Изменения в динамике функциональной активности гранулоцитов крови у больных с панкреонекрозом

Полный текст

Число деструктивных форм у больных острым панкреатитом (ОП) в РФ составляет 20-40% (А.П. Власов, 2014; B.C. Савельев и соавт., 2011). Летальность при них, в зависимости от тяжести процесса, достигает 20-30% (М.В. Лысенко и соавт., 2010, А.П. Власов, 2015). По мнению большого количества исследователей, при стерильном панкреонекрозе (СПН) имеется корреляция между выраженностью нарушений функции внутренних органов и степенью изменений в поджелудочной железе. При инфицированном панкреонекрозе (ИПК), безусловно, эти изменения более значительны, что может быть использовано для прогнозирования развития инфекционных осложнений при СПН [3, 4]. Причинами запоздалых хирургических вмешательств у больных с СПН нередко служат отсутствие объективных критериев своевременной и объективной оценки выраженности морфологических изменений и, трудности диагностики инфицированных форм заболевания, невозможность определения в процессе консервативного лечения направленности течения общего и местного патологического процесса [5, 6]. Нам представляется возможным для этих целей использовать закономерности изменений интралейкоцитарных компонентов, наряду с другими данными, объективного и лабораторно-инструментального исследования. В связи с этим осуществляется поиск и разработка комплексных систем, которые на основе совокупности ряда показателей были бы пригодны для решения этой задачи.
Цель
Прогнозирование риска и своевременная диагностика инфицированных форм острого деструктивного панкреатита.
Материалы и методы
С целью стандартизации показателей физиологических компонентов в лейкоцитах проведено клинико-лабораторное обследование 36 практически здоровых людей в возрасте от 18 до 72 лет для последующей оценки изменений в содержании ферментных систем нейтрофильных лейкоцитов, их ферментативной активности в динамике у больных острым панкреатитом. Из 46 пациентов с ОП у 27 (58,7%) пациентов установлен СПН (группа 1), а у 19 (41,4%) - ИПН (группа 2). Мужчин было 31 (61.4%), женщин – 15 (32,6%). Средний возраст пациентов с ИПН составил 57±6,7 лет. ИПН развивался преимущественно у пациентов в возрасте свыше 40 лет – 36 (78,3%) пациентов. Критерием исключения из исследования было выявление сопутствующих острых и хронических заболеваний.
Объективную оценку тяжести состояния 46 больных с ОП, в динамике развития заболевания у которых в дальнейшем развился ПН, проводили с помощью шкалы интегральной оценки APPACHE-II. Исследование динамики функциональной активности гранулоцитов с выведением среднестатистических показателей, у 27 (58,7%) больных с СПН и 19 (41,3%) пациентов – с ИПН проводили в те же сроки, что и изучение интегральной оценки тяжести состояния по шкале APPACHE-II: «начало исследования», 7, 11, 15 и 19 сутки от начала заболевания. «Началом исследования» считалось время установления у больных с ОП диагноза СПН. Определение цитохимических показателей выполнялось в лаборатории ФГБОУ ВО «СтГМУ».
Всем пациентам в динамике исследования провели количественный цитохимический анализ нейтрофильных гранулоцитов периферической крови на катионные белки (КБ) по В.Е. Пигаревскому, на щелочную (ЩФ) и кислую (КФ) фосфатазы по L. Kaplow и Р.П. Нарциссову соответственно, на миелопероксидазу (МПО) по Р. Лилли. Основную информацию об активности или пассивности ферментов получали по определению среднего цитохимического показателя (L. Kaplow(1963)) [6], который отражал общую характеристику популяции клеток.
Статистическая обработка результатов исследования проведена при помощи пакета прикладных программ «Statistica 6.0» («StatSoft inc», США). Статистическая значимость различий принималась достоверной при доверительной вероятности p<0,05. Результаты внесены в таблицы и отражены в диаграммах.
