Features of Wound Healing in Patients with Neuroendocrine Pathologies

Cover Page

Cite item

Full Text

Abstract

This study allows understanding the course of the process of tissue regeneration in the pathology of the nervous and endocrine systems. These systems are closely interconnected. The integrity of their pathogenic actions on the body is called neroendocrinopathies. They affect body tissues and especially the skin epithelium, independently causing dystrophies and changing their healing rate and regeneration of wounds received during the course of the disease. The wound healing rate depends on many factors, such as age, nutritional status and body weight, body immune status, and chronic comorbidities. The endocrine and nervous system disorders affect oxygenation, hormonal imbalance and nutrient supply of local tissues and the whole body. A wide range of diseases in humans, such as atopic dermatitis, psoriasis, herpes zoster, arthritis, diabetes is characterized by a distinct neurogenic and endocrine component. Micro- and macroangiopathy develops, carbohydrate metabolism in tissues suffers and immunity disorders occur. This disrupts the course of the wound healing process and slows down the recovery processes.

Full Text

Актуальность. Кожа человека - это многофункциональный, один из наиболее совершенных органов человеческого организма. В её составе выделяют три слоя: эпидермис, собственно кожа, или дерма, и подкожно-жировая клетчатка, или гиподерма [1].

Основными элементами соединительной ткани являются коллагены I и III типов [2].

Регенерация — это процесс восстановления структуры и функции органов и тканей после их повреждения или частичной потери. Скорость регенерации кожи зависит не только от характера повреждения, его глубины и площади поверхности, но и от состояния иммунитета и микроциркуляции в сосудистом русле данного участка тела. Помимо этого, скорость заживления раны зависит от сохранности базальной мембраны, количества базальных кератиноцитов эпидермиса, клеток волосяных фолликулов и сальных желез [3].

Выделяют следующие виды регенерации: физиологическую, репаративную и патологическую. Репаративная – восстановительная – регенерация возникает на месте повреждения ткани различными патологическими процессами. Физиологическая регенерация отличается тем, что происходит восстановление элементов клеток и тканей, погибших в результате естественного апоптоза. Различают два понятия физиологической регенерации. Гипертрофия – увеличение объема органа, ткани или отдельных клеток и гиперплазия – восстановление ткани за счёт увеличение числа структурных элементов тканей и клеток. Отдельно следует выделить особый тип физиологической регенерации – нейрогуморальный. Подобный процесс возникает функциональных нарушениях работы желез внутренней секреции (гормональные коррелятивные гипертрофии и гиперплазии) [4].

В идеальных условиях регенерация острой раны является цепью последовательных взаимно перекрываемых стадий, который координируется комплексом активных клеточных процессов, включая фагоцитоз, хемотаксис, митогенез, синтез коллагена и других компонентов матрикса. Данный каскад реакций проходит через четыре фазы - гемостаза, воспаления, пролиферации и ремоделирования [5, 6].

Щелевые контакты эпидермиса играют решающую роль в росте и дифференцировке кератиноцитов, наращивание клеточной массы которых и обуславливает эпителизацию раны. Лидирующее значение при этом имеют щелевые контакты – внутриклеточные каналы, которые образуются прямым соединением двух соседних коннексонов. Данные структуры образуются на соседних мембранах рядом расположенных клеток, находящихся на расстоянии не более 4 нм [7].

Несмотря на то, что регенерация нервных клеток крайне длительна, процессы восстановления тканей при нейродистрофических процессах все же необходимы. НЕ смотря на отсутствие нормализации иннервации, возможно частичное восстановление эпителиальной, соединительной, мышечной, кожной, костной и других тканей поврежденного органа [9].

Фактор роста соединительной ткани (ФРСТ) активно участвует в формировании хряща. ФРСТ существенно увеличивает выработку белков хрящевого матрикса, таких как коллаген II типа и аггрекан, а также стимулирует пролиферацию хондроцитов, дифференцировку и созревание хондроцитов в физиологических условиях [10, 11].

Цель исследования. Проанализировать скорость заживления ран у больных с патологиями эндокринной и нервной системой.

Материалы и методы исследования. В настоящем исследовании был применен метод классического анализа отечественной и зарубежной литературу, основанный на оценки статей по вопросу заживления ран у больных с нейроэндокринными патологиями.

Результаты исследования и обсуждение.

