Интраоперационная тактика местного хирургического гемостаза при травмах и плановых операциях на паренхиматозных органах брюшной полости

Полный текст

Согласно данным литературы за последние 10 лет, при закрытых травмах живота повреждения внутренних органов встречаются в 52,6-87,1% случаев, из которых повреждения полых органов наблюдаются в 39,5% случаев, а паренхиматозных – в 32,8%. В таких случаях наиболее жизнеугрожающими являются поражения травмирующим агентом печени и селезёнки, что связано с трудностями диагностики, тяжестью течения патологических и репаративных процессов, высокой частотой осложнений. Из числа оперированных по поводу закрытых травм живота по поводу повреждений печени прооперированы от 11,0 до 41,5% пострадавших, травмы селезенки – 6,3-40,3%, тонкой и толстой кишок – 19,6-37,8%. Послеоперационная летальность при травме паренхиматозных органов остаёт­ся высокой и достигает 15-35%. Анатомо-физиологическими особенностями, предрасполагающими к повреждению данных органов, являются их значительная величина и масса, непосредственное прилегание к ребрам и позвоночнику, небольшая смещаемость, значительное кровенаполнение [1, 2].
Основной причиной неблагоприятного исхода травм печени и селезёнки является внутрибрюшное кровотече­ние, поэтому особое значение имеет выбор адекватного способа гемостаза и своевременность оперативного вмешатель­ства. Выживаемость больных, прооперированных в сроки до 2 часов от момента травмы паренхиматозных органов, равна 90%; у прооперированных в сроки от 6 до 12 часов составляет 25%, а у прооперированных после 12 часов – выживаемость носит случайных характер.
Тактика хирурга при повреждениях паренхиматозных органов определяется характером их травм и должна быть направлена в первую очередь на обеспечение эффективного гемостаза. Однако в открытом доступе отсутствует описание оптимальной интраоперационной тактики в отношении приемов временного и окончательного гемостаза и объема вмешательства в зависимости от тяжести повреждения. Совершенствование способов гемостаза и выбор тактики при травмах селезёнки, печени и последующей операции имеет весьма актуальное значение, так как, несмотря на значительные достижения в хирургии летальность при травмах паренхиматозных органов остается достаточно высокой [3].
Диагностика повреждения печени и селезенки затруднена ввиду полиморфности симптомов поражения паренхимы и требует большого числа методов обследования для всесторонней оценки тяжести состояния пациента. Так, разработан и внедрен в клиническую практику протокол FAST-диагностики, основанной на оценке наличия/отсутствия жидкости в брюшной полости посредством ультразвукового исследования, применяют также компьютерную томографию, а для оценки объема кровопотери – формулу Moore и шоковый индекс Альговера. В случаях, когда контакт с пациентов затруднен ввиду тяжести его состояния сочетанная травма (травма грудной клетки, тяжелые переломы костей таза и/или позвоночника состояние комы при черепно-мозговой травме, когда выяснение жалоб и анамнеза невозможны, а механизм травмы не исключает возможность повреждения органов брюшной полости) показано выполнение инвазивных диагностических методик таких как диагностическая видеолапароскопическая (ДВЛ) ревизия брюшной полости. Конечно, показания к ДВЛ не ограничиваются указанным выше перечнем состояний, также к ним можно отнести и проникающие ранения передней брюшной стенки при отсутствии показаний к лапаротомии; кровопотеря менее 500 мл крови и др. [4, 5].
Современные клиницисты ориентируются на классификацию травм паренхиматозных органов, принятую в 1994 году американской ассоциацией хирургов и травматологов - American Association for the Surgery of Trauma (AAST), дополненную сокращенной шкалой повреждений - Abbreviated Injury Scale (AIS), которая была разработана ранее (в 1971 году), как метод количественной оценки и сравнения различных типов повреждений паренхиматозных органов (табл. 1) [6].
Известны клинические случаи, когда степень тяжести повреждения по шкале AAST не соответствует физиологическому статусу пострадавшего. Более того, в последние тридцать лет, благодаря совершенствованию диагностических методик и аппаратов, а также средств лечения, отмечается существенное изменение алгоритма ведения травм печени со значимым улучшением исходов, особенно при закрытых механических травмах. В процессе принятия решения о выборе оптимальной тактики вместе с определением степени тяжести по классификации AAST необходимо оценить гемодинамический статус пациента и сочетанные повреждения. Так, по мнению М.И. Бокарева, Г.В. Манукяна, М.А. Коссовича, в определении алгоритма лечения морфология повреждения печени является важным, но не решающим фактором (табл.2) [7].
