WHO Surgical Complication Prevention Checklist: a Comparative Analysis of Two Clinics

Full Text

Введение.

Известно, что ежегодно во всём мире проводится 313 млн. хирургических процедур [1]. Качественные показатели хирургических вмешательств остаются малоизвестными в мире, достоверно судить о после операционной смертности можно только для 29 стран [2]. Уровень послеоперационной смертности важнейший показатель деятельности хирургической службы и соответственно улучшение этого показателя является глобальным приоритетом [3]. 

Анализ D. Nepogodiev et al. [3] показал, что, по меньшей мере, 4,2 млн. человек во всем мире умирают в течение 30 дней после операций ежегодно и половина этих смертей происходит в странах с низким и средним уровнем дохода. Это число послеоперационных смертей составляет 7,2% всех смертей в мире[4], или третьей причиной смертности после ишемической болезни сердца (17,3 %) инсульта – 10,1 %. Ежегодно в течение 30 дней после операций умирают больше людей, чем от всех причин, связанных с ВИЧ, малярией, туберкулёзом вместе взятых (2,97 млн. случаев). Расширение хирургических вмешательств приведёт к увеличению общей смертности в мире до 6,1 млн. в год [4]. 

В различных публикациях и отчетах отмечается существование значительной проблемы медицинских ошибок в системе здравоохранения, включая и ошибки в лечении медикаментами, и предлагается создание более безопасной системы здравоохранения, а в последующем, другие рекомендации, обновлённые через каждые пять лет, также привлекали внимание к проблеме безопасности в здравоохранении и усовершенствовали её принципы [6-8]. 

Несмотря на определённое повышение осведомлённости медицинских и фармацевтических работников о значительном риске медицинских вмешательств, добиться существенного сокращения медицинских ошибок не удается [9]. 

Клиническая значимость многих ошибок часто незначительна, без последствий для пациента, многочисленные ошибки или не распознаются или о них не сообщается. Некоторые ошибки в диагностике и лечении приводят к тяжелым осложнениям или смерти человека. [10] Поэтому, ошибки лечения должны восприниматься со всей серьезностью и стратегии снижение риска и системы должны быть направлены на предотвращение или уменьшение вреда для пациента от медицинских ошибок. Системный подход должен применяться в лечебных учреждениях для предотвращения возможных ошибок и направляться на изменение условий труда и создание защитных преград, барьеров для предотвращения возникновения ошибок или устранение ущерба возникших осложнений [11]. Нужно также отметить, что обвинения работников здравоохранения в ошибках или пассивное побуждение их быть более осторожными не предотвратит ошибки, поскольку они не изменяют базовые условия, которые связаны с возникновением ошибок [12]. 

Представлен анализ применения контрольного списка хирургической безопасности (КС  ВОЗ или SSC) при 3702 процедурах (1398 контрольных и 2304 интервенционные процедуры) [13]. Отмечено улучшение качественных показателей всех трёх частей контрольного списка: использование принудительного согревания воздуха увеличилось с 35,3% до 42,2% (р <0,001), постинцизионный прием антибиотиков снизился с 12,5% до 9,8%, предварительный прием антибиотиков увеличился с 54,5% до 63 г.  1%.  Хирургические инфекции уменьшились с 7,4%  до 3,6% (р <0,001).  Скорректированное влияние КС ВОЗ  на хирургические инфекции привело к увеличению отношения шансов (OR) с 0,52 (95% ДИ: 0,38-0,72 для интервенционных процедур, до 0,54 (95% ДИ: 0,37-0,79)  для антибиотиков, при введении  перед разрезом, и 0,24 (95% ДИ: 0,11-0,52) при использовании одеял с принудительным подогревом воздуха.

 Всего  контрольный список  был использован при  2263 операциях, частота осложнений снизилась с 19,9% до 11,5% (p <0,001) [14].  Средняя продолжительность пребывания в стационаре снизилась на 0,8 дня при использовании КС ВОЗ (95% ДИ: 0,11-1,43), внутрибольничная летальность значительно снизилась с 1,9% до 0,2% в 1 из 2 больниц после внедрения контрольного списка, но среднее сокращение (1,6% -1,0%) по больницам не было значительным.

Можно полагать, что спустя 10 лет  качественная реализация контрольного списка хирургической безопасности ВОЗ приведет к улучшению качества лечения и последующему сокращению пери- и послеоперационных осложнений [13].

КС ВОЗ позволяет снижать осложнения и смертность [15, 16]. Для эффективного выполнения контрольного списка важное значение имеют командный характер работы, коммуникация и последовательность, обучение персонала и действенный механизм контроля [17-21].

Определенное значение для внедрения принципов  КС ВОЗ имеют также сложности их использования в условиях операционных, субъективное, личностное невосприятие этих правил со стороны отдельных врачей [18, 22, 23].