Одной из актуальных медико-социальных проблем здравоохранения многих стран мира является лечение и реабилитация лиц с тяжёлым поражением головного мозга, находящиеся в хроническом критическом состоянии [12].

Периферические невропатии обычно развиваются длительно, от нескольких месяцев до нескольких лет, в то время как в исключительных случаях некоторые могут развиваться быстрее и быть прогрессирующими по их природе. Периферические невропатии имеют широкий спектр клинических проявлений, поскольку они могут влиять на двигательные, сенсорные и вегетативные волокна [13].

Эндокринопатии – это болезни, вызванные нарушением работы желез внутренней секреции, по причине наследственной или приобретенной патологии. Нарушения функций эндокринных желез могут быть как тотальными, так и парциальными, то есть с частично нарушенной функцией [8].

Особое внимание уделяют гипергликемической нейропатии, в том числе по причине распространенности сахарного диабета, при котором подобное состояние является частым осложнением. Гипергликемическая нейропатия может быть обратимой, проявляющейся временными неврологическими нарушениями: умеренной сенсорной симптоматикой, вызванной нарушение скорости проведения возбуждения по нервным волокнам. Такие проявления более характерны для лиц с малым стажем сахарного диабета, больных с транзиторным ухудшением состояния при ухудшении гликемического контроля. Для стабилизации состояния и уменьшения неврологической симптоматики в первую очередь необходимо лечение основного заболевания, снижение уровня гликемии.

Диабетическая автономная (висцеральная, или вегетативная) нейропатия (ДАН) является одной из самых распространённых нейроэндокринопатий. Она вызвана поражением вегетативной нервной системы, при чем как центрального, так и периферического её звена. ДАН существенно влияет на качество жизни и прогноз больных сахарным диабетом. По статистике, частота развития ДАН достигает 40%, а при длительности течения СД более 10 лет превышает 65%. Данная нейропатия значительно влияет на репарацию тканей у больных с сахарным диабетом [14, 15].

Согласно данным О. Н. Ткачёвой и А. Л. Вёрткина, распространенность ДАН среди госпитализированных по поводу сахарного диабета составляет 47,6%: на субклинической стадии распространенность выше — 28,0%, на клинической — 19,6%. Однако ДАН выносится в диагноз лишь у 2,7% от общего числа больных СД с автономными нарушениями [16].

ДАН проявляется нарушениями регуляции ритма сердца и тонуса сосудов, по причине повреждения вегетативных нервных волокон, иннервирующих сердце и сосуды. Это нейроэндокринопатия коррелирует с длительностью существования симметричной полинейропатии, микро- и макроангиопатии [17].

Выделяют 7 патофизиологических механизмов диабетической нейропатии. Первый этап – попытка метабилизировать свободную глюкозу негликолитическим путем – возникновение полиолового шунта. Путем биохимических реакций глюкоза через стадию сорбитола (накопление которого ведет к микроангиопатиям) превращается во фруктозу, повышая осмолярность межклеточной жидкости, приводя к отеку нервной ткани. Кроме того, негликолитически путь утилизации глюкозы приводит к дефициту таких веществ, как миоинозитол и глутатион. Перечисленные вещества обеспечивают аксональный транспорт, поэтому их дефицит приводит к прекращению передачи импульсов по нервным волокнам. Несмотря на активацию шунта, сохраняется высокий уровень гликемии. Избыток глюкозы приводит к гликолизированию белков, в том числе миелина и тубулина – происходит нарушение миенилизации нервных волокон и невозможности проведения импульса по ним. Так же избыток глюкозы подвергается окислению – происходит накопление кетоновых тел и свободных радикалов, оказывающих негативное действие на клетки, так называемый окислительный стресс. Помимо этого повышением активности протеинкиназы с нарушением обмена эссенциальных жирных кислот приводит к выработке аутоиммунных комплексов к различным структурам нервной системы [18, 19, 20]

В мире отмечается значительный рост заболеваемости СД. По данным Международной Диабетической Федерации, численность пациентов с СД в возрасте 20–79 лет в мире на конец 2017 г. превысила 425 млн. В Российской Федерации на конец 2018 г. Больных сахарным диабетом 4,58 млн человек, то есть 3,1% населения [21, 22].

Лишь половина больных сахарным диабетом первого или второго типа знает об этом и имеет установленный диагноз. Для мужчин свойственна более поздняя, несвоевременная постановка диагноза [22, 23].

