Особенности заживления ран у больных с нейроэндокринными патологиями

Полный текст

Актуальность. Кожа человека - это многофункциональный, один из наиболее совершенных органов человеческого организма. В её составе выделяют три слоя: эпидермис, собственно кожа, или дерма, и подкожно-жировая клетчатка, или гиподерма [1].

Основными элементами соединительной ткани являются коллагены I и III типов [2].

Регенерация — это процесс восстановления структуры и функции органов и тканей после их повреждения или частичной потери. Скорость регенерации кожи зависит не только от характера повреждения, его глубины и площади поверхности, но и от состояния иммунитета и микроциркуляции в сосудистом русле данного участка тела. Помимо этого, скорость заживления раны зависит от сохранности базальной мембраны, количества базальных кератиноцитов эпидермиса, клеток волосяных фолликулов и сальных желез [3].

Выделяют следующие виды регенерации: физиологическую, репаративную и патологическую. Репаративная – восстановительная – регенерация возникает на месте повреждения ткани различными патологическими процессами. Физиологическая регенерация отличается тем, что происходит восстановление элементов клеток и тканей, погибших в результате естественного апоптоза. Различают два понятия физиологической регенерации. Гипертрофия – увеличение объема органа, ткани или отдельных клеток и гиперплазия – восстановление ткани за счёт увеличение числа структурных элементов тканей и клеток. Отдельно следует выделить особый тип физиологической регенерации – нейрогуморальный. Подобный процесс возникает функциональных нарушениях работы желез внутренней секреции (гормональные коррелятивные гипертрофии и гиперплазии) [4].

В идеальных условиях регенерация острой раны является цепью последовательных взаимно перекрываемых стадий, который координируется комплексом активных клеточных процессов, включая фагоцитоз, хемотаксис, митогенез, синтез коллагена и других компонентов матрикса. Данный каскад реакций проходит через четыре фазы - гемостаза, воспаления, пролиферации и ремоделирования [5, 6].

Щелевые контакты эпидермиса играют решающую роль в росте и дифференцировке кератиноцитов, наращивание клеточной массы которых и обуславливает эпителизацию раны. Лидирующее значение при этом имеют щелевые контакты – внутриклеточные каналы, которые образуются прямым соединением двух соседних коннексонов. Данные структуры образуются на соседних мембранах рядом расположенных клеток, находящихся на расстоянии не более 4 нм [7].

Несмотря на то, что регенерация нервных клеток крайне длительна, процессы восстановления тканей при нейродистрофических процессах все же необходимы. НЕ смотря на отсутствие нормализации иннервации, возможно частичное восстановление эпителиальной, соединительной, мышечной, кожной, костной и других тканей поврежденного органа [9].

Фактор роста соединительной ткани (ФРСТ) активно участвует в формировании хряща. ФРСТ существенно увеличивает выработку белков хрящевого матрикса, таких как коллаген II типа и аггрекан, а также стимулирует пролиферацию хондроцитов, дифференцировку и созревание хондроцитов в физиологических условиях [10, 11].

Цель исследования. Проанализировать скорость заживления ран у больных с патологиями эндокринной и нервной системой.

Материалы и методы исследования. В настоящем исследовании был применен метод классического анализа отечественной и зарубежной литературу, основанный на оценки статей по вопросу заживления ран у больных с нейроэндокринными патологиями.

Результаты исследования и обсуждение.

Одной из актуальных медико-социальных проблем здравоохранения многих стран мира является лечение и реабилитация лиц с тяжёлым поражением головного мозга, находящиеся в хроническом критическом состоянии [12].

Периферические невропатии обычно развиваются длительно, от нескольких месяцев до нескольких лет, в то время как в исключительных случаях некоторые могут развиваться быстрее и быть прогрессирующими по их природе. Периферические невропатии имеют широкий спектр клинических проявлений, поскольку они могут влиять на двигательные, сенсорные и вегетативные волокна [13].