Материалы и методы: Основными показателями оценки эффективности применения Контрольного списка хирургической безопасности были периоперационные осложнения, показатели соблюдения рекомендаций.

Мы использовали контрольный список ВОЗ хирургической безопасности [24],  и в данный контрольный список внесли следующие дополнения: в части I – о проведении профилактики тромботических осложнений, в части II – о температуре в операционной (рис. 1).

 

Рис. 1. Контрольный список хирургической безопасности.

 

 

Дополнительный контроль профилактики тромбозов и тромбоэмболических осложнений  включили ввиду исключительной важности, и в то же время ее высокой эффективности (антикоагулянты, бинтование конечностей). Контроль температуры в операционной важен для предотвращения интраоперационной непреднамеренной гипотермии, являющейся причиной развития послеоперационных осложнений, как пневмония, гипокоагуляция, а также замедление регенерации операционной раны.

Выполнение рекомендаций контрольного списка ВОЗ анализированы в нашей клинике (К-1) и другой (К-2), где указанные рекомендации не используются. В К-1 КС внедрен с 2014 года.

Проводили анализ частоты осложнений в сравниваемых  медицинских организациях, кроме того в К-1 частоту выполнения рекомендаций на всех трех этапах осуществления КС, отдельно изучали частоту инфекции области хирургического вмешательства, смертности, сроков пребывания в стационаре, респираторных, тромботических осложнений в послеоперационном периоде в двух сравниваемых группах.

Анализ проводился в двух группах пациентов – основной – К-1 (n=3012) и группе контроля – К-2 (n=3527).  Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 6.1. Сравнение данных проводили с помощью параметрических методов статистики.

Результаты.  При применении контрольного списка в клинической практике важна оценка исполнения рекомендаций ВОЗ вообще, а также конкретно (табл. 1) показателей пунктов исполнения,  как антибиотикопрофилактика (АБП), в части доли пациентов, которым выполнялись АБП, а также качество процедуры соответствия времени введения антибиотика существующим рекомендациям. Как видно из табл. 1, при  применении КС доля пациентов, которым проводилась АБП, составила 89,3%, соответствие введения антибиотика – 85,4%, а в группе больных без применения КС соответственно 63,7% и 64,7% (по доле пациентов с АБП  в группах К-1 и К-2 ОШ:0,220: 95% ДИ:0,104-0,464; по соответствии времени АБП рекомендациям – 0,328; 0,165-0,651).

Изучена частота инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) после операции по поводу острой абдоминальной патологии в двух сравниваемых группах пациентов (табл. 2). Пользовались классификацией хирургических осложнений  Dindo-Clavien [25] в  нашей модификации [26].

Отдельно также была исследована частота ИОХВ при нейрохирургических (табл. 3), ортопедических операциях.

  Таблица 1

Частота антибиотикопрофилактики при общехирургических операциях

№ п/п	Вид оперативного вмешательства	Показатели в группе К-1/в группе К-2 (абс/%)
		Число операций	в т.ч. проведено АБП	Соответствие времени введения антибиотика рекомендациям n/%
1	2	3	4	5
1	Спленэктомия	6  11	6/100 8/72,7	6/100 7/63,6
2	Холецистэктомия	370 456	350/94,5 355/77,8	300/85,7 310/67,9
3	Эндоскопическая папиллосфинктеротомия	26 51	18/69,2 22/43,1	18/100 16/72,7
4	Резекция желудка	7 13	7/100 8/61,5	5/71,4 4/50
5	Ушивание прободной язвы желудка и 12перстной кишки	44 94	35/79,5 58/61,7	30/85,7 42/74,4
6	Эндоскопические операции на желудке	63 228	50/79,3 87/38,1	40/80 35/40,2
7	Аппендэктомия	546 533	500/91,5 400/75,04	430/86 280/70
8	Гемиколэктомия	31 42	30/96,7 34/80,9	25/83,3 23/67,6
9	Резекция сигмовидной кишки	16 21	15/94 17/80,9	10/67 11/64,7
10	Грыжесечение по Лихтенштейну	156 203	140/90 111/56,6	130/93 82/73,8
11	Грыжесечение при пупочной грыже	147 275	130/88 146/53,09	115/88 98/67,1
12	Всего Всего	1412 1927	89,33% 63,75%	85,46% 64,72%

 

