WHO Surgical Complication Prevention Checklist: a Comparative Analysis 
of Two Clinics

Machmud Vilevich Timerbulatov; Тимербулатов Махмуд Вилевич; Shamil Vilevich Timerbulatov; Тимербулатов Шамиль Вилевич; Timur Rustemovich Nizamutdinov; Низамутдинов Тимур Рустемович; Vil Mamilovich Timerbulatov; Тимербулатов Виль Мамилович; Ekaterina Alexandrovna Grushevskaya; Грушевская Екатерина Александровна

doi:10.18499/2070-478X-2021-14-1-33-41

Контрольный список ВОЗ предупреждения хирургических осложнений: сравнительный анализ двух клиник

Авторы: Тимербулатов М.В.¹, Тимербулатов Ш.В.¹, Низамутдинов Т.Р.¹, Тимербулатов В.М.¹, Грушевская Е.А.¹
Учреждения:
1. Башкирский государственный медицинский университет
Выпуск: Том 14, № 1 (2021)
Страницы: 33-41
Раздел: Оригинальные статьи
URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/1399
DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2021-14-1-33-41
ID: 1399

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Цель – изучить эффективность применнеия контрольного списка хирургической безопасности ВОЗ.

Материал и методы. Проведен сравнительный анализ показателей работы хирургических отделений двух клиник – где применялся контрольный список ВОЗ и во второй клинике, где данные рекомендации не использовались. Проанализированы результаты 3012 (первая клиника) и 3527 оперативных вмешательств (вторая клиника). Изучали частоту послеоперационных осложнений, эффективность при использовании всех пунктов рекомендаций.

Результаты. Частота антибиотикопрофилактики при общехирургических операциях в I клинике составила 89,3%, во II – 63,7%, частота инфекции области хирургического вмешательства – во II клинике на 13,2% - и до двух раз выше, показатели летальности после операции также достоверно выше во II клинике, соответственно сроки стационарного лечения были 8,7 против 16,4 дней.

Заключение. Применение контрольного списка хирургической безопасности позволяет эффективно снизить число послеоперационных осложнений, летальность, сократить сроки стационарного лечения.

Цель – изучить эффективность применнеия контрольного списка хирургической безопасности ВОЗ.

Ключевые слова

контрольный список ВОЗ, предупреждение хирургических осложнений, послеоперационная летальность, сроки пребывания в стационаре

Полный текст

Введение.

Известно, что ежегодно во всём мире проводится 313 млн. хирургических процедур [1]. Качественные показатели хирургических вмешательств остаются малоизвестными в мире, достоверно судить о после операционной смертности можно только для 29 стран [2]. Уровень послеоперационной смертности важнейший показатель деятельности хирургической службы и соответственно улучшение этого показателя является глобальным приоритетом [3].

Анализ D. Nepogodiev et al. [3] показал, что, по меньшей мере, 4,2 млн. человек во всем мире умирают в течение 30 дней после операций ежегодно и половина этих смертей происходит в странах с низким и средним уровнем дохода. Это число послеоперационных смертей составляет 7,2% всех смертей в мире[4], или третьей причиной смертности после ишемической болезни сердца (17,3 %) инсульта – 10,1 %. Ежегодно в течение 30 дней после операций умирают больше людей, чем от всех причин, связанных с ВИЧ, малярией, туберкулёзом вместе взятых (2,97 млн. случаев). Расширение хирургических вмешательств приведёт к увеличению общей смертности в мире до 6,1 млн. в год [4].

В различных публикациях и отчетах отмечается существование значительной проблемы медицинских ошибок в системе здравоохранения, включая и ошибки в лечении медикаментами, и предлагается создание более безопасной системы здравоохранения, а в последующем, другие рекомендации, обновлённые через каждые пять лет, также привлекали внимание к проблеме безопасности в здравоохранении и усовершенствовали её принципы [6-8].