Эндокринопатии – это болезни, вызванные нарушением работы желез внутренней секреции, по причине наследственной или приобретенной патологии. Нарушения функций эндокринных желез могут быть как тотальными, так и парциальными, то есть с частично нарушенной функцией [8].

Особое внимание уделяют гипергликемической нейропатии, в том числе по причине распространенности сахарного диабета, при котором подобное состояние является частым осложнением. Гипергликемическая нейропатия может быть обратимой, проявляющейся временными неврологическими нарушениями: умеренной сенсорной симптоматикой, вызванной нарушение скорости проведения возбуждения по нервным волокнам. Такие проявления более характерны для лиц с малым стажем сахарного диабета, больных с транзиторным ухудшением состояния при ухудшении гликемического контроля. Для стабилизации состояния и уменьшения неврологической симптоматики в первую очередь необходимо лечение основного заболевания, снижение уровня гликемии.

Диабетическая автономная (висцеральная, или вегетативная) нейропатия (ДАН) является одной из самых распространённых нейроэндокринопатий. Она вызвана поражением вегетативной нервной системы, при чем как центрального, так и периферического её звена. ДАН существенно влияет на качество жизни и прогноз больных сахарным диабетом. По статистике, частота развития ДАН достигает 40%, а при длительности течения СД более 10 лет превышает 65%. Данная нейропатия значительно влияет на репарацию тканей у больных с сахарным диабетом [14, 15].

Согласно данным О. Н. Ткачёвой и А. Л. Вёрткина, распространенность ДАН среди госпитализированных по поводу сахарного диабета составляет 47,6%: на субклинической стадии распространенность выше — 28,0%, на клинической — 19,6%. Однако ДАН выносится в диагноз лишь у 2,7% от общего числа больных СД с автономными нарушениями [16].

ДАН проявляется нарушениями регуляции ритма сердца и тонуса сосудов, по причине повреждения вегетативных нервных волокон, иннервирующих сердце и сосуды. Это нейроэндокринопатия коррелирует с длительностью существования симметричной полинейропатии, микро- и макроангиопатии [17].

Выделяют 7 патофизиологических механизмов диабетической нейропатии. Первый этап – попытка метабилизировать свободную глюкозу негликолитическим путем – возникновение полиолового шунта. Путем биохимических реакций глюкоза через стадию сорбитола (накопление которого ведет к микроангиопатиям) превращается во фруктозу, повышая осмолярность межклеточной жидкости, приводя к отеку нервной ткани. Кроме того, негликолитически путь утилизации глюкозы приводит к дефициту таких веществ, как миоинозитол и глутатион. Перечисленные вещества обеспечивают аксональный транспорт, поэтому их дефицит приводит к прекращению передачи импульсов по нервным волокнам. Несмотря на активацию шунта, сохраняется высокий уровень гликемии. Избыток глюкозы приводит к гликолизированию белков, в том числе миелина и тубулина – происходит нарушение миенилизации нервных волокон и невозможности проведения импульса по ним. Так же избыток глюкозы подвергается окислению – происходит накопление кетоновых тел и свободных радикалов, оказывающих негативное действие на клетки, так называемый окислительный стресс. Помимо этого повышением активности протеинкиназы с нарушением обмена эссенциальных жирных кислот приводит к выработке аутоиммунных комплексов к различным структурам нервной системы [18, 19, 20]

В мире отмечается значительный рост заболеваемости СД. По данным Международной Диабетической Федерации, численность пациентов с СД в возрасте 20–79 лет в мире на конец 2017 г. превысила 425 млн. В Российской Федерации на конец 2018 г. Больных сахарным диабетом 4,58 млн человек, то есть 3,1% населения [21, 22].

Лишь половина больных сахарным диабетом первого или второго типа знает об этом и имеет установленный диагноз. Для мужчин свойственна более поздняя, несвоевременная постановка диагноза [22, 23].