Таблица 2

Частота ИОХВ  при экстренных оперативных вмешательствах в К-1 и  К-2 группах

Характер оперативного вмешательства	Тип ИОХВ; %, К-1/К-2				ОШ: 95%, доверительный интервал по всем типам ИОХВ
	I	II	III	Всего
Аппендэктомия	2,04/3,8	0,92/3,2	0,2/1,5	3,16/8,5	0,352; 0,094-1,320
Лапаротомия при острой кишечной непроходимости	6,06/9,4	3,03/4,6	3,03/5,6	12,12/19,6	0,566; 0,260-1,231
Грыжесечение при ущемленных грыжах	4,1/4,6	2,47/4,3	0,82/1,3	7,42/10,2	0,704;0,261-1-893
Лапаротомия при прободной язве	4,6/6,2	3,07/4,3	3,07/5,2	10,77/15,7	0,610; 0,263-1,416
Холецистэктомия из минилапаротомного доступа	6,5/14,2	-	1,2/2,3	14,2/16,5	0,838;0,387-1,810
Лапаротомия при остром панкреатите	14,6/16,4	5,6/5,8	20,5/24,7	40,7/46,9	0,777; 0,444-1,360

 

Из таблицы видно, что частота ИОХВ существенно выше в К-2 группе пациентов: в 2,6 раз выше при аппендэктомии, на 38,2% при лапаротомии по поводу острой кишечной непроходимости, на 37,2% при грыжесечении, 33,3% при прободной язве, 13,9% при холецистэктомии, и на 13,2% при операциях по поводу тяжелого острого панкреатита.

Таблица 3

Частота ИОХВ при нейрохирургических операциях

Вид оперативного вмешательства	Частота ИОХВ,%		ОШ 95% ДИ
	К-1	К-2
1.     Удаление травматической субдуральной гематомы	25,3	24,1	0,559; 0,273-1,143
2.     Удаление травматической эпидуральной гематомы	7,4	11,0	0,647; 0,244-1,716
3.     Декомпрессивная ламинэктомия	1,7	2,84	0,592; 0,087-4,041
4.     Удаление внутримозговой гематомы	5,8	10,5	0,525; 0,183-1,506
5.     Клипирование аневризмы (открытым способом)	3,8	5,58	0,668; 0,176-2,538
6.     Удаление опухоли головного мозга	2,24	2,65	0,8413; 0,139-5,092
7.     Удаление межпозвоночного диска	2,26	4,61	0,478-2,409

 

В среднем, частота ИОХВ при нейрохирургических операциях в группе пациентов К-1, составила 5,5%, в К-2 – 8,75% (ОШ 0,611; 95% ДИ 0,202-1,846, р<0,01). Причем, средние сроки госпитализации составили 10 дней, а при осложнении ИОХВ – 18 дней, эпидуральной гематоме – 30 и 35 дней соответственно, декомпрессионной ламинэктомии 40 и 45, удалении внутримозговой гематомы – 21 и 30 дней, клипировании аневризмы 21 и 30 дней соответственно. Следовательно, применение контрольного списка позволило сократить частоту ИОХВ  в среднем на 37,14%, и за счет их снижения сроки стационарного лечения от 14% до 30%.

При ортопедических операциях, после эндопротезирования крупных суставов, без ИОХВ средние сроки лечения составили 15 дней, при ИОХВ до 50 дней, остеосинтеза 14 против 30, внеочаговом остеосинтезе – 21 и  26 дней (сокращение сроков госпитализации от 19,23% до 70%).

Таблица 4

Показатели летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости

Заболевания	Летальность,%		Отношение шансов, 95% доверительный интервал
	К-2	К-1
Острая непроходимость кишечника	12,65	6,05	2,425; 0,878-6,701
Аппендицит	0,03	0	-
Прободная язва	7,67	4,0	1,994; 0,576-6,904
Гастродуоденальные кровотечения (послеоперационные)	17,92	0	Х2 – 18,579; р<0,001
Ущемленная грыжа	2,21	1,54	1,477; 0,182-11,993
Острый холецистит	1,28	0,72	1,788; 0,0098-32,518
Острый панкреатит (панкреонекроз)	27,01	15,38	2,048;1,016-4,127

Средние сроки госпитализации в группе К-1 составили 8,7, в К-2- 16,4 дня (t-критерий Стьюдента = 1,972, р = 0,05).

Как видно из табл. 4, все показатели летальности в К-1 были достоверно ниже по сравнению с группой пациентов в К-2.

В обеих группах исследования, случаев неправильной, случайной доставки пациентов в другую операционную или другого больного выявлено не было. Для исключения подобных ошибок, в графике операций обязательно указывали номер операционной комнаты, и больной в любом случае доставляется в соответствующую операционную, где дополнительно уточняли фамилию, имя, отчество в соответствии с I шагом контрольного списка.

