (ретроспективное сравнительное, оперированные до 2008 г., n=88) и основную группу (проспективное контролируемое, оперированные после 2008 г. с использованием новых способов хирургических операций и изменением в структуре использованных методов диагностики, n=143).
Исследование разделено на три этапа: 1 этап – формирование подгрупп; 2 этап – характеристика групп (клинико-лабораторные методы, инструментальные методы обследования); 3 этап - сравнительная оценка информативности методов диагностики, разработка критериев отбора диагностических признаков и выделение основных типов структурных изменений в поджелудочной железе при ХП с нарушением проходимости ГПП. Всеми больными подписано письменное добровольное информированное согласие на исследование. Клиническое исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» (выписка из протокола №97\1 от 26.10.2017).
Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением пакета прикладных программ «STATISTICA, версия 10,0» фирмы StatSoft Inc. Проверка гипотез о равенстве генеральных дисперсий производилась с использованием критерия F-критерия Фишера: во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. При этом значения p могли ранжироваться по 3 уровням достигнутых статистически значимых различий: p<0,05; p<0,01; p<0,001.
Результаты и их обсуждение
Рентгенологические исследования в количестве 125 были выполнены 120 больным с оценкой таких диагностических признаков ХП, как наличие конкрементов и кальцинатов в проекции поджелудочной железы по данным обзорной рентгенографии брюшной полости, нарушение эвакуации из желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение проходимости и наличие патологических изменений ГПП по данным фистуло(цисто)вирсунгографии. В таблице 1 представлена частота диагностических признаков ХП по данным рентгенологических методов.
Редкие рентгенологические признаки ХП (симптом Фростберга, симптом «кулис», увеличение развёрнутости петли двенадцатиперстной кишки) количественно не анализировалась. Нарушение эвакуации бария из желудка рентгенографическим методом было диагностировано у всех больных с дуоденальным стенозом (18,6%), нарушение пассажа по кишечнику – у двоих больных с тонкокишечной непроходимостью, вызванной сдавлением кистой дистальных отделов поджелудочной железы начальных отделов тонкого кишечника. Фистулоцисто(вирсунго)графия выполнялась через свищевой ход (при наличии панкреатического свища), реже через кистозную полость после её пункции для подтверждения связи кисты или свищевого хода с ГПП и диагностики нарушения его проходимости.
УЗИ было выполнено всем больным (100%). В таблице 2 представлена частота диагностических признаков ХП по данным УЗИ.
Расчёт частоты билиарной и портальной гипертензии по данным УЗИ не производился: данные диагностические признаки оценивались по МСКТ. При подозрении на портальную гипертензию выполнялось дуплексное сканирование портальных сосудов (n=23), из них отклонения от нормы портального кровотока > 30% имелись у 16 больных (69,6%).
В таблице 3 представлена частота диагностических признаков ХП по данным МСКТ.
Разделение больных в зависимости от локализации нарушения ГПП по данным МСКТ - только проксимального отдела (31,4%) или на всём его протяжении (68,6%), как представлено в таблице 3, имело значение и влияло на выбор метода и способа хирургического лечения.
МРТ, включая режим МРХПГ, была выполнена 18 больным (7,8%), из них 4 больным при непереносимости контрастных препаратов для МСКТ. Частота диагностических признаков ХП по данным МРТ (МРХПГ) представлена в таблице 4.
По данным ЭРХПГ (n=22) во всех наблюдениях были диагностированы дилатация и нарушение проходимости ГПП. У большинства больных были диагностированы: деформация ГПП в виде чередования сужений и расширений по его ходу, расширение протоков поджелудочной железы 2-3-го порядка по типу «цепи озёр». Ангиография была выполнена по поводу ложной аневризмой селезеночной артерии (n=5), позволив в ряде случаев выполнить эмболизацию с временным лечебным эффектом и последующим оперативным вмешательством.
В таблице 5 представлена структура методов диагностики, использованных для верификации ХП, которая отличалась у больных основной и группы сравнения.
Для характеристики информативности диагностических методов была рассчитана чувствительность. Показатель специфичности не рассчитывался, так как среди обследованных больных были выбраны только страдающие ХП. Чувствительность основных методов лучевой диагностики ХП у больных основной и группы сравнения представлена на рисунке 1.