Исследуя кожные поражения, характерные для диабета, Andrea A. Kalus, Andy J. Chien и John E. Olerud классифицировали их следующим образом: кожные проявления сахарного диабета, ассоциированные с метаболическими, васкулярными, неврологическими или иммунными нарушениями, такие как диабетическая склередема, хейропатия, и паренеопластический синдром; заболевания, связанные с сахарным диабетом, с неясным патогенезом (липоидный некробиоз, кольцевидная гранулема, диабетический пузырь, диабетическая дермопатия) [24].

Патогенез поражения нервных тканей при сахарном диабете имеет две составляющие. Первая – это нарушение трофики и гипоксия нервной ткани в следствии повреждения эпителиоцитов мелких сосудов. Вторая – прямое цитопатическое действие продуктов липидного окисления и свободной глюкозы [25].

Значительная часть пациентов с преддиабетом может проявлять периферическую невропатию и/или невропатическую боль. Обратное также верно, поскольку обследование пациентов с идиопатической периферической невропатией часто выявляет преддиабет. В общей популяции распространенность невропатии при преддиабете является промежуточной между открытым диабетом и субъектами с нормогликемией [26].

В связи с общностью патогенетических процессов нейропатии и вазопатии, среди пациентов распространено коморбидное состояние: у одного больного одновременно сочетаются ангио- и нейропатии. Более половины пациентов с осложнениями сахарного диабета находятся в таком состоянии.  Также подтверждает их взаимосвязь и распространенность синдрома диабетической стопы, имеющее схожую этиологию – распространенность данного осложнения варьируется от 15 до 25 % [27, 28].

Термин диабетическая невропатия включает несколько различных клинических объектов, которые были классифицированы под широкими заголовками фокальных и мультифокальных невропатий и симметричных невропатий. Периферическая диабетическая невропатия, хроническая дистальная симметричная преимущественно сенсорная невропатия, является наиболее распространенной формой диабетической невропатии [29].

Диабетическая нейропатия может проявляться в виде эфемерных эритематозных пятен большого размера, с четкими границами и яркой окраской. Эритематозное пятно сохраняется в течение двух-трех суток, затем бесследно исчезает. Лицо, шея и тыл кистей – излюбленная топика. Такая клиническая картина наиболее характерна для пациентов с сахарным диабетом второго типа, мужского пола и старше 40 лет [30, 31].

Так как процесс заживления раны стадийный, то и клетки, участвующие в регенерации раны изменяются в различные временные периоды её существования. В отличие от заживления острой раны, длительно существующая рана имеет менее активные межклеточные и клеточно-матриксные взаимодействия, чаще регенерирует путем наращивания массы соединительной ткани путем образования рубца [32, 33].

Репарация раны представляет собой сложный процесс, который требует взаимодействия различных клеток и внеклеточных молекул [34, 35].

По результатам исследования щелевых контактов эпидермиса, обнаружено их прямое влияние на рост и дифференцировку кератиноцитов, т.е. основных клеток эпитализации раневого дефекта. В исследованиях C.M. Wang и коллег сообщается о постоянстве экспрессии Cx43 в длительно незаживающих язвах при сахарном диабете. В динамике экспрессия Cx43 в дерме и эпидермисе, а также грануляционной ткани острых ран изменяется в зависимости от фазы заживления [36].

Отдельно необходимо отметить на влияние гормонов на скорость заживления ран. Нарушение количества синтезирования определенных гормонов влияет на эффективность и скорость репарации. Половые гормоны играют важную роль в скорости репарации ран. Эстрогены и андрогены оказывают влияние на заживление путем регуляции генов, которые являются ингибиторами протеазы. Этот фермент способствует очищению раневых поверхностей, лизируя некротизированные ткани и фибринозные образования, уменьшая вязкость экссудата, и оказывает противовоспалительное действие. Следовательно, ингибируя этот фермент, эффективность и скорость заживления ран снижается [37].

Избыточное количество глюкокортикоидов вызывает болезнь Иценко-Кушинга. Данная эндокринопатия значительно замедляет заживление ран. Это происходит за счет ингибирования фиброплазмина. При данном заболевании не происходит преобразования фибриногена в фибрин, тем самым нарушается регенерация ран [38, 39].

Гипергликемия и, как сеё прямое следствие, гиперосмолярность плазмы крови и межклеточной жидкости, ведет к обезвоживанию. Длительная дегидратация клеток приводит к снижению стабильности клеточных мембран, что ведет к снижению интенсивности энергетического метаболизма клеток, в том числе клеток кожи, сальных и потовых желез. Гипергликемия замедляет заживление раны путем негативного влияния конечных продуктов гликирования. Они вызывают продукцию цитокинов и нарушают синтез коллагена фибробластами. Повышение выделения провоспалительных цитокинов, активных форм кислорода и снижение секреции эндотелиального оксида азота способствует вазоконстрикции. Данные процессы приводят к удлинению раневого процессу, что может привести к длительно незаживающим ранам [39].

В ходе исследования было выявлено что, диабетическая нейропатия, в связи с нарушениями нервной проводимости, нарушает и сосудистую микроциркуляцию, что в комплексе с гипотрофией из-за нарушения иннервации, замедляет метаболизм в тканях. В состоянии нарушения метаболизма регенерация тканей замедляется. Помимо этого, ДАН повышает травматизацию тканей. Например, при нейро- и ангиопатии поражаются костно-мышечные структуры стопы, в следствие чего нарушается походка, и основная нагрузка ложится на отдельный участок стопы, травмируя его. Из-за этого появляются гиперкератозы и трещины, что в последующем может привести к образованию язвенного дефекта [40, 41].

Заключение. Причинами длительно незаживающих ран являются внутренние и внешние процессы, замедляющие регенеративные функции. В связи с этим важно знать особенности данных явлений в частности влияние нейроэндокринопатий на репарацию. Ярким представителем данной группы заболеваний является, сахарный диабет, ведущим к образованию длительно незаживающих ран и снижающий скорость их заживления. Основными механизмами, угнетающими регенерацию тканей, при данном заболевании, являются нарушения иннервации и микроциркуляции в области раневого дефекта. Длительно незаживающая рана постепенно теряет возможность к полноценной регенерации в следствие повреждения межклеточных контактов и дестабилизации клеточных мембран. Для успешного лечения ран необходимо знать патогенез их возникновения и влиять на каждое звено воспалительного и репаративного процессов.

Об авторах

Артем Михайлович Морозов

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: ammorozovv@gmail.com
SPIN-код: 6815-9332

к.м.н., доцент кафедры общей хирургии

Россия, 170100, Россия, г. Тверь, ул. Советская, д. 4

Алексей Николаевич Сергеев

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России
 

Автор, ответственный за переписку.
Email: koch2006@mail.ru
SPIN-код: 8817-0158
Scopus Author ID: 817840

доктор медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии

Россия, 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4

Виктор Алексеевич Кадыков

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: koch2006@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7516-3467
SPIN-код: 4269-1653
Scopus Author ID: 734399

кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии

Россия, 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4

Эльшад Магомедович Аскеров

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: koch2006@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2567-6088
SPIN-код: 5529-8581

к.м.н., доцент кафедры общей хирургии

Россия, 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4

Анна Александровна Гарманова

ФГБУ Поликлиника 1 управления делами Президента РФ г. Москва

Email: ammorozovv@gmail.com

врач-невролог

Россия, Россия, 119002, Москва, Сивцев Вражек, д. 26/28

Сергев Владимирович Жуков

Тверской государственный медицинский университет

Email: ammorozovv@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3145-9776
SPIN-код: 7604-1244

д.м.н., доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения

Россия, 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4

Ольга Владиславовна Пельтихина

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: koch2006@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4555-0439
SPIN-код: 3816-6700

студентка лечебного факультета

Россия, 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4

Елизавета Алексеевна Соболь

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: koch2006@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8428-6824

студентка лечебного факультета

Россия, 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4

Список литературы

Дополнительные файлы