Несмотря на определённое повышение осведомлённости медицинских и фармацевтических работников о значительном риске медицинских вмешательств, добиться существенного сокращения медицинских ошибок не удается [9].

Клиническая значимость многих ошибок часто незначительна, без последствий для пациента, многочисленные ошибки или не распознаются или о них не сообщается. Некоторые ошибки в диагностике и лечении приводят к тяжелым осложнениям или смерти человека. [10] Поэтому, ошибки лечения должны восприниматься со всей серьезностью и стратегии снижение риска и системы должны быть направлены на предотвращение или уменьшение вреда для пациента от медицинских ошибок. Системный подход должен применяться в лечебных учреждениях для предотвращения возможных ошибок и направляться на изменение условий труда и создание защитных преград, барьеров для предотвращения возникновения ошибок или устранение ущерба возникших осложнений [11]. Нужно также отметить, что обвинения работников здравоохранения в ошибках или пассивное побуждение их быть более осторожными не предотвратит ошибки, поскольку они не изменяют базовые условия, которые связаны с возникновением ошибок [12].

Представлен анализ применения контрольного списка хирургической безопасности (КС ВОЗ или SSC) при 3702 процедурах (1398 контрольных и 2304 интервенционные процедуры) [13]. Отмечено улучшение качественных показателей всех трёх частей контрольного списка: использование принудительного согревания воздуха увеличилось с 35,3% до 42,2% (р <0,001), постинцизионный прием антибиотиков снизился с 12,5% до 9,8%, предварительный прием антибиотиков увеличился с 54,5% до 63 г. 1%. Хирургические инфекции уменьшились с 7,4% до 3,6% (р <0,001). Скорректированное влияние КС ВОЗ на хирургические инфекции привело к увеличению отношения шансов (OR) с 0,52 (95% ДИ: 0,38-0,72 для интервенционных процедур, до 0,54 (95% ДИ: 0,37-0,79) для антибиотиков, при введении перед разрезом, и 0,24 (95% ДИ: 0,11-0,52) при использовании одеял с принудительным подогревом воздуха.

Всего контрольный список был использован при 2263 операциях, частота осложнений снизилась с 19,9% до 11,5% (p <0,001) [14]. Средняя продолжительность пребывания в стационаре снизилась на 0,8 дня при использовании КС ВОЗ (95% ДИ: 0,11-1,43), внутрибольничная летальность значительно снизилась с 1,9% до 0,2% в 1 из 2 больниц после внедрения контрольного списка, но среднее сокращение (1,6% -1,0%) по больницам не было значительным.

Можно полагать, что спустя 10 лет качественная реализация контрольного списка хирургической безопасности ВОЗ приведет к улучшению качества лечения и последующему сокращению пери- и послеоперационных осложнений [13].

КС ВОЗ позволяет снижать осложнения и смертность [15, 16]. Для эффективного выполнения контрольного списка важное значение имеют командный характер работы, коммуникация и последовательность, обучение персонала и действенный механизм контроля [17-21].

Определенное значение для внедрения принципов КС ВОЗ имеют также сложности их использования в условиях операционных, субъективное, личностное невосприятие этих правил со стороны отдельных врачей [18, 22, 23].

Материалы и методы: Основными показателями оценки эффективности применения Контрольного списка хирургической безопасности были периоперационные осложнения, показатели соблюдения рекомендаций.

Мы использовали контрольный список ВОЗ хирургической безопасности [24], и в данный контрольный список внесли следующие дополнения: в части I – о проведении профилактики тромботических осложнений, в части II – о температуре в операционной (рис. 1).

Рис. 1. Контрольный список хирургической безопасности.

Дополнительный контроль профилактики тромбозов и тромбоэмболических осложнений включили ввиду исключительной важности, и в то же время ее высокой эффективности (антикоагулянты, бинтование конечностей). Контроль температуры в операционной важен для предотвращения интраоперационной непреднамеренной гипотермии, являющейся причиной развития послеоперационных осложнений, как пневмония, гипокоагуляция, а также замедление регенерации операционной раны.

