CHANGES IN THE DYNAMICS OF THE FUNCTIONAL ACTIVITY OF BLOOD GRANULOCYTES IN PATIENTS WITH PANCREATIC NECROSIS.

Full Text

Число деструктивных форм у больных острым панкреатитом (ОП) в РФ составляет 20-40% (А.П. Власов, 2014; B.C. Савельев и соавт., 2011). Летальность при них, в зависимости от тяжести процесса, достигает 20-30% (М.В. Лысенко и соавт., 2010, А.П. Власов, 2015). По мнению большого количества исследователей, при стерильном панкреонекрозе (СПН) имеется корреляция между выраженностью нарушений функции внутренних органов и степенью изменений в поджелудочной железе. При инфицированном панкреонекрозе (ИПК), безусловно, эти изменения более значительны, что может быть использовано для прогнозирования развития инфекционных осложнений при СПН [3, 4]. Причинами запоздалых хирургических вмешательств у больных с СПН нередко служат отсутствие объективных критериев своевременной и объективной оценки выраженности морфологических изменений и, трудности диагностики инфицированных форм заболевания, невозможность определения в процессе консервативного лечения направленности течения общего и местного патологического процесса [5, 6]. Нам представляется возможным для этих целей использовать закономерности изменений интралейкоцитарных компонентов, наряду с другими данными, объективного и лабораторно-инструментального исследования. В связи с этим осуществляется поиск и разработка комплексных систем, которые на основе совокупности ряда показателей были бы пригодны для решения этой задачи.
Цель
Прогнозирование риска и своевременная диагностика инфицированных форм острого деструктивного панкреатита.
Материалы и методы
С целью стандартизации показателей физиологических компонентов в лейкоцитах проведено клинико-лабораторное обследование 36 практически здоровых людей в возрасте от 18 до 72 лет для последующей оценки изменений в содержании ферментных систем нейтрофильных лейкоцитов, их ферментативной активности в динамике у больных острым панкреатитом. Из 46 пациентов с ОП у 27 (58,7%) пациентов установлен СПН (группа 1), а у 19 (41,4%) - ИПН (группа 2). Мужчин было 31 (61.4%), женщин – 15 (32,6%). Средний возраст пациентов с ИПН составил 57±6,7 лет. ИПН развивался преимущественно у пациентов в возрасте свыше 40 лет – 36 (78,3%) пациентов. Критерием исключения из исследования было выявление сопутствующих острых и хронических заболеваний.
Объективную оценку тяжести состояния 46 больных с ОП, в динамике развития заболевания у которых в дальнейшем развился ПН, проводили с помощью шкалы интегральной оценки APPACHE-II. Исследование динамики функциональной активности гранулоцитов с выведением среднестатистических показателей, у 27 (58,7%) больных с СПН и 19 (41,3%) пациентов – с ИПН проводили в те же сроки, что и изучение интегральной оценки тяжести состояния по шкале APPACHE-II: «начало исследования», 7, 11, 15 и 19 сутки от начала заболевания. «Началом исследования» считалось время установления у больных с ОП диагноза СПН. Определение цитохимических показателей выполнялось в лаборатории ФГБОУ ВО «СтГМУ».
Всем пациентам в динамике исследования провели количественный цитохимический анализ нейтрофильных гранулоцитов периферической крови на катионные белки (КБ) по В.Е. Пигаревскому, на щелочную (ЩФ) и кислую (КФ) фосфатазы по L. Kaplow и Р.П. Нарциссову соответственно, на миелопероксидазу (МПО) по Р. Лилли. Основную информацию об активности или пассивности ферментов получали по определению среднего цитохимического показателя (L. Kaplow(1963)) [6], который отражал общую характеристику популяции клеток.
Статистическая обработка результатов исследования проведена при помощи пакета прикладных программ «Statistica 6.0» («StatSoft inc», США). Статистическая значимость различий принималась достоверной при доверительной вероятности p<0,05. Результаты внесены в таблицы и отражены в диаграммах.