В действительности, в клинической практике принятие решения об оперативном или неоперативном лечении основывается на клиническом состоянии пострадавшего и наличии сочетанных повреждений, и, в меньшей степени на степени тяжести по шкале травм печени AAST. Более того, в некоторых случаях состояние пациентов определяет их немедленную доставку в операционную, не имея возможности до операции определить степень тяжести повреждения печени; тем самым подтверждается первостепенная важность оценки клинического состояния пациента. В конечном счете, лечение травмы требует выявления морфологии повреждения и его физиологических последствий [8].
Однако, согласно протоколам Всемирного общества неотложной хирургии (WSES) от 2016 года у некоторых пациентов с высоким баллом по шкале AAST (т.е. разрывами IV-V степени с повреждением более 75% паренхимы доли печени или более трех сегментов по Куино в пределах одной доли печени) может сохраняться стабильность гемодинамики, и таких пострадавших можно успешно лечить неоперативно. В действительности, такая тактика очень рискованна и требует постоянного наблюдения за пациентом в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии с мониторингом артериального давления и показателями биохимического анализа крови, коагулограммы, уровня гемоглобина, а также массивной инфузионной терапии, в том числе кровью и ее компонентами [9].
С другой стороны, «легкие» повреждения печени, сопровождающиеся нестабильностью гемодинамики, зачастую должны быть оперированы. Все это подтверждает тот факт, что разделение повреждений печени на малые и большие должно учитывать не только анатомическую классификацию AAST, но что наиболее важно, гемодинамический статус и наличие сочетанных повреждений. Расширенный протокол оказания помощи при травмах определяет «нестабильного» пациента как имеющего: артериальное давление <90 мм рт. ст. и частоту пульса >120 уд. в мин., признаки вазоконстрикции кожи (холодные, влажные кожные покровы, уменьшение времени капиллярного ответа), нарушение уровня сознания и/или одышку [10]. Ведение таких пациентов осуществляется по протоколу «Damage control» и во время проведения оперативных вмешательств таким пациентом показано тампонирование раны печени, лигирование крупных сосудов [11]. Повышение эффективности тампонады печени также возможно за счет использования местных гемостатических препаратов. Активно применяемые в плановой хирургии местные гемостатики на основе факторов свертывания крови («Tissucol Kit»), коллагена («Губка гемостатическая коллагеновая», «Тахо-комб, «Avitene», «D-Stat»), желатина («Surgifoam», «FloSeal»), целлюлозы («Surgicel»), предназначены для остановки капиллярных или паренхиматозных кровотечений и не эффективны при травмах печени с повреждением крупных сосудов в качестве основного способа и средства остановки кровотечения, но уместны в качестве дополнительного [12].
Большинство пострадавших с травмой печени имеют I, II или III степень тяжести (обследование таких пациентов обследуются не только по протоколу FAST, но им также показано выполнение R-графии органов брюшной и грудной полостей, компьютерная томография с контрастированием) повреждения, что не требует оперативного вмешательства, такие пациенты поддаются консервативному лечению. Абсолютные условия для проведения консервативной терапии: стабильность гемодинамики, отсутствие перитонита и возможность обследования живота [13].
Напротив, почти 2/3 пострадавших с IV-V степенью повреждения показано оперативное лечение в объеме лапаротомии с дальнейшим определением тактики и необходимых приемов, основываясь на интраоперационной картине [14, 15]. В настоящее время существует огромный выбор интраоперационных способов остановки кровотечения, которые представлены ниже (табл. 3).
Отдельно хотелось бы остановиться на таком способе остановки кровотечения как аппликационные гемостатические импланты. Современные аппликационные гемостатические материалы – довольно широкий спектр изделий медицинского назначения, которые подразделяют на несколько групп на основании следующих критериев:
- по форме выпуска (губки, порошки, гели-клеи, пасты, растворы и пудры);
- по материалу изготовления (в зависимости от формы выпуска (коллаген, хитозан, желатин, целлюлоза, альгинаты, воск и пр.);
- по наличию дополнительных химически активных веществ/лекарственных средств;
- по области применения (травмы и ранения паренхематозных органов, остановка кровотечений в гинекологии, сосудистой хирургии, оториноларингологии и пр.) [16].