Результаты и их обсуждение
Чтобы уловить момент перехода СПН в инфицированный, у 46 пациентов с СПН нами в динамике изучены показатели шкалы APPACHE-II (табл. 1).
Анализ таблицы 1 свидетельствует о том, что у больных первой группы отмечены незначительные колебания или постоянство баллов, по сравнению с исходными показателями. Так, до 6 баллов в момент «начала исследования» было у 23 (85,2%) пациентов, на 11 сутки - у 21 (77,8%), на 15-е – у 19 (71,7%), на 19-е – у 18 (66,7%). В интервале 7-8 баллов динамики уловить не удалось. Начиная с 15 суток исследования, только у 2-3 пациентов сумма баллов по шкале APPACHE-II достигала 9-10 баллов, а выше – только у 1 больного СПН. Такая динамика оценки тяжести ОП с использованием интегральной шкалы APPACHE-II характерна для СПН (Р>0,05).
Нами у 19 пациентов с ИПН изучены в динамике показатели шкалы APPACHE-II, что даст возможность при проведении последующих исследований у пациентов с СПН судить о возможности развитии инфицированных форм заболевания (табл. 2) .
Как видно из таблицы 2, уровень интегральных оценок в динамике при ИПН в промежуток «от начала исследования» до 15 суток в диапазоне от 6 до 10 баллов был таким же, как и при СПН. Имелись единичные случаи с превышением 12 баллов. В интервал между 15 и 19 сутками картина существенно менялась: не было больных с оценкой до 6 баллов, снижалось количество пациентов с оценками 7-8 баллов с 31,6% до 5,2% и 9-10 баллов с 15,7% до 5,2%. В то же время резко увеличилось число больных с интегральной оценкой в интервалах 11-12 баллов (с 10,4% до 52,5%) и 13 баллов выше, соответственно с 10,4% до 36,9%.
Таким образом, к 19 суткам наблюдения у 17 (89,6%) из 19 пациентов с ИПН интегральная оценка тяжести состояния по шкале APPACHE-II (12 баллов и выше) дала возможность выявить изменения, которые характерны для пациентов с инфицированными формами заболевания. Только в 2 (10,4%) случаях эти данные оказались малоинформативными. С одной стороны, этот факт свидетельствует о том, что по показателям шкалы APPACHE-II вероятность прогнозирования развития инфицированных форм заболевания достаточно высока, а с другой, момент перехода СПН в ИНП можно уловить только ближе к 19 суткам наблюдения в динамике, когда и клинически нетрудно поставить диагноз. Проведенные исследования функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов у здоровых людей позволили установить средние значения следующих показателей: КБ - 1,84 ± 2,24; миелопероксидаза (МПО) - 2,32 ± 2,96; кислая фосфатаза (КФ) - 0,96 ± 1,44; щелочная фосфатаза (ЩФ) - 0,62 ± 1,1. У большинства здоровых людей среди лейкоцитарных нейтрофилов встречаются клетки, обнаруживающие различную степень реакции от слабой, умеренной активности на катионный белок (1-й, 2-й, и нулевой типы по степени активности). Третий тип (высокая активность) выявили у 3 (8,3%) обследованных, а в 7 (19,4%) случаях обнаружены клетки, не содержащие этого вещества. У 12 (33,3%) здоровых людей выявлена 3-я степень активности МПО лейкоцитов, 2-я степень - у 14 (38,9%),1-я степень - у 8 (22,2%). У 2 (5,6%) человек в лейкоцитах не обнаружили положительной реакции на фермент. Различие показателей активности МПО относится только к средним величинам, и не может быть распространено на оценку индивидуальных показателей активности фермента у лиц разного пола. Низкая активность КФ и ЩФ выявлена у 11 (30,5%) и 12 (33,3%) обследованных. Соответственно, умеренная активность ферментов диагностирована у 4 (11,1%) и 5 (13,9%), высокая – по 1 (2,8%) человеку. Фосфатазной активности не обнаружено практически у половины людей, принявших участие в исследовании – 20 (55,6%) и 18 (50%).