Исследуя кожные поражения, характерные для диабета, Andrea A. Kalus, Andy J. Chien и John E. Olerud классифицировали их следующим образом: кожные проявления сахарного диабета, ассоциированные с метаболическими, васкулярными, неврологическими или иммунными нарушениями, такие как диабетическая склередема, хейропатия, и паренеопластический синдром; заболевания, связанные с сахарным диабетом, с неясным патогенезом (липоидный некробиоз, кольцевидная гранулема, диабетический пузырь, диабетическая дермопатия) [24].

Патогенез поражения нервных тканей при сахарном диабете имеет две составляющие. Первая – это нарушение трофики и гипоксия нервной ткани в следствии повреждения эпителиоцитов мелких сосудов. Вторая – прямое цитопатическое действие продуктов липидного окисления и свободной глюкозы [25].

Значительная часть пациентов с преддиабетом может проявлять периферическую невропатию и/или невропатическую боль. Обратное также верно, поскольку обследование пациентов с идиопатической периферической невропатией часто выявляет преддиабет. В общей популяции распространенность невропатии при преддиабете является промежуточной между открытым диабетом и субъектами с нормогликемией [26].

В связи с общностью патогенетических процессов нейропатии и вазопатии, среди пациентов распространено коморбидное состояние: у одного больного одновременно сочетаются ангио- и нейропатии. Более половины пациентов с осложнениями сахарного диабета находятся в таком состоянии.  Также подтверждает их взаимосвязь и распространенность синдрома диабетической стопы, имеющее схожую этиологию – распространенность данного осложнения варьируется от 15 до 25 % [27, 28].

Термин диабетическая невропатия включает несколько различных клинических объектов, которые были классифицированы под широкими заголовками фокальных и мультифокальных невропатий и симметричных невропатий. Периферическая диабетическая невропатия, хроническая дистальная симметричная преимущественно сенсорная невропатия, является наиболее распространенной формой диабетической невропатии [29].

Диабетическая нейропатия может проявляться в виде эфемерных эритематозных пятен большого размера, с четкими границами и яркой окраской. Эритематозное пятно сохраняется в течение двух-трех суток, затем бесследно исчезает. Лицо, шея и тыл кистей – излюбленная топика. Такая клиническая картина наиболее характерна для пациентов с сахарным диабетом второго типа, мужского пола и старше 40 лет [30, 31].

Так как процесс заживления раны стадийный, то и клетки, участвующие в регенерации раны изменяются в различные временные периоды её существования. В отличие от заживления острой раны, длительно существующая рана имеет менее активные межклеточные и клеточно-матриксные взаимодействия, чаще регенерирует путем наращивания массы соединительной ткани путем образования рубца [32, 33].

Репарация раны представляет собой сложный процесс, который требует взаимодействия различных клеток и внеклеточных молекул [34, 35].

По результатам исследования щелевых контактов эпидермиса, обнаружено их прямое влияние на рост и дифференцировку кератиноцитов, т.е. основных клеток эпитализации раневого дефекта. В исследованиях C.M. Wang и коллег сообщается о постоянстве экспрессии Cx43 в длительно незаживающих язвах при сахарном диабете. В динамике экспрессия Cx43 в дерме и эпидермисе, а также грануляционной ткани острых ран изменяется в зависимости от фазы заживления [36].

Отдельно необходимо отметить на влияние гормонов на скорость заживления ран. Нарушение количества синтезирования определенных гормонов влияет на эффективность и скорость репарации. Половые гормоны играют важную роль в скорости репарации ран. Эстрогены и андрогены оказывают влияние на заживление путем регуляции генов, которые являются ингибиторами протеазы. Этот фермент способствует очищению раневых поверхностей, лизируя некротизированные ткани и фибринозные образования, уменьшая вязкость экссудата, и оказывает противовоспалительное действие. Следовательно, ингибируя этот фермент, эффективность и скорость заживления ран снижается [37].

Избыточное количество глюкокортикоидов вызывает болезнь Иценко-Кушинга. Данная эндокринопатия значительно замедляет заживление ран. Это происходит за счет ингибирования фиброплазмина. При данном заболевании не происходит преобразования фибриногена в фибрин, тем самым нарушается регенерация ран [38, 39].