Результаты и их обсуждение
Чтобы уловить момент перехода СПН в инфицированный, у 46 пациентов с СПН нами в динамике изучены показатели шкалы APPACHE-II (табл. 1).
Анализ таблицы 1 свидетельствует о том, что у больных первой группы отмечены незначительные колебания или постоянство баллов, по сравнению с исходными показателями. Так, до 6 баллов в момент «начала исследования» было у 23 (85,2%) пациентов, на 11 сутки - у 21 (77,8%), на 15-е – у 19 (71,7%), на 19-е – у 18 (66,7%). В интервале 7-8 баллов динамики уловить не удалось. Начиная с 15 суток исследования, только у 2-3 пациентов сумма баллов по шкале APPACHE-II достигала 9-10 баллов, а выше – только у 1 больного СПН. Такая динамика оценки тяжести ОП с использованием интегральной шкалы APPACHE-II характерна для СПН (Р>0,05).
Нами у 19 пациентов с ИПН изучены в динамике показатели шкалы APPACHE-II, что даст возможность при проведении последующих исследований у пациентов с СПН судить о возможности развитии инфицированных форм заболевания (табл. 2) .
Как видно из таблицы 2, уровень интегральных оценок в динамике при ИПН в промежуток «от начала исследования» до 15 суток в диапазоне от 6 до 10 баллов был таким же, как и при СПН. Имелись единичные случаи с превышением 12 баллов. В интервал между 15 и 19 сутками картина существенно менялась: не было больных с оценкой до 6 баллов, снижалось количество пациентов с оценками 7-8 баллов с 31,6% до 5,2% и 9-10 баллов с 15,7% до 5,2%. В то же время резко увеличилось число больных с интегральной оценкой в интервалах 11-12 баллов (с 10,4% до 52,5%) и 13 баллов выше, соответственно с 10,4% до 36,9%.
Таким образом, к 19 суткам наблюдения у 17 (89,6%) из 19 пациентов с ИПН интегральная оценка тяжести состояния по шкале APPACHE-II (12 баллов и выше) дала возможность выявить изменения, которые характерны для пациентов с инфицированными формами заболевания. Только в 2 (10,4%) случаях эти данные оказались малоинформативными. С одной стороны, этот факт свидетельствует о том, что по показателям шкалы APPACHE-II вероятность прогнозирования развития инфицированных форм заболевания достаточно высока, а с другой, момент перехода СПН в ИНП можно уловить только ближе к 19 суткам наблюдения в динамике, когда и клинически нетрудно поставить диагноз. Проведенные исследования функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов у здоровых людей позволили установить средние значения следующих показателей: КБ - 1,84 ± 2,24; миелопероксидаза (МПО) - 2,32 ± 2,96; кислая фосфатаза (КФ) - 0,96 ± 1,44; щелочная фосфатаза (ЩФ) - 0,62 ± 1,1. У большинства здоровых людей среди лейкоцитарных нейтрофилов встречаются клетки, обнаруживающие различную степень реакции от слабой, умеренной активности на катионный белок (1-й, 2-й, и нулевой типы по степени активности). Третий тип (высокая активность) выявили у 3 (8,3%) обследованных, а в 7 (19,4%) случаях обнаружены клетки, не содержащие этого вещества. У 12 (33,3%) здоровых людей выявлена 3-я степень активности МПО лейкоцитов, 2-я степень - у 14 (38,9%),1-я степень - у 8 (22,2%). У 2 (5,6%) человек в лейкоцитах не обнаружили положительной реакции на фермент. Различие показателей активности МПО относится только к средним величинам, и не может быть распространено на оценку индивидуальных показателей активности фермента у лиц разного пола. Низкая активность КФ и ЩФ выявлена у 11 (30,5%) и 12 (33,3%) обследованных. Соответственно, умеренная активность ферментов диагностирована у 4 (11,1%) и 5 (13,9%), высокая – по 1 (2,8%) человеку. Фосфатазной активности не обнаружено практически у половины людей, принявших участие в исследовании – 20 (55,6%) и 18 (50%).