У всех 27 больных СПН на момент «начало исследования» отмечено существенное уменьшение активности внутриклеточной МПО гранулоцитов, по сравнению с уровнем нормы у здоровых людей: у 4 (14,9%) пациентов - на 10-15%, у 11 (40,7%) – на 15-25% и у 12 (44,4%) больных - на 25-40%. На фоне проводимой консервативной терапии в последующие сутки, на фоне улучшения или стабилизации общего состояния больных, отмечается повышение активности МПО.
При изучении показателей активности МПО у больных с ИПН выявлена иная динамика содержания фермента, чем у больных с СПН. На фоне интенсивной консервативной терапии, в промежутке от «начало исследования» до 6-7 суток определяли умеренное повышение активности МПО, однако начиная с 7 суток выявлены достоверные сдвиги в интенсивном, прогрессивном снижении активности пероксидазосомального фермента гранулоцитов. При ИПН на 15 сутки активность фермента, по сравнению с СПН, ниже в 1,9 раза, а на 19 сутки - в 3,2 раза.
У 26 (96,3%) из 27 пациентов с СПН цитохимическое определение содержания КБ в гранулоцитах отмечено снижение его уровня в клетке. В том числе, у 8 (29,6%) больных уровень внутрилейкоцитарного протеина был ниже, более чем в 2 раза, у 12 (44,4%) пациентов угнетение активного катионного белка в пределах от 25 до 50%, у 6 (22,2%) обследованных от 25 до 15% и только у 1 (3,8) обследованного снижение КБ было менее 5%.В «начальный период исследования» активность КБ снижена, по сравнению с нормой, в среднем, на 24%. На фоне проводимого консервативного лечения, начиная с 7 суток происходит умеренное повышение или стабилизация уровня внутрилейкоцитарного белка.
При исследовании показателей активности КБ при ИПН выявлены более существенные изменения. В интервале лечения до 7 суток отмечается незначительное повышение уровня внутриклеточного белка, а начиная с 7 суток наблюдается прогрессивное, статистически достоверное, снижение. При ИПН на 15 сутки активность КБ, по сравнению с СПН снижена в 1,7 раза, а на 19 сутки – в 2,2 раза.
У 25 (92,6%) из 27 больных СПН на момент «начало исследования» отмечено умеренное повышение активности КФ гранулоцитов, по сравнению с уровнем нормы у здоровых людей. Так, у 12 (44,4%) пациентов - на 10-15%, у 8 (29,6%) – на 15-25%, у 5 (18,6%) больных - на 25-40%, а у 2 (7,4%) показатель приближался к норме. В последующие дня, параллельно улучшению общего состояния больных, снижению болей и угасанию других симптомов заболевания наблюдали постепенное, не всегда статистически достоверное к предыдущему периоду, снижение содержания КФ гранулоцитов.
У пациентов с ИПН на всем протяжении исследования отмечался прогрессивный рост активности ЩФ, более выраженное и длительное достоверное повышение показателей. Особенно резкий подъем активности ЩФ отмечался после 11 суток исследования.
В периоде «начало исследования» у 24 (88,9%) больных СПН констатировано существенное повышение активности ЩФ в нейтрофильных лейкоцитах: у 10 (37,1%) пациентов она была повышена до 20%, у 9 (33,3%) – на 20-40%, у 5 (18,5%) – более чем на 40% по сравнению с установленной нормой, а у 3 (11,1%) больных приближалась к уровню средней величины здоровых людей. У больных с СПН, после выраженного повышения активности ЩФ, на начальных этапах исследования, происходило постепенное, не всегда статистически достоверное к предыдущему периоду, снижение активности щелочной фосфатазы гранулоцитов, преимущественно за счет пациентов с значительно повышенными показателями активности.
Более резкое и длительное повышение активности щелочной фосфатазы в лейкоцитах имело место у больных с ИПН. У них отмечался резкий подъем активности фермента, начиная с 7 суток исследования, с последующим достоверным повышением показателей в исследуемые отрезки времени.