При ликвидации кровотечения из паренхиматозных органов при оперативном вмешательстве используют гемостатические губки, пластины и порошки. В первую очередь, это связано с удобством в использовании данных форм во время оперативного вмешательства. Несмотря на то, что большинство аппликационных гемостатиков были разработаны для применения вне полостей организма, наибольшее применение они получили в абдоминальной хирургии в качестве дополнительного средства остановки паренхиматозного кровотечения. Однако, спектр применения данных препаратов достаточно узок (что подробно описано в следующих частях настоящей работы). К сожалению, гемостатические импланты являются относительно новыми и еще не совсем совершенными средствами лечения, имеющими следующие недостатки такие как смещение гемостатического импланта относительно кровоточащего участка органа ввиду его низких адгезивных свойств, что ведет к началу повторного кровотечения. Также остается открытым вопрос о трудности в использовании губок значительных размеров для укрытия большой площади травмированной поверхности органа в эндоскопической хирургии без дополнительного расширения троакарных отверстий и/или выполнением минилапаротомного разреза для введения импланта [17].
Интраоперационные способы остановки кровотечения в ургентной хирургии паренхиматозных органов брюшной полости
Чарышкин А.Л. и Гафиуллов М.Р. разработали способ ушивания ран печени и селезёнки для достижения эффективного гемостаза (патент РФ № 2459589). Особенность предложенного способа заключается в наложении глубоких и поверхностных П-образных швов, перекрещивающихся между собой через середины расстояний между выколами. После наложения швов все концы нитей глубоких П-образных швов связывают между собой с одной стороны, с другой стороны – все концы нитей поверхностных П-образных швов. С помощью данного способа авторам удалось достичь надежного гемостаза при ранах диафрагмальной поверхности правой доли печени длиной до 10,0 см, глубиной до 6,0 см и при ранах диафрагмальной поверхности и ворот органа длиной до 5,0 см и глубиной до 3,0 см. Разработанный способ обеспечивает возможность ушивания ран печени и селезенки и предупреждает прорезывание швов, обеспечивает гемостаз и надежное сопоставление раневых поверхностей, сокращает время операции и улучшает процессы заживления в области шва. Проведенные экспериментальные и клинические исследования показали эффективность предложенного способа гемостаза при хирургическом лечении повреждений печени и селезёнки [18].
При центральных разрывах печени и гематоме выполняется ее ревизия доступом по одному из ближайших портальных щелей (по К.Г. Кубачеву). При этом производится тщательный гемо- и желчестаз, тампонирование полости гематомы без ушивания сальником и дренирование. По мнению автора, при плоскостных поверхностных повреждениях печени для гемостаза достаточно провести аргоноплазменную коагуляцию или наложить коллагеновую пластину «Tachocomb», которую мы уже упоминали ранее [19, 20].
Ушивание (тампонирование) сальником является ещё одним способом интраоперационного надежного гемостаза печени и селезёнки, который предотвращает прорезыванию швов. Суть метода заключается в укутывании раневой поверхность печени участком большого сальника на ножке. При этом сальник должен натягиваться по всей площади раневой поверхности печени до полного соприкосновения с ней. Далее накладывают косые П-образные гемостатические швы на поверхность печени, отступя от края на 1 см и производя вкол иглой с выколом на середину раневой поверхности печени через подведенный большой сальник [21-23].
Эргашев О.Н. предложил способы гемостаза печени, которые зависят от степени её повреждения согласно классификации А.Г. Пугачева (табл. 4).
Так, по мнению автора, при поверхностных мелкоосколочных ранениях I ст. без признаков кровотечения достаточно обработать кровоточащую поверхность органа с помощью аргоноплазменной коакуляции. Небольшие кровоточащие раны печени (размером 0,5-1 см) II ст. следует ушить на всю глубину гемостатическими П-образными швами с тампонированием раны прядью большого сальника на ножке. При глубоких или сквозных ранениях (не огнестрельного характера) после экономного иссечения разрушенных тканей, прошивания кровоточащих сосудов и желчных протоков в раневой канал вводили прядь большого сальника на ножке. В случае технических затруднений при выполнении тампонады сальником необходимо проводить дренирование раневой полости полихлорвиниловой трубкой и отграничить ее от свободной брюшной полости выполнением гепатопексии. При локализации раны печени на диафрагмальной поверхности уместным считается провести переднюю гепатопексию по Хиари-Алферову-Николаеву (с подшиванием переднего края печени узловыми швами к париетальной брюшине по реберной дуге); при повреждении дорзальной поверхности печени – заднюю гепатопексию по Шапкину с подшиванием заднего