У всех 27 больных СПН на момент «начало исследования» отмечено существенное уменьшение активности внутриклеточной МПО гранулоцитов, по сравнению с уровнем нормы у здоровых людей: у 4 (14,9%) пациентов - на 10-15%, у 11 (40,7%) – на 15-25% и у 12 (44,4%) больных - на 25-40%. На фоне проводимой консервативной терапии в последующие сутки, на фоне улучшения или стабилизации общего состояния больных, отмечается повышение активности МПО.
При изучении показателей активности МПО у больных с ИПН выявлена иная динамика содержания фермента, чем у больных с СПН. На фоне интенсивной консервативной терапии, в промежутке от «начало исследования» до 6-7 суток определяли умеренное повышение активности МПО, однако начиная с 7 суток выявлены достоверные сдвиги в интенсивном, прогрессивном снижении активности пероксидазосомального фермента гранулоцитов. При ИПН на 15 сутки активность фермента, по сравнению с СПН, ниже в 1,9 раза, а на 19 сутки - в 3,2 раза.
У 26 (96,3%) из 27 пациентов с СПН цитохимическое определение содержания КБ в гранулоцитах отмечено снижение его уровня в клетке. В том числе, у 8 (29,6%) больных уровень внутрилейкоцитарного протеина был ниже, более чем в 2 раза, у 12 (44,4%) пациентов угнетение активного катионного белка в пределах от 25 до 50%, у 6 (22,2%) обследованных от 25 до 15% и только у 1 (3,8) обследованного снижение КБ было менее 5%.В «начальный период исследования» активность КБ снижена, по сравнению с нормой, в среднем, на 24%. На фоне проводимого консервативного лечения, начиная с 7 суток происходит умеренное повышение или стабилизация уровня внутрилейкоцитарного белка.
При исследовании показателей активности КБ при ИПН выявлены более существенные изменения. В интервале лечения до 7 суток отмечается незначительное повышение уровня внутриклеточного белка, а начиная с 7 суток наблюдается прогрессивное, статистически достоверное, снижение. При ИПН на 15 сутки активность КБ, по сравнению с СПН снижена в 1,7 раза, а на 19 сутки – в 2,2 раза.
У 25 (92,6%) из 27 больных СПН на момент «начало исследования» отмечено умеренное повышение активности КФ гранулоцитов, по сравнению с уровнем нормы у здоровых людей. Так, у 12 (44,4%) пациентов - на 10-15%, у 8 (29,6%) – на 15-25%, у 5 (18,6%) больных - на 25-40%, а у 2 (7,4%) показатель приближался к норме. В последующие дня, параллельно улучшению общего состояния больных, снижению болей и угасанию других симптомов заболевания наблюдали постепенное, не всегда статистически достоверное к предыдущему периоду, снижение содержания КФ гранулоцитов.
У пациентов с ИПН на всем протяжении исследования отмечался прогрессивный рост активности ЩФ, более выраженное и длительное достоверное повышение показателей. Особенно резкий подъем активности ЩФ отмечался после 11 суток исследования.
В периоде «начало исследования» у 24 (88,9%) больных СПН констатировано существенное повышение активности ЩФ в нейтрофильных лейкоцитах: у 10 (37,1%) пациентов она была повышена до 20%, у 9 (33,3%) – на 20-40%, у 5 (18,5%) – более чем на 40% по сравнению с установленной нормой, а у 3 (11,1%) больных приближалась к уровню средней величины здоровых людей. У больных с СПН, после выраженного повышения активности ЩФ, на начальных этапах исследования, происходило постепенное, не всегда статистически достоверное к предыдущему периоду, снижение активности щелочной фосфатазы гранулоцитов, преимущественно за счет пациентов с значительно повышенными показателями активности.
Более резкое и длительное повышение активности щелочной фосфатазы в лейкоцитах имело место у больных с ИПН. У них отмечался резкий подъем активности фермента, начиная с 7 суток исследования, с последующим достоверным повышением показателей в исследуемые отрезки времени.