Гипергликемия и, как сеё прямое следствие, гиперосмолярность плазмы крови и межклеточной жидкости, ведет к обезвоживанию. Длительная дегидратация клеток приводит к снижению стабильности клеточных мембран, что ведет к снижению интенсивности энергетического метаболизма клеток, в том числе клеток кожи, сальных и потовых желез. Гипергликемия замедляет заживление раны путем негативного влияния конечных продуктов гликирования. Они вызывают продукцию цитокинов и нарушают синтез коллагена фибробластами. Повышение выделения провоспалительных цитокинов, активных форм кислорода и снижение секреции эндотелиального оксида азота способствует вазоконстрикции. Данные процессы приводят к удлинению раневого процессу, что может привести к длительно незаживающим ранам [39].

В ходе исследования было выявлено что, диабетическая нейропатия, в связи с нарушениями нервной проводимости, нарушает и сосудистую микроциркуляцию, что в комплексе с гипотрофией из-за нарушения иннервации, замедляет метаболизм в тканях. В состоянии нарушения метаболизма регенерация тканей замедляется. Помимо этого, ДАН повышает травматизацию тканей. Например, при нейро- и ангиопатии поражаются костно-мышечные структуры стопы, в следствие чего нарушается походка, и основная нагрузка ложится на отдельный участок стопы, травмируя его. Из-за этого появляются гиперкератозы и трещины, что в последующем может привести к образованию язвенного дефекта [40, 41].

Заключение. Причинами длительно незаживающих ран являются внутренние и внешние процессы, замедляющие регенеративные функции. В связи с этим важно знать особенности данных явлений в частности влияние нейроэндокринопатий на репарацию. Ярким представителем данной группы заболеваний является, сахарный диабет, ведущим к образованию длительно незаживающих ран и снижающий скорость их заживления. Основными механизмами, угнетающими регенерацию тканей, при данном заболевании, являются нарушения иннервации и микроциркуляции в области раневого дефекта. Длительно незаживающая рана постепенно теряет возможность к полноценной регенерации в следствие повреждения межклеточных контактов и дестабилизации клеточных мембран. Для успешного лечения ран необходимо знать патогенез их возникновения и влиять на каждое звено воспалительного и репаративного процессов.

×

About the authors

Artem Mikhailovich Morozov

Tver State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ammorozovv@gmail.com
SPIN-code: 6815-9332

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of General Surgery

Russian Federation, 170100, Russian Federation, Tver, st. Sovetskaya, 4

Alexey Nikolaevich Sergeev

Tver State Medical University

Author for correspondence.
Email: koch2006@mail.ru
SPIN-code: 8817-0158
Scopus Author ID: 817840

Doctor of Medicine, Associate Professor of the Department of General Surgery

Russian Federation, 170100, Sovetskaya street, 4, Tver State Medical University, Tver, Russia

Viktor Alekseevich Kadykov

Tver State Medical University

Email: koch2006@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7516-3467
SPIN-code: 4269-1653
Scopus Author ID: 734399

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of General Surgery

Russian Federation, 170100, Sovetskaya street, 4, Tver State Medical University, Tver, Russia

Elshad Magomedovich Askerov

Tver State Medical University

Email: koch2006@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2567-6088
SPIN-code: 5529-8581

Candidate of Medical Sciences., Associate Professor of the Department of General Surgery

Russian Federation, 170100, Tver, Russian Federation, Sovjetskaya Str., 4

Anna A. Garmanova

Polyclinic 1 of Presidential Administration of Russian Federation, Moscow, Russia

Email: ammorozovv@gmail.com

neurologist

Russian Federation, 119002, Sivtsev Vrazhek, 26/28

Sergey V. Zhukov

Tver State Medical University

Email: ammorozovv@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3145-9776
SPIN-code: 7604-1244

Doctor of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Public Health and Health Care

Russian Federation, 170100, Russian Federation, Tver, st. Sovetskaya, 4

Olga V. Peltikhina

Tver State Medical University

Email: koch2006@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4555-0439
SPIN-code: 3816-6700

student of medical faculty

Russian Federation, 170100, Sovetskaya street, 4, Tver State Medical University, Tver, Russia

Elizaveta A. Sobol

Tver State Medical University

Email: koch2006@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8428-6824

student of medical faculty

Russian Federation, 170100, Sovetskaya street, 4, Tver State Medical University, Tver, Russia