Выполнение рекомендаций контрольного списка ВОЗ анализированы в нашей клинике (К-1) и другой (К-2), где указанные рекомендации не используются. В К-1 КС внедрен с 2014 года.

Проводили анализ частоты осложнений в сравниваемых медицинских организациях, кроме того в К-1 частоту выполнения рекомендаций на всех трех этапах осуществления КС, отдельно изучали частоту инфекции области хирургического вмешательства, смертности, сроков пребывания в стационаре, респираторных, тромботических осложнений в послеоперационном периоде в двух сравниваемых группах.

Анализ проводился в двух группах пациентов – основной – К-1 (n=3012) и группе контроля – К-2 (n=3527). Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 6.1. Сравнение данных проводили с помощью параметрических методов статистики.

Результаты. При применении контрольного списка в клинической практике важна оценка исполнения рекомендаций ВОЗ вообще, а также конкретно (табл. 1) показателей пунктов исполнения, как антибиотикопрофилактика (АБП), в части доли пациентов, которым выполнялись АБП, а также качество процедуры соответствия времени введения антибиотика существующим рекомендациям. Как видно из табл. 1, при применении КС доля пациентов, которым проводилась АБП, составила 89,3%, соответствие введения антибиотика – 85,4%, а в группе больных без применения КС соответственно 63,7% и 64,7% (по доле пациентов с АБП в группах К-1 и К-2 ОШ:0,220: 95% ДИ:0,104-0,464; по соответствии времени АБП рекомендациям – 0,328; 0,165-0,651).

Изучена частота инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) после операции по поводу острой абдоминальной патологии в двух сравниваемых группах пациентов (табл. 2). Пользовались классификацией хирургических осложнений Dindo-Clavien [25] в нашей модификации [26].

Отдельно также была исследована частота ИОХВ при нейрохирургических (табл. 3), ортопедических операциях.

Таблица 1

Частота антибиотикопрофилактики при общехирургических операциях

№

п/п

Вид оперативного вмешательства

Показатели в группе К-1/в группе К-2 (абс/%)

Число операций

в т.ч. проведено АБП

Соответствие времени введения антибиотика рекомендациям

n/%

Спленэктомия

6/100

8/72,7

6/100

7/63,6

Холецистэктомия

370

456

350/94,5

355/77,8

300/85,7

310/67,9

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

18/69,2

22/43,1

18/100

16/72,7

Резекция желудка

7/100

8/61,5

5/71,4

4/50

Ушивание прободной язвы желудка и 12перстной кишки

35/79,5

58/61,7

30/85,7

42/74,4

Эндоскопические операции на желудке

228

50/79,3

87/38,1

40/80

35/40,2

Аппендэктомия

546

533

500/91,5

400/75,04

430/86

280/70

Гемиколэктомия

30/96,7

34/80,9

25/83,3

23/67,6

Резекция сигмовидной кишки

15/94

17/80,9

10/67

11/64,7

Грыжесечение по Лихтенштейну

156

203

140/90

111/56,6

130/93

82/73,8

Грыжесечение при пупочной грыже

147

275

130/88

146/53,09

115/88

98/67,1

Всего

1412

1927

89,33%

63,75%

85,46%

64,72%

Таблица 2

Частота ИОХВ при экстренных оперативных вмешательствах в К-1 и К-2 группах

Характер оперативного вмешательства

Тип ИОХВ; %, К-1/К-2

ОШ: 95%, доверительный интервал по всем типам ИОХВ

III

Всего

Аппендэктомия

2,04/3,8

0,92/3,2

0,2/1,5

3,16/8,5

0,352; 0,094-1,320

Лапаротомия при острой кишечной непроходимости

6,06/9,4

3,03/4,6

3,03/5,6

12,12/19,6

0,566; 0,260-1,231

Грыжесечение при ущемленных грыжах

4,1/4,6

2,47/4,3

0,82/1,3

7,42/10,2

0,704;0,261-1-893

Лапаротомия при прободной язве

4,6/6,2

3,07/4,3

3,07/5,2

10,77/15,7

0,610; 0,263-1,416

Холецистэктомия из минилапаротомного доступа

6,5/14,2

1,2/2,3

14,2/16,5

0,838;0,387-1,810

Лапаротомия при остром панкреатите

14,6/16,4

5,6/5,8

20,5/24,7

40,7/46,9

0,777; 0,444-1,360

Из таблицы видно, что частота ИОХВ существенно выше в К-2 группе пациентов: в 2,6 раз выше при аппендэктомии, на 38,2% при лапаротомии по поводу острой кишечной непроходимости, на 37,2% при грыжесечении, 33,3% при прободной язве, 13,9% при холецистэктомии, и на 13,2% при операциях по поводу тяжелого острого панкреатита.

Таблица 3

Частота ИОХВ при нейрохирургических операциях

Вид оперативного вмешательства	Частота ИОХВ,%		ОШ 95% ДИ
Вид оперативного вмешательства	К-1	К-2	ОШ 95% ДИ
1. Удаление травматической субдуральной гематомы	25,3	24,1	0,559; 0,273-1,143
2. Удаление травматической эпидуральной гематомы	7,4	11,0	0,647; 0,244-1,716
3. Декомпрессивная ламинэктомия	1,7	2,84	0,592; 0,087-4,041
4. Удаление внутримозговой гематомы	5,8	10,5	0,525; 0,183-1,506
5. Клипирование аневризмы (открытым способом)	3,8	5,58	0,668; 0,176-2,538
6. Удаление опухоли головного мозга	2,24	2,65	0,8413; 0,139-5,092
7. Удаление межпозвоночного диска	2,26	4,61	0,478-2,409

В среднем, частота ИОХВ при нейрохирургических операциях в группе пациентов К-1, составила 5,5%, в К-2 – 8,75% (ОШ 0,611; 95% ДИ 0,202-1,846, р<0,01). Причем, средние сроки госпитализации составили 10 дней, а при осложнении ИОХВ – 18 дней, эпидуральной гематоме – 30 и 35 дней соответственно, декомпрессионной ламинэктомии 40 и 45, удалении внутримозговой гематомы – 21 и 30 дней, клипировании аневризмы 21 и 30 дней соответственно. Следовательно, применение контрольного списка позволило сократить частоту ИОХВ в среднем на 37,14%, и за счет их снижения сроки стационарного лечения от 14% до 30%.

При ортопедических операциях, после эндопротезирования крупных суставов, без ИОХВ средние сроки лечения составили 15 дней, при ИОХВ до 50 дней, остеосинтеза 14 против 30, внеочаговом остеосинтезе – 21 и 26 дней (сокращение сроков госпитализации от 19,23% до 70%).

Таблица 4

Показатели летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости

Заболевания	Летальность,%		Отношение шансов, 95% доверительный интервал
Заболевания	К-2	К-1	Отношение шансов, 95% доверительный интервал
Острая непроходимость кишечника	12,65	6,05	2,425; 0,878-6,701
Аппендицит	0,03	0	-
Прободная язва	7,67	4,0	1,994; 0,576-6,904
Гастродуоденальные кровотечения (послеоперационные)	17,92	0	Х² – 18,579; р<0,001
Ущемленная грыжа	2,21	1,54	1,477; 0,182-11,993
Острый холецистит	1,28	0,72	1,788; 0,0098-32,518
Острый панкреатит (панкреонекроз)	27,01	15,38	2,048;1,016-4,127

Средние сроки госпитализации в группе К-1 составили 8,7, в К-2- 16,4 дня (t-критерий Стьюдента = 1,972, р = 0,05).

Как видно из табл. 4, все показатели летальности в К-1 были достоверно ниже по сравнению с группой пациентов в К-2.

В обеих группах исследования, случаев неправильной, случайной доставки пациентов в другую операционную или другого больного выявлено не было. Для исключения подобных ошибок, в графике операций обязательно указывали номер операционной комнаты, и больной в любом случае доставляется в соответствующую операционную, где дополнительно уточняли фамилию, имя, отчество в соответствии с I шагом контрольного списка.

Сравнительные данные по дополнительно введенным нами в контрольный список вопросам были получены следующие данные. При дополнительном контроле проведения профилактики тромбозов и тромбоэмболических осложнений в группе К-1 их частота составила 2,5%, а в группе К-2 – 8,6%. Результатом интраоперационного контроля температуры в операционной и тела пациента было снижение частоты послеоперационных респираторных осложнений до 2,2%, а группе К-2 частота этих осложнений составила 5,7% (ОШ 0,372; 95% ДИ: 0,077-1,809; р<0,01).

Обсуждение. Хирургическая антибиотикопрофилактика должна проводиться в течение 120 минут до разреза, адаптированного к периоду полувыведения антибиотиков [27]. При оптимальных сроках введения антибиотиков, потенциал снижения инфекций в кардиохирургии составил от 9% до 31% [28].

Значительное снижение вероятности возникновения хирургической инфекции (0,54 (95% ДИ: 0,37-0,70) отмечено, когда антибиотики вводили до разреза, по сравнению, когда не вводили антибиотики или вводили после разреза (ОШ 0,54; 95%: 0,37-0,70) [13].

По нашим данным, выполнение рекомендаций КС ВОЗ в всех этапах, проводилось у 90% пациентов (невыполнение отдельного пункта этапа КС было основанием для исключения). АБП в К-1 проведена у 89,3% пациентов (в контрольной – в 63,7%), в т.ч. в соответствии со временем введения антибиотиков в 85,4% и 64,7% соответственно. Правильное применение АБП, несомненно, повлияло на частоту ИОХВ – в К-1 она была достоверно ниже по сравнению с К-2 (снижение от 13,2% до 2,6 раз).

Приверженность рекомендациям по выполнению АБП у хирургов варьирует от 1,7 до 82% [18]. Частота нерационального выбора антибиотиков для АБП и нарушение сроков ее проведения в ряде случаев может достигать 100% [13].

Полное соответствие, используя все 3 этапа (Вход, Тайм-аут и Выход) КС было выявлено в 75,7% (1743/2304) процедур, в общей сложности 88,9% (2048/2304) использовали какие-либо части контрольного перечня, включая все случаи полного соблюдения 1,2 и 3 частей.

Нами были внесены дополнения в контрольный список ВОЗ, в частности обязательный интраоперационный контроль температуры тела пациента и операционной комнаты (оптимально 23⁰С). Как известно, гипотермия увеличивает частоту возникновения хирургических инфекций в ране [29], длительности госпитализаций [29, 30], и восстановления после наркотиков [31], коагулопатию [24], и является причиной, так называемого синдрома непреднамеренной интраоперационной гипотермии.

По результатам наших исследований, частота послеоперационных респираторных осложнений в группе К-1 пациентов составило 2,2% против 5,7% в К-2.

Частота респираторных осложнений в послеоперационном периоде составляет 1-23% [32, 33] и развития этих осложнений повышает частоту летальности с 1,2% до 24,4% [34].

Кроме того, соблюдение КС ВОЗ, сокращение различных осложнений, отразились на достоверном снижении показателей послеоперационной летальности и сокращении сроков госпитализации.

Заключение. Применение контрольного списка ВОЗ по профилактике хирургических осложнений позволяет эффективно снизить их число, это, прежде всего, касается так называемых предотвратимых осложнений, что доказано многочисленными исследованиями в течение последних 10 лет. Наш пятилетний клинический опыт использования рекомендаций ВРЗ также подтверждает их важность в снижении многих хирургических осложнений. Проведенный нами анализ показал снижение частоты инфекции области хирургического вмешательства, послеоперационной летальности, респираторных, тромботических осложнений, сроков пребывания пациентов в стационаре.

Об авторах