Таким образом, у больных с СПН наблюдается определенный сдвиг метаболической активности гранулоцитов периферической крови: после умеренного снижения активности МПО, содержания КБ в первые 11 суток, в последующие периоды наблюдения, на фоне комплексной консервативной терапии, отмечается, по сравнению с установленной «нормой» плавное повышение или стабилизация на близких к ней показателях функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов. Активность КФ и ЩФ у пациентов с СПН, после повышения показателей в первые 11 суток, затем постепенно снижается, не достигая уровня нормы (рисунок 1). Для лучшего восприятия изображения на диаграмме активность МПО, ЩФ, КФ и содержание КБ обозначается в условных единицах (СЦП х 100).
Установлено, что у пациентов с ИПН изменения метаболической активности лейкоцитов носили более выраженный характер. Начиная с 11-х суток исследования резко, на 35-40%, снижались активность МПО и содержание КБ, а активность КФ и ЩФ, наоборот, существенно повышалась после 11 суток прогрессивно, на 35-40% (рисунок 2).
Из данных таблицы 3, у больных с СПН и ИПН установлена обратная средняя достоверная связь между КБ и ЩФ, МПО и КФ, ЩФ и КФ.
Шкала APPACHE-II может использоваться, в основном, для скрининговой оценки степени полиорганной недостаточности, а также прогноза развития инфицированных форм ПН, но, к сожалению, только на поздних стадиях развития патологического процесса. Динамика изменений функциональной активности лейкоцитов у больных панкреонекрозом можно использовать в качестве дополнительного теста, характеризующего момент перехода СПН в ИПН, а, следовательно, и в решении вопроса о сроках и характере выполнения оперативного пособия.
Выводы
У больных с СПН после умеренного снижения активности МПО, содержания КБ в первые трое суток, в последующие периоды наблюдения, на фоне комплексной консервативной терапии, отмечается, по сравнению с установленной «нормой» плавное повышение или стабилизация на близких к ней показателях функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов. Активность КФ и ЩФ у пациентов с СПН, после повышения показателей в первые 11 суток, затем постепенно снижается, не достигая уровня нормы.
У пациентов с ИПН резко, начиная с 7-х суток исследования, на 35-40%, снижались активность МПО и содержание КБ, а активность КФ и ЩФ, наоборот, имела прогрессивно выраженный рост начиная с 11 суток на 35-40%.
Полученные данные позволяют предположить о возможности использования наряду с известными методами функциональной активности гранулоцитов крови в качестве маркеров инфицирования у больных с панкреонекрозом.

About the authors

Enver Khuseynovich Baychorov

Stavropol regional clinical hospital

Email: enverb@yandex.ru

M.D. Professor and head Department of surgery and endosurgery with course of vascular surgery and angiology, Stavropol regional clinical hospital

Russian Federation, Stavropol, Russian Federation

Nikolay Sergeyevich Gandzha

City clinical hospital № 2

Author for correspondence.
Email: nickgand@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-2112-2328

postgraduate student of the Department of surgery and endosurgery with course of vascular surgery and angiology, City clinical hospital № 2

Russian Federation, Stavropol, Russian Federation

Shamil Rashidovich Salpagarov

Stavropol regional clinical hospital

Email: Dr.salpagarov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6441-5115
SPIN-code: 5628-4351

postgraduate student of the Department of surgery and endosurgery with course of vascular surgery and angiology, Stavropol regional clinical hospital

Russian Federation, Stavropol, Russian Federation

Shakhban Ibragimovich Guseynov

Stavropol regional clinical hospital

Email: dr.shahban@gmail.com

surgeon of Stavropol regional clinical hospital

Russian Federation, Stavropol, Russian Federation

References

Supplementary files