References

  1. Manturova NE. Skin aging: mechanisms of formation and structural changes. Annaly plast., rekonstruktiv. i estet. khirurgii. 2010; 1:88-93. (in Russ.)
  2. Bogdanets LI. Stimulation of the II-III stage of regeneration of venous trophic ulcers with hydroactive wound coatings. Khirurgiya. Zhurn. im. N. I. Pirogova. 2009; 6: 61–66. (in Russ.)
  3. Gramkova II, Maksimova ER. Skin regeneration. Bulletin of Medical Internet Conferences. 2017; 266. (in Russ.)
  4. Tseluiko SS, Krasavina NP, Semenov DA. Regeneratsiya tkanei: uchebnoe posobie. Ispravlennoe i dopolnennoe. Blagoveshchensk. 2019; 136.(in Russ.)
  5. Gosain A. Aging and wound healing. World Journal of Surgery. 2004; 3: 321-326.
  6. Schultz G. S. Extracellular matrix: review of its roles in acute and chronic wounds. Electronic resourse. 2005.
  7. Langlois S. Сonnexin levels regulate keratinicyte differention in epidermis. J. biological chemistry. 2007; 282: 41: 30171-30180.
  8. Copstead LE, Banasik J. Pathophysiology. 4th Ed. Elsevier.2010; 904–926.
  9. Glukhov AA, Aralova MV. Pathophysiology of long-term non-healing wounds and modern methods of wound process stimulation. Zhurnal Novosti khirurgii. 2015; 673-679. doi: 10.20514/2226-6704-2020-10-4-254-261. (in Russ.)
  10. Topolyanskaya SV. Connective tissue growth factor in norm and pathology. The Russian Archives of Internal Medicine. 2020; 4: 254-261. (in Russ.)
  11. Kubota S, Takigawa M. Cellular and molecular actions of CCN2/CTGF and its role under physiological and pathological conditions.Clin. Sci. Portland Press Ltd. 2014;128(3):181–96. doi: 10.1042/CS20140264
  12. Yakovlev AA, Shulutko AM, Osmanov EG, Yakovleva AV, Natroshvili AG, Nasirov FN, Patalova AR. Objectification of the choice of therapeutic tactics for decubital ulcers in patients in a chronic critical condition due to brain damage. Moskovskii khirurgicheskii zhurnal. 2020; 2: 90-96. (in Russ.)
  13. Claudia H, Brent Y. Neuropathy. StatPearls Publishing. 2020;10.
  14. Galastyan GR. Diabetic neuropathy: features of the clinical course, modern possibilities of therapy. Effektivnaya farmakoterapiya. 2009; 20-27. (in Russ.)
  15. Kotov SV, Rudakova IG, Isakova EV, Volchenkova TV. Diabetic neuropathy: a variety of clinical forms. RMZh «Meditsinskoe obozrenie». 2017; 822-830. (in Russ.)
  16. Tkacheva ON. Diabeticheskaya avtonomnaya nevropatiya: rukovodstvo dlya vrachei. M.: GEOTARMedia. 2009; 115.(in Russ.)
  17. Skvortsov KYu, Skvortsov VV. On the issue of ddiagnostics and treatment of diabetic autonomous neuropathy. Meditsinskaya pressa. 2009; 16-20. (in Russ.)
  18. Khramilin VN. Diabetic neuropathy. RMZh. 2002; 10: 11: 155 (in Russ.)
  19. Morozova OG. Modern approaches to pathogenetic therapy of diabetic polyneuropathy from the position of a neurologist. Lіki Ukraїni. 2010; 10: 54-61. (in Ukr.)
  20. Man'kovskii B.N. Diabetic neuropathy: goals of therapy and possibilities of achievement. Zdorov’ya Ukraїni. 2008; 22: 28-29. (in Ukr.)
  21. Shestakova MV, Vikulova OK, Zheleznyakova AV, Isakov MA, Dedov II. Epidemiology of diabetes mellitus in the Russian Federation: what has changed in the last decade? Terapevticheskii arkhiv. 2019; 10: 4–13. (in Russ.)
  22. Dedov II, Shestakova MV, Vikulova OK, Zheleznyakova AV, Isakov MA. Diabetes mellitus in the Russian Federation: prevalence, morbidity, mortality, parameters of carbohydrate metabolism and the structure of hypoglycemic therapy according to the Federal Register of Diabetes Mellitus, status 2017. Sakharnyi diabet. 2018; 3: 144–159. (in Russ.)