Сравнительные данные по дополнительно введенным нами в контрольный список вопросам были получены следующие данные. При дополнительном контроле проведения профилактики тромбозов и тромбоэмболических осложнений в группе К-1 их частота составила 2,5%, а в группе К-2 – 8,6%. Результатом интраоперационного контроля температуры в операционной и тела пациента было снижение частоты послеоперационных респираторных осложнений до 2,2%, а группе К-2 частота этих осложнений составила 5,7% (ОШ 0,372; 95% ДИ: 0,077-1,809; р<0,01).

Обсуждение.  Хирургическая антибиотикопрофилактика должна проводиться в течение 120 минут до разреза, адаптированного к периоду полувыведения антибиотиков [27]. При оптимальных сроках введения антибиотиков, потенциал снижения инфекций в кардиохирургии составил от 9% до 31% [28].

Значительное снижение вероятности возникновения хирургической инфекции (0,54 (95% ДИ: 0,37-0,70)  отмечено, когда антибиотики вводили до разреза, по сравнению, когда не вводили антибиотики или вводили после разреза (ОШ 0,54; 95%: 0,37-0,70) [13].

По нашим данным, выполнение рекомендаций КС ВОЗ в  всех этапах, проводилось у 90% пациентов (невыполнение отдельного пункта этапа КС было основанием для исключения). АБП в К-1 проведена у 89,3% пациентов (в контрольной – в 63,7%), в т.ч. в соответствии со временем  введения антибиотиков в 85,4% и 64,7% соответственно. Правильное применение АБП, несомненно, повлияло на частоту ИОХВ – в К-1 она была достоверно ниже по сравнению с К-2 (снижение от 13,2% до 2,6 раз).

Приверженность рекомендациям по выполнению АБП у хирургов варьирует от 1,7 до 82% [18]. Частота нерационального выбора антибиотиков для АБП и нарушение сроков ее проведения в ряде случаев может достигать 100% [13].

Полное соответствие, используя все 3 этапа (Вход, Тайм-аут и Выход) КС было выявлено в 75,7% (1743/2304) процедур, в общей сложности 88,9% (2048/2304) использовали какие-либо части контрольного перечня, включая все случаи полного соблюдения 1,2 и 3 частей.

Нами были внесены дополнения в контрольный список ВОЗ,  в частности обязательный интраоперационный контроль температуры тела пациента и операционной комнаты (оптимально 23⁰С). Как известно, гипотермия увеличивает частоту возникновения хирургических инфекций в ране [29], длительности госпитализаций [29, 30], и восстановления после наркотиков [31], коагулопатию [24],  и является причиной, так называемого синдрома непреднамеренной интраоперационной гипотермии.

По результатам наших исследований, частота послеоперационных респираторных осложнений в группе К-1 пациентов составило 2,2% против 5,7% в К-2.

Частота респираторных осложнений в послеоперационном периоде составляет 1-23% [32, 33] и развития этих осложнений повышает частоту летальности с 1,2% до 24,4% [34].

Кроме того, соблюдение КС ВОЗ, сокращение различных осложнений, отразились на достоверном снижении показателей послеоперационной летальности и сокращении сроков госпитализации.

Заключение. Применение контрольного списка ВОЗ  по профилактике хирургических осложнений позволяет эффективно снизить их число, это, прежде всего, касается так называемых предотвратимых осложнений, что доказано многочисленными исследованиями  в течение последних 10 лет. Наш пятилетний клинический опыт использования рекомендаций ВРЗ также подтверждает их важность в снижении многих хирургических осложнений. Проведенный нами анализ показал снижение частоты инфекции области хирургического вмешательства, послеоперационной летальности, респираторных, тромботических осложнений, сроков пребывания пациентов в стационаре.

About the authors

Machmud Vilevich Timerbulatov

Bashkir State Medical University

Email: timerm@yandex.ru

M.D., Head of the Department of Faculty Surgery of Bashkir State Medical University

Russian Federation, Ufa, Russian Federation

Shamil Vilevich Timerbulatov

Bashkir State Medical University

Author for correspondence.
Email: timersh@yandex.ru

M.D., professor of the Department of the Surgery IDPO of Bashkir State Medical University

Russian Federation, Ufa, Russian Federation

Timur Rustemovich Nizamutdinov

Bashkir State Medical University

Email: temurn163@gmail.com

graduate student of the Department of the Surgery

Russian Federation, Ufa, Russian Federation

Vil Mamilovich Timerbulatov

Bashkir State Medical University

Email: timervil@yandex.ru

professor, Head of the Department of the Surgery IDPO of Bashkir State Medical University

Russian Federation, Ufa, Russian Federation

Ekaterina Alexandrovna Grushevskaya

Bashkir State Medical University

Email: katien@bk.ru

of the graduate student of the Department of the Faculty Surgery of Bashkir State Medical University

Russian Federation, Ufa, Russian Federation

References

Supplementary files