листка париетальной брюшины к нижней поверхности печени. При обширных повреждениях печени III ст. выполняли атипичную резекцию печени с обеспечением гемостаза на поверхности резецированного участка путем бесконтактной коагуляции. При резекции печени для увеличения надежности гемостаза использовали коллагеновую пластину «Tachocomb» (их применяли после предварительного тщательного гемостаза). При обширных повреждениях печени IV ст. использовали тугую тампонаду или переднюю гепатопексию, если источником кровотечения являлись множественные поверхностные разрывы на ее диафрагмальной поверхности. Данное исследование было проведено в клинике военно-полевой хирургии ФГБОУ ВО «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова» [24, 25].
Зачастую, используя механические способы интраоперационной остановки кровотечения из паренхиматозных органов живота, хирурги сталкиваются с ишемическим повреждением тканей печени, как правило, проявляющимся уже на этапе послеоперационного ведения пациента. Вопросам улучшения перфузии печени, профилактике и защиты паренхимы органа от кислородного «голодания» посвящены исследования Лазаренко В.А., Бежина А.И., Перькова А.А. – были изучены эффекты средств, обладающих гепатопротекторным действием (гептрал, мексикор, актовегин и пр.), эффективность которых подтверждена в экспериментах in vivo [26, 27].
При травмах селезенки I и II степенях тяжести повреждений по шкале AAST Панкратов А.А. считает консервативное ведение и ангиоэмболизацию наиболее оптимальными способами достижения гемостаза. По мнению автора, при повреждении ворот селезёнки, более трех повреждений периферических сосудов, повреждении более 50% паренхимы органа, следует прибегнуть к проксимальной эмболизации, а при единичных повреждениях периферических сосудов достаточно дистальной эмболизации [28].
Выполнение спленорафии с целью гемостаза встречает значительные трудности вследствие прорезывания швов с развитием еще большего кровотечения. В связи с этим, применяли разнообразные способы укрепления накладываемых швов. В частности, в качестве подкладочного материала при спленорафии применяли прядь большого сальника, различные пластические материалы, в том числе, гемостатическую губку. В некоторых случаях производили закрытие раны пластическим материалом, который фиксировался к поверхности поврежденной селезенки кетгутовой сеткой. Данные способы гемостаза при травмах селезёнки предложил Тимербулатов М.В. в своей исследовательской работе, проведенной на базе клиник г. Уфы [29].
Базаев А.В. описал 4 степени тяжести травм печени и селезёнки и для каждой степени предложил свой вариант гемостаза. Тяжесть травмы печени определялась, учитывая степень повреждения: I – поверхностные раны глубиной до 2 см, II – раны глубиной от 2 см до половины всей толщины, III – раны более половины толщины органа и сквозные раз­рывы. При повреждениях I-II степени ушивали раны гемостати­ческими П-образными швами из рассасывающегося мате­риала на всю глубину. Гемостаз травм с разрывами II и III степени осуществляли с помощью лигирования правых почечных сосудов и тампонадой раны. Артерию перевязывали, если её вре­менное пережатие приводило к прекращению или значи­тельному ослаблению интенсивности кровотечения. При повреждениях селезёнки I степени применяли коллагеновую губку «Tachocomb» и добились надежного гемостаза, а при травмах II и III степени для достижения гемостаза следует выполнять спленэктомию с последующей аутотрансплантацией ткани селезёнки в большой сальник [30].
При поверхностных надрывах печени I класса повреждений, согласно классификации AAST, достаточно применить коллагеновую губку «Tachocomb», при глубоких разрывах с повреждением паренхимы печени следует применить П-или Z-образное ушивание, только рассасывающимся шовным материалом (кетгутом или викрилом), при обширных повреждениях III класса можно применить описанные выше швы и вдобавок можно применить марлевую тампонаду типа «сигары». Коллагеновая пластина «Tachocomb» зарекомендовала себя при поверхностных надрывах селезёнки I класса, а при обширных повреждениях III класса Чикаев В.Ф. считает целесобразным выполнить спленэктомию [31, 32].
И.И. Бабич предложил способ гемостаза при комбинированных повреждениях печени и селезёнки. Суть метода заключается в следующем. После лапаротомии и эвакуации крови из брюшной полости производится спленэктомия по общим хирургическим правилам. Рана печени превентивно тампонируется гемостатической губкой, затем из менее поврежденного фрагмента удаленной селезенки выкраивается трансплантат клиновидной формы, по размеру идентичный ране печени. Периферическая часть трансплантата не декапсулируется. Аутотрансплантат помещается в рану печени, обеспечивая при этом адекватный гемостаз после его фиксации П-образными швами по периферии, выполняя при этом функцию гемостатической пломбы [33].
Рагимов Г.С. [34] предлагает следующие способы гемостаза селезёнки в клинике: при ранениях и небольших разрывах селезенки следует ушивать орган с захватом дна раны, но с проведением лигатуры вне предполагаемой проекции сегментарных сосудов и фиксацией к линии шва пластического материала. Для достижения гемостаза при разрывах селезенки, наряду с её ушиванием, возможна и перевязка сегментарно-долевых артериальных сосудов при необходимости с фиксацией (френолиенопексия, гастролиенопексия). При глубоких разрывах, наряду с ушиванием, можно применять наружное сдавливание органа для достижения окончательного гемостаза. При подкапсульных гематомах с повреждением паренхимы органа следует отдавать предпочтение миниинвазивным методам лечения. При размозженных ранах и разрывах, расположенных по краю органа, в области полюсов и занимающих целую долю или сегмент, рекомендуется выполнять атипичную резекцию соответствующего участка. При глубоких ранах в области ворот, множественных разрывах селезенки показана спленэктомия с имплантацией фрагментов селезенки.
Интраоперационные способы остановки кровотечения в плановой хирургии паренхиматозных органов брюшной полости
При плановых органосохраняющих операциях на печени по поводу онкологических заболеваний одним из ключевых способов оперативного лечения является обширная резекция печени (ОРП). Однако ОРП является операцией высокого риска из-за возникновения массивных интраоперационных кровотечений. ОРП принято подразделять на анатомические (типичные) и атипичные. При анатомической резекции печени непременным моментом техники операции является перевязка магистральных сосудов и протоков в портальных и кавальных воротах печени, а само разделение паренхимы печени производится по малососудистым зонам (лобэктомия, сегментэктомия, гемигепатэктомия). Атипичные резекции выполняются без строгого учета внутриорганной архитектоники сосудов и протоков, без предварительной перевязки сосудисто-секреторной ножки и основным моментом является гемостатический шов. Анатомическая резекция печени считается в настоящее время стандартом операций на печени, так как позволяет снизить риск массивной кровопотери, повреждения магистральных сосудистых структур противоположной доли печени, а также избежать секвестрации паренхимы печени [35, 36, 37, 38, 39].
В.Д. Фёдоров в своей исследовательской работе [40, 41] приходит к заключению, что основным техническим моментом снижения операционной кровопотери является выполнение ОРП в анатомическом варианте, наиболее предпочтителен воротный способ резекции. При стандартных ОРП (в случаях очаговых образований небольших размеров, а также при свободных глиссоновых и кавальных воротах печени) оптимальным способом сосудистой изоляции является полная изоляция удаляемой половины печени, перевязка портальной ножки и печеночной вены до этапа разделения паренхимы печени [42, 43].
В.А. Горский в заключении одной из своих работ [44] приходит к выводу, что при резекциях печени адекватного гемостаза можно добиться с помощью применения коллагеновой губки «Tachocomb» (TakedaAustriaGmbH, Австрия), при этом остановка кровотечения осуществлялась меньше чем за 2 минуты. Также «Tachocomb» можно применять при травмах селезёнки, а именно, в случаях декапсуляции органа по любой поверхности достаточно наложить коллагеновую губку и плотно прижать рукой к поврежденной поверхности. При разрывах селезёнки по диафрагмальной поверхности перед аппликацией необходимо пережать сосудистую ножку и удерживать её весь период фиксации. Для гемостаза центральных разрывов селезёнки рекомендуется провести спленэктомию.
В работах коллег из Башкортостана встречаются данные об эффективности применения гемостатической пленки на основе гиалуроновой кислоты, импрегнированной железом, эффективность которой доказана в серии экспериментальных исследований при моделированной травме селезенки. Гиалуроновая кислота способствует пролиферации, ускоряет синтетическую активность фибробластов краевой зоны травмированной капсулы и трабекул селезенки, обеспечивая формирование грануляционной ткани процесса ангиогенеза, а препараты железа оказывают кровоостанавливающее действие [45].
Отдельно рассмотрим использование такого метода как электрокоагуляция (диатермокоагуляция), которая широко используется практикующими хирургами фактически при любом виде кровотечения (особенно паренхиматозном) ввиду его доступности и эффективности. Однако использование электрокоагуляции имеет негативные последствия для травмированного органа, так как наносит дополнительное повреждение паренхимы и вызывает развитие воспаления в области контакта бранш коагулятора и тканей органа, несмотря на выраженный гемостатический эффект. В послеоперационном периоде сформировавшийся струп, ввиду своей непрочности, может разрушиться или деформироваться вследствие наличия перистальтики или контакта с близлежащими органами, а также стать основой формирования внутрибрюшных/органных абсцессов и, как следствие,это может привести к ухудшению прогноза для пациента. Для предотвращения развития таких грозных осложнений в настоящее время ведутся работы по внедрению новых инструментов в хирургические стационары, например, таких как монополярный электрохирургический инструмент с оксид-циркониевым и нитрид-титановым нанотехнологическим напылением [46].
Мы также имеем определенный опыт разработки и экспериментальной апробации новых образцов аппликационных гемостатических средств. Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России (г. Курск) в содружестве с клиническими кафедрами хирургического профиля активно ведет поиск эффективного локального губчатого аппликационного кровоостанавливающего средства, сфера применения которого включает как травматические повреждения паренхиматозных органов живота, так и иные распространенные виды кровотечения. Так, были разработаны и апробированы в эксперименте in vitro et in vivo образцы гемостатических губок на основе натрий-карбоксиметилцеллюлозы с внесением в нее лекарственных средств, обладающих прокоагулянтной активностью. Кровоостанавливающая активность последних не уступает представленным на рынке как отечественным («Биатравм» производитель ООО «Линтекс», г. Санкт-Петербург, Россия), так и зарубежным («Surgicel Nu-Knit» производитель Ethicon, Johnson&Johnson, Нью-Джерси (Соединенные Штаты Америки) аналогам [47].
Заключение
Таким образом, интраоперационная остановка кровотечения из паренхиматозных органов брюшной полости (печень, селезенка) представляет собой сложную задачу для врача-хирурга. Это обусловлено особенностями строения указанных органов, зависит во многом от доступности перечисленных в данной статье методик местного гемостаза и степени освоении мануальных навыков хирурга. Также в настоящее время широко внедряются в клиническую практику гемостатические аппликационные средства (импланты) основным показанием для использования которых являются преимущественно паренхиматозные кровотечения, обусловленные поверхностными плоскостными травмами паренхиматозных органов. В таких случаях не требуется дополнительного ушивания ткани органа, гемостаз достигается аппликацией имплантов. В случаях с травмирующими паренхиматозные органы операциями (такими как гемигепатэктомия), когда имеет место значительная площадь кровоточащей паренхимы применение таких средств также является важной частью оперативного вмешательства, но скорее относится к дополнительному приему, а не основному способу остановки кровотечения. При закрытых травмах живота и последующих лечебных мероприятиях, направленных на оказание эффективного хирургического гемостаза, важным остается наличие в лечебно-профилактическом учреждении специальных локальных средств гемостаза, таких как коллагеновая пластина, гемостатическая губка и пр. Выбор технологии этого гемостаза должен определяться интраоперационной ситуацией и быть строго персонифицированным.

Об авторах

Дмитрий Андреевич Северинов

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: dmitriy.severinov.93@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4460-1353

ассистент кафедры детской хирургии и педиатрии ФПО

Россия, Российская Федерация, 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3

Геннадий Алексеевич Бондарев

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: gennadiy_bondarev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8376-3721

доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры хирургических болезней факультета последипломного образования

Россия, Российская Федерация, 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3

Вячеслав Александрович Липатов

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: drli@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6121-7412

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, заведующий лабораторией экспериментальной хирургии и онкологии научно-исследовательского института экспериментальной медицины

Россия, Российская Федерация, 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3

Араик Рубенович Саакян

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: araiksaackian@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7546-342X

студент

Россия, Российская Федерация, 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3

Список литературы

Дополнительные файлы