  23. Dedov II, Shestakova MV, Galstyan GR. Prevalence of type 2 diabetes mellitus in the adult population of Russia (Nation study). Sakharnyi diabet. 2016; 2(19): 104-112. (in Russ.)
  24. Dedov II, Shestakova M, Benedetti MM, Simon D, Pakhomov I, Galstyan G. Prevalence of Type 2 diabetes mellitus (T2DM) in the adult Russian population (NATION study). Diabetes Research and Clinical Practice. 2016; 90-5, doi: 10.1016/j.diabres.
  25. Kalus Andrea A, Chin Endi Dzh, Olerud Dzhon E. Sakharnyi diabet i drugie endokrinnye zabolevaniya. M.: Binom. 2012; 1594-1604. (in Russ.)
  26. Nikolaos Papanas, Dan Ziegler Prediabetic neuropathy: does it exist.Curr Diab Rep. 2012; 12(4): 376-83с. doi: 10.1007/s11892-012-0278-3.
  27. Mitish VA, Paskhalova YuS, Eroshkin IA. Purulent necrotic lesions in the neuroishemic form of diabetic foot syndrome. Khirurgiya. 2014; 1: 48-53. (in Russ.)
  28. Leone S, Pascale R, Vitale M. Epidemiology of diabetic foot. Infez. Med. 2012; 20: 8-13.
  29. Prompers L, Huijberts M, Apelqvist J. Delivery of care to diabetic patients with foot ulcers in daily practice: results of the Eurodiale Study, a prospective cohort study. Diabet. Med. 2008; 7-25.
  30. Paisley P, Serpell M, Improving pain control in diabetic neuropathy. Practitioner. 2017; 261(1802): 23-6.
  31. Lykova SG, Nemchaninova OB. Porazhenie kozhi pri sakharnom diabete (patogenez, patomorfologiya, klinika, terapiya). Novosibirsk: Novosibirskii meditsinskii institut. 1997; 31. (in Russ.)
  32. Lykova SG, Nemchaninova OB, Pozdnyakova ON, Reshetnikova TB, Spitsyna AV, Makhnovets EN, Petrenko OS. Skin markers of diabetes mellitus. Klinicheskaya meditsina.2016; 902-907. (in Russ.)
  33. Alekseeva NT. The role of fibroblastic differon cells in the process of wound healing. Vestn. eksperim. i klin. khirurgii. 2012; 5:3:601–608. (in Russ.)
  34. Alipov VV. Experimental substantiation of the combined use of copper nanoparticles and low-intensity laser irradiation in the surgical treatment of infected burn wounds of the skin. Vestn. eksperim. i klin. khirurgii. 2013; 6:4:411–17. (in Russ.)
  35. Mesёe G. Gap Junctions: basic structure and function. Journal of Investigative Dermatology. 2007;127:2516-2524.
  36. Laitiff 1, Teoh SL, Das S. Wound healing in diabetes mellitus: traditional treatment modalities. Clin Ter. 2010; 359-64.
  37. Il'ina IYu, Dobrokhotova YuE, Yumin SV. Hyperandrogenism of various genesis and its possible effect on collagen formation. Vestnik Rossiiskogo universiteta druzhby narodov. Seriya: Meditsina. 2009; 224-228. (in Russ.)
  38. Satybaldyev AM. Cushing's glucocorticoid syndrome in the practice of a rheumatologist (literature review). Sovremennaya revmatologiya. 2013;78-83. (in Russ.)
  39. Trigolosova IV, Vinogradova AV, Kruglyakova MV. Diabetes mellitus in neuroendocrine diseases. Al'manakh klinicheskoi meditsiny. 2014; 86-96. (in Russ.)
  40. Antsiferov MB, Galstyan GR. Tokmakova A.Yu. Dedov I.I Diabetic foot syndrome. Zhurnal Sindrom diabeticheskoi stopy. 2001; 2-8. (in Russ.)
  41. Vinnik YuS, Salmina AB, Drobusheva AI, Teplyakova OV, Pozhilenkova EA, Kotikov AR. Features of the pathogenesis of long-term non-healing wounds. Novosti khirurgii. 2011; 101-110. (in Russ.)

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) 2021 Morozov A.M., Sergeev A.N., Kadykov V.A., Askerov E.M., Garmanova A.A., Zhukov S.V., Peltikhina O.V., Sobol E.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies