Применение интраоперационной ирригации толстой кишки в хирургическом лечении левосторонней обтурационной непроходимости опухолевой этиологии

Полный текст

Отчетливая тенденция к росту распространенности колоректального рака и сохраняющийся высокий удельный вес запущенных форм опухолей этой локализации делает актуальной проблему совершенствования оказания экстренной хирургической помощи больным с обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевой этиологии (ОТКН) [1, 2]. Несмотря на различные подходы в выборе хирургической тактики, летальность после экстренных оперативных вмешательств по поводу опухолей левой половины толстой кишки, наиболее часто осложняющихся развитием кишечной непроходимости, в ряде случаев превышает 25% [2-4]. При хирургическом лечении левосторонней толстокишечной непроходимости рекомендуется шире применять многоэтапные вмешательства, на первом этапе лечения направленные на устранение кишечной непроходимости при помощи наложения илео- , колостом или выполнение резекции толстой кишки по типу операции Гартмана [4]. Вместе с тем, существуют рекомендации по использованию в данной клинической ситуации одномоментных операций – сегментарных резекций толстой кишки с наложением анастомоза [5, 6], технология выполнения которых недостаточно изучена.
Цель
Разработать и внедрить в клиническую практику методику интраоперационной ирригации толстой кишки с энтеросорбцией, изучить непосредственные результаты применения первичных анастомозов с использованием интраоперационной ирригации толстой кишки в хирургическом лечении левосторонней опухолевой толстокишечной непроходимости.
Материалы и методы
В колопроктологическом отделении Воронежской областной клинической больницы №1 из 199 поступивших больных с обтурационной непроходимостью на почве опухолей левой половины толстой кишки радикальные хирургические вмешательства были выполнены 128 (64,3%) пациентам. В основу данного ретроспективного исследования положены наблюдения за 20 больными с ОТКН, которым были произведены оперативные вмешательства с использованием интраоперационного толстокишечного лаважа и формированием первичного толстокишечного анастомоза. В данную группу были включены пациенты без существенных функциональных ограничений (класс II ASA), отсутствием осложненного течения непроходимости (перитонит) и признаков генерализации опухолевого поражения. Среди больных исследуемой группы было 9 мужчин и 11 женщин, средний возраст составлял 61,7±1,4 года. У 4 больных обтурирующая опухоль располагалась в селезеночном изгибе и нисходящем отделе ободочной кишки, у 16 – в сигмовидной кишке. По результатам пред-, интра- и послеоперационного обследования выявлены следующие степени распространенности опухолевого процесса: T3N0M0 - у 5 больных, T4N0M0–у 7, T3N1M0–у 2, T4N1M0 – у 5, T4N2M0–у 1 больного. У 15 пациентов отмечалась хроническая форма развития ОТКН. У 5 больных выявлена компенсированная стадия ОТКН, у 8 больных – субкомпенсированная, у 7 больных – декомпенсированная стадия. Хирургические вмешательства в первые сутки от момента поступления выполнены 5 больным, на вторые-третьи сутки – 3 больным, спустя трое суток – 12 больным. Преобладающий отсроченный характер выполненных операций позволял проводить их в дневное время одной и той же бригадой хирургов. Мобилизацию толстой кишки осуществляли с соблюдением онкохирургических подходов - с предварительным лигированием соответствующих объему выполняемой резекции кровеносных сосудов и выполнением расширенной лимфаденэктомии. С целью уменьшения риска инфицирования брюшной полости при пересечении кишки в условиях ОТКН использовали сшивающие аппараты. Для выполнения процедуры интраоперационной ирригации после резекции пораженного опухолью сегмента кишки мобилизованный проксимальный участок ободочной кишки выводили за пределы срединной операционной раны. К изолированному от свободной брюшной полости участку толстой кишки фиксировали гофрированный резиновый шланг (рис. 1). После аппендэктомии через основание червеобразного отростка в просвет слепой кишки вводили и фиксировали катетер Фолея диаметром 8 мм. Промывание толстой кищки выполняли при помощи струйного введения через установленный катетер изоосмолярного раствора электролитов до получения чистых промывных вод. Для полного очищения ободочной кишки обычно требовалось от 8 до 10 литров раствора. Процедуру интраоперационной ирригации завершали энтеросорбцией - в последнюю порцию изотонического раствора добавляли энтеросорбент микросорб-П из расчета 1 г на 1 кг веса больного с экспозицией 5-6 минут. Продолжительность всех манипуляций, связанных с проведением интраоперационной ирригации толстой кишки, составляла 30 минут. Операцию завершали ушиванием цекотомического отверстия и наложением толстокишечного анастомоза при помощи ручного или степлерного шва, в большинстве случаев использовали зондовую трансанальную декомпрессию зоны межкишечного анастомоза. В 11 случаях больным произведена левосторонняя гемиколэктомия, в 9 – резекция сигмовидной кишки.
Гистологическое строение стенки толстой кишки в зоне предполагаемого анастомоза изучалось до и после процедуры интраоперационного лаважа при исследовании 13 препаратов толстой кишки на основании оценки толщины ее слоев, размеров интерстициальных пространств, лимфатических и кровеносных капилляров (в баллах), количества экстравазально расположенных в слизистом и подслизистом слоях клеточных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов), характера строения коллагеновых волокон. Количественную оценку изучаемых структур проводили путем исследования гистологических препаратов, окрашенных гематоксилин-эозином при 100-кратном увеличении.
В послеоперационном периоде больным проводилась антибактериальная и инфузионная терапия, направленная на коррекцию выявленных нарушений гомеостаза. Все оперированные пациенты получали сеансы гипербарической оксигенации в барокамере БЛК с давлением 0,7-1,0 АТИ. Курс лечения состоял из 5-7 сеансов ГБО, проводимых 1 раз в сутки.
Результаты
При гистологическом исследовании препаратов толстой кишки в условиях ОТКН выявлен однотипный характер изменений кишечной стенки, не зависящий от стадии компенсации кишечной непроходимости. В исследованных препаратах определялся отек слизистой оболочки с расширением межклеточных пространств и лимфатических сосудов, с лимфоцитарной инфильтрацией, диапедезом эритроцитов и изменением структуры базальной мембраны эпителия. В подслизистом слое выявлено скопление лимфоидных элементов, расширение и полнокровие сосудов на фоне выраженной гипертрофии мышечного слоя. После проведения интраоперационной ирригации толстой кишки с энтеросорбцией отмечено уменьшение интерстициального отека (с 1,88±0,19 до 1,62±0,13; P<0,05), уменьшение размеров лимфатических сосудов и капилляров, снижение уровня диапедеза эритроцитов (с 0,41±0,19 до 0,15±0,10; P<0,05). Указанная динамика морфологических показателей носила более отчетливый характер при исследовании структур подслизистого слоя кишечной стенки.
После хирургических вмешательств по поводу ОТКН с использованием интраоперационного лаважа и формированием первичных анастомозов различные осложнения наблюдались у 7 больных. Нагноение послеоперационной раны было выявлено у 3 больных. У 1 больного с декомпенсированной стадией кишечной непроходимости на вторые сутки послеоперационного периода вследствие эрозивного гастрита развилось желудочное кровотечение, купированное проведением антисекреторной, гемостатической и гемотрансфузионной терапии. У 1 больного развился тромбофлебит подключичной вены, что потребовало проведения дополнительной консервативной терапии. У 2 больных (на 5 и 6 сутки после операции) выявлена несостоятельность сигмосигмоидного анастомоза с формированием инфильтрата брюшной полости, подтвержденная результатами рентгеноконтрастного исследования толстой кишки. Пациентам проведена комплексная антибактериальная и противовоспалительная терапия с положительным результатом и полным восстановлением функции анастомоза к моменту выписки больных из стационара. В послеоперационном периоде умер 1 (5,0%) больной на 4 сутки после хирургического вмешательства от сердечно-легочной недостаточности на почве сопутствующей патологии и развившихся осложнений, не связанных с технологией выполненной операции. В исследуемой группе больных средний срок стационарного лечения составил 20,8±1.6 дня.
Обсуждение
Анализ используемых вариантов хирургического лечения левосторонней обтурационной непроходимости опухолевой этиологии свидетельствует о существовании различных взглядов на выбор наиболее результативной тактики лечения данной экстренной абдоминальной патологии. При неэффективности консервативных мероприятий и развитии декомпенсированных форм кишечной непроходимости объем хирургического вмешательства может быть минимизирован до дренирующей операции [4].Одним из наиболее распространенных вариантов хирургического лечения ОТКН, направленным на удаление опухоли, является резекция толстой кишки по типу операции Гартмана [4, 7]. Вместе с тем, операция Гартмана не обеспечивает улучшение показателей выживаемости пациентов в связи с высокой частотой гнойно-септических осложнений и создает трудности в хирургической реабилитации больных из-за необходимости выполнения сложных реконструктивно-восстановительных операций [5, 7, 8]. Алгоритм хирургической тактики по лечению обструктивного рака левой половины толстой кишки Всемирного общества экстренной хирургии рекомендует в ряде случаев применять резекцию толстой кишки с первичным наложением анастомоза, используя различные методы интраоперационного очищения толстой кишки [5]. При выборе показаний к применению первичных анастомозов при ОТКН необходимо учитывать основные факторы, влияющие на исход хирургического вмешательства – возраст больного, тяжесть его состояния, степень компенсации непроходимости, срочность операции, стадия опухолевого процесса, опыт оперирующего хирурга [5, 9]. В большинстве случаев при высоком хирургическом риске рекомендуется отдавать предпочтение операции типа Гартмана [5]. Определенное влияние на выбор объема радикальных операций при ОТКН и их результаты оказывает уровень оказания хирургической помощи и специализация хирурга – общие хирурги в экстренной ситуации чаще выполняют операцию Гартмана, чем резекцию толстой кишки с наложением первичного анастомоза. Так же отмечено, что при ОТКН ближайшие результаты резекций толстой кишки с анастомозом лучше у хирургов, прошедших специализацию по колоректальной хирургии [10]. Несмотря на очевидные риски применения межкишечных анастомозов в условиях кишечной непроходимости, частота несостоятельности анастомозов в условиях ОТКН в ряде исследований не отличалась от аналогичных показателей в плановой хирургии толстой кишки [11, 12].
Технология выполнения радикальных операций при левосторонней обтурационной непроходимости опухолевой этиологии с использованием первичных анастомозов предполагает применение интраоперационных методов очищения толстой кишки – интраоперационной ирригации или ручной декомпрессии. Впервые методика интраоперационного очищения толстой кишки была описана E.G . Muir в 1968 году [13]. Автор выполнял ретроградное промывание толстой кишки при помощи стеклянной трубки с боковым отводом, которая вводилась в толстую кишку проксимальнее места сужения (рис. 2). Для очищения использовался 0,2% стерильный раствор моющего средства. Более широкое практическое распространение получила методика ортоградной интраоперационной ирригации толстой кишки, предложенная в 1980 году H. Dudley, A.Radcliffe, D.McGeehan [14]. Промывание осуществлялось раствором Гартмана через катетер Фолея №14, введенный в слепую кишку через энтеротомическое отверстие в дистальном отделе подвздошной кишки (рис. 3).
Сравнение применяемых методов интраоперационного очищения толстой кишки (лаваж и ручная декомпрессия) не выявила существенных различий в непосредственных результатов их применения. Ручная декомпрессия толстой кишки считается более простой и быстрой процедурой. Интраоперационная ирригации, обеспечивая более качественную подготовку толстой кишки, требует дополнительного времени на ее выполнение и связана с более высоким риском инфицирования брюшной полости [15, 16]. Хирург, принимая решение о выполнении операции в условиях ОТКН с наложением первичного анастомоза, может выбирать любой вариант интраоперационного очищения толстой кишки, полагаясь на свой опыт и подготовку [5, 15].
Выявленные при гистологическом исследовании изменения структурных компонентов кишечной стенки при обтурационной толстокишечной непроходимости во многом носят обратимый характер – не было обнаружено повреждений морфологических структур эпителия и подслизистого слоя. Обратимость данных нарушений так же подтверждается отчетливой тенденцией к уменьшению интерстициального отека и воспалительной реакции после проведения итраоперационной ирригации толстой кишки и энтеросорбции, что создает благоприятный прогноз для заживления первичных межкишечных анастомозов в условиях ОТКН.
Увеличению удельного веса радикальных операций с восстановлением непрерывности кишечника при ОТКН может способствовать более широкое внедрение методики предоперационного эндоскопического стентирования опухоли с использованием саморасширяющихся металлических стентов [17].
Одноэтапные радикальные хирургические вмешательства при ОТКН могут служить важным элементом комплексных программ быстрого выздоровления больных (ERAS