Таким образом, у больных с СПН наблюдается определенный сдвиг метаболической активности гранулоцитов периферической крови: после умеренного снижения активности МПО, содержания КБ в первые 11 суток, в последующие периоды наблюдения, на фоне комплексной консервативной терапии, отмечается, по сравнению с установленной «нормой» плавное повышение или стабилизация на близких к ней показателях функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов. Активность КФ и ЩФ у пациентов с СПН, после повышения показателей в первые 11 суток, затем постепенно снижается, не достигая уровня нормы (рисунок 1). Для лучшего восприятия изображения на диаграмме активность МПО, ЩФ, КФ и содержание КБ обозначается в условных единицах (СЦП х 100).
Установлено, что у пациентов с ИПН изменения метаболической активности лейкоцитов носили более выраженный характер. Начиная с 11-х суток исследования резко, на 35-40%, снижались активность МПО и содержание КБ, а активность КФ и ЩФ, наоборот, существенно повышалась после 11 суток прогрессивно, на 35-40% (рисунок 2).
Из данных таблицы 3, у больных с СПН и ИПН установлена обратная средняя достоверная связь между КБ и ЩФ, МПО и КФ, ЩФ и КФ.
Шкала APPACHE-II может использоваться, в основном, для скрининговой оценки степени полиорганной недостаточности, а также прогноза развития инфицированных форм ПН, но, к сожалению, только на поздних стадиях развития патологического процесса. Динамика изменений функциональной активности лейкоцитов у больных панкреонекрозом можно использовать в качестве дополнительного теста, характеризующего момент перехода СПН в ИПН, а, следовательно, и в решении вопроса о сроках и характере выполнения оперативного пособия.
Выводы
У больных с СПН после умеренного снижения активности МПО, содержания КБ в первые трое суток, в последующие периоды наблюдения, на фоне комплексной консервативной терапии, отмечается, по сравнению с установленной «нормой» плавное повышение или стабилизация на близких к ней показателях функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов. Активность КФ и ЩФ у пациентов с СПН, после повышения показателей в первые 11 суток, затем постепенно снижается, не достигая уровня нормы.
У пациентов с ИПН резко, начиная с 7-х суток исследования, на 35-40%, снижались активность МПО и содержание КБ, а активность КФ и ЩФ, наоборот, имела прогрессивно выраженный рост начиная с 11 суток на 35-40%.
Полученные данные позволяют предположить о возможности использования наряду с известными методами функциональной активности гранулоцитов крови в качестве маркеров инфицирования у больных с панкреонекрозом.

Об авторах

Энвер Хусейнович Байчоров

Ставропольская краевая клиническая больница

Email: enverb@yandex.ru

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии, Ставропольская краевая клиническая больница

Россия, Ставрополь, Российская Федерация

Николай Сергеевич Ганджа

Городская клиническая больница № 2

Автор, ответственный за переписку.
Email: nickgand@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-2112-2328

аспирант кафедры хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии; Городская клиническая больница № 2

Россия, Ставрополь, Российская Федерация

Шамиль Рашидович Салпагаров

Ставропольская краевая клиническая больница

Email: Dr.salpagarov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6441-5115
SPIN-код: 5628-4351

аспирант кафедры хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии; Ставропольская краевая клиническая больница

Россия, Ставрополь, Российская Федерация

Шахбан Ибрагимович Гусейнов

Ставропольская краевая клиническая больница

Email: dr.shahban@gmail.com

врач-хирург, Ставропольская краевая клиническая больница

Россия, Ставрополь, Российская Федерация

Список литературы

Дополнительные файлы