Изменение в структуре использованных методов лучевой диагностики у больных ХП основной группы было связано с рядом причин:
1. Рентгенологический метод с контрастированием бариевой смесью применялся для диагностики дуоденального стеноза, т.е. подтверждения наличия осложнений ХП, что доказывалось с помощью эндоскопического исследования и не всегда требовало рентгенологического подтверждения.
2. Обзорная рентгенография брюшной полости, считаясь недорогим и легкодоступным методом с чувствительностью 30-40% и подтверждающая кальцификацию поджелудочной железы на поздней стадии ХП [32], рассматривается многими авторами только в историческом аспекте. У ряда больных основной группы обзорную рентгенографию брюшной полости в диагностике такого специфичного признака ХП, как обнаружение конкрементов в проекции поджелудочной железы заменила МСКТ.
3. Согласно данным литературы, частота отсутствия контрастирования ГПП при фистулографии составляет 8,2% [33]. Нарушение проходимости ГПП в виде стриктур, сужений, расширений и симптома «обрыва» методом фистулоцисто(вирсунго)графии было подтверждено в 80% наблюдений, что составило показатель чувствительности метода в целом (CI95%= 65,3-94,6). Тем не менее, фистулоцисто(вирсунго)графия имела ограниченные показания к применению: дренирование кисты под контролем УЗИ, с последующим контрастированием, являлось инвазивным методом диагностики и попадание контраста в протоковую систему поджелудочной железы в ряде наблюдений (n=7) вызвало воспалительную реакцию со стороны паренхимы поджелудочной железы.
4. ЭРХПГ как информативный (100% в основной группе больных), но небезопасный метод диагностики ХП имела ограниченные показания к применению, из-за высокой частоты осложнений (18,2% по нашим данным), поэтому у больных основной группы была использована только в случае невозможности подтверждения диагноза другими методами.
Чувствительность УЗИ среди больных обеих групп составила 74,5% (CI95%=68,7-80,2), превысив аналогичные показатели из зарубежных источников [32]. Чувствительность метода УЗИ рассчитывалась с учётом подтверждения или отсутствия всех признаков ХП в совокупности и в основной группе больных составила 78,3% (CI95%=71,4-85,2) при наличии ложноотрицательных заключений в 21,7%. Ложноотрицательными диагнозами в обеих группах (n=59) являлись: отсутствие патологии поджелудочной железы, острый панкреатит и рак поджелудочной железы. Но, как видно из таблицы 5, УЗИ диагностика являлась первичным этапом верификации ХП и в качестве скринингового метода выполнялась всем больным с установлением первичного диагноза и последующим направлением на МСКТ или МРТ.
Анализ информативности методов лучевой диагностики показал, что нарушение проходимости ГПП в качестве основного признака и атрибута ХП, в 100% было подтверждено с помощью МСКТ, МРТ и ЭРХПГ.
Чувствительность МСКТ с учётом интраоперационного подтверждения диагноза в целом составила 97,8% (CI95%=95,8-99,7), достигнув в основной группе больных 98,6% (CI95%=96,6-100,0). Окончательно диагноз ХП всегда подтверждался после интраоперационной и, при выполнении резекционных вмешательств, гистологической верификации. Ложноотрицательным заключением МСКТ в 5 наблюдениях был рак поджелудочной железы. Частота билиарной гипертензии по данным МСКТ (37,2%) превысила число больных с механической желтухой и частоту диагностированной гипербилирубинемии (26%), что полностью коррелирует с таким же соотношением в зарубежной литературе [34]. С исключением одного больного с непереносимостью контрастных препаратов охват МСКТ больных основной группы при этом составил 99,3%, подтвердив преимущество метода, не вызывающего сомнений и принятого в качестве основного по данным большинства авторов [9, 30].
Чувствительность МРТ в отношении локального поражения головки поджелудочной железы (ГПЖ) с увеличением её размеров, нарушения проходимости ГПП и диагностики кист была 100%, дилатации ГПП - 93,8%, достоверность которых была подтверждёна другими методами диагностики и интраоперационно. Чувствительность МРХПГ при диагностике билиарной гипертензия составила 87,5%, что оказалась ниже зарубежных исследований (95,6%) [34]. МРТ (МРХПГ) дополнила и подтвердила диагноз ХП в 13 наблюдениях из 14, установленный при МСКТ и явилась единственным высокоточным методом диагностики в 3 наблюдениях из 4, когда МСКТ не применялась. Ложноотрицательным заключением МРТ у двух больных был рак поджелудочной железы (чувствительность метода в обеих группах 88,9%; CI95%= 74,1-100,0).
Минимизация использования ЭРХПГ как инвазивного исследования увеличило частоту использования МРТ (МРХПГ) в основной группе больных, что коррелирует с данными зарубежной литературы [30]. Информативность ЭРХПГ не была абсолютной (95,5%; CI95%= 86,6-100,0): у одного больного при равномерной дилатации ГПП имело место ложноположительное заключение рака поджелудочной железы. Ангиографический метод был абсолютно информативен (100%) при диагностике ложной аневризмы селезеночной артерии (n=5).
По данным самых высокоточных неинвазивных методов лучевой диагностики в качестве основных критериев отбора диагностических признаков ХП с нарушением проходимости ГПП были определены:
1) Наличие и локализация нарушения проходимости ГПП (на уровне только ГПЖ, на всём протяжении);
2) Дилатация ГПП (более 3 мм);
3) Локальное поражение ГПЖ (в виде увеличением её размеров более 32 мм с неоднородной по структуре паренхимой, вариабельным присутствием фиброзных узлов, кальцинатов, жидкостных (кистозных) образований, как в паренхиме, так и в панкреатических протоках);
4) Наличие и локализация кистозного образования размером более 5мм в проекции любого отдела поджелудочной железы.
Основные типы структурных изменений в поджелудочной железе при ХП с нарушением проходимости ГПП
На основе разработанных критериев отбора диагностических признаков ХП с нарушением проходимости ГПП были выделены основные типы структурных изменений в поджелудочной железе:
1. ХП с нарушением проходимости ГПП на уровне только ГПЖ;
2. ХП с нарушением проходимости ГПП на всём протяжении с увеличением размеров ГПЖ;
3. ХП с нарушением проходимости ГПП на всём протяжении без увеличения размеров ГПЖ.
Все обследованные больные (n=231) были разделены на группы и впоследствии оперированы. Характерными признаками ХП с нарушением проходимости ГПП на уровне ГПЖ (n=71) были:
А. Нарушение проходимости ГПП на уровне только ГПЖ.
Б. Вариабельность наличия дилатации ГПП.
В. Наличие локального поражения ГПЖ с увеличением её размеров.
Г. Вариабельность наличия кистозного образования в проекции ГПЖ.
Характерными признаками ХП с нарушением проходимости ГПП на всём протяжении с увеличением размеров ГПЖ (n=63) были:
А. Нарушение проходимости ГПП на всём протяжении.
Б. Наличие дилатации ГПП.
В. Наличие локального поражения ГПЖ с увеличением её размеров.
Г. Вариабельность наличия кистозного образования в проекции любого отдела поджелудочной железы.
Характерными признаками ХП с нарушением проходимости ГПП на всём протяжении без увеличения размеров ГПЖ (n=97) были:
А. Нарушение проходимости ГПП на всём протяжении.
Б. Вариабельность наличия дилатации ГПП.
В. Отсутствие локального поражения ГПЖ с увеличением её размеров.
Г. Вариабельность наличия кистозного образования в проекции дистальных отделов поджелудочной железы.
Выводы
1. Наибольшей чувствительностью в диагностике ХП (98,6%) обладает метод МСКТ, позволяющий со 100% достоверностью верифицировать нарушение проходимости и дилатацию ГПП, оценить состояние паренхимы и наличие локального поражения ГПЖ. Метод МРТ (МРХПГ) дополняет МСКТ и заменяет её в случаях непереносимости больными контрастных препаратов. Показания к ЭРХПГ, несмотря на высокую информативность метода (95,5%), должны быть минимизированы ввиду имеющихся возможных осложнений. Рентгенологический, эндоскопический и дуплексный методы уточняют диагностику осложнений ХП со стороны соседних с поджелудочной железой органов и являются дополняющими.
2. Разработанные критерии отбора диагностических признаков ХП позволят оптимизировать диагностику ХП с нарушением проходимости ГПП и выделить основные типы структурных изменений в поджелудочной железе: ХП с нарушением проходимости ГПП на уровне только ГПЖ, ХП с нарушением проходимости ГПП на всём протяжении с увеличением размеров ГПЖ, ХП с нарушением проходимости ГПП на всём протяжении без увеличения размеров ГПЖ, имеющие значение для обоснования методов и способов хирургического лечения.

About the authors

Alexander R Propp

Omsk region "Regional clinical hospital"
Omsk state medical university

Author for correspondence.
Email: par1108@mail.ru
SPIN-code: 3181-3933

candidate of medical sciences, assistant to department of hospital surgery  of the Omsk state medical university

Russian Federation, Omsk, Russia

Evgeny Nikolaevich Degovtsov

Omsk state medical university

Email: edego2001@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0385-8232
SPIN-code: 8566-7424

doctor of medical sciences, associate professor, the head of the department of hospital surgery of the Omsk state medical university

ul. Lenina, 12, Omsk, 644099

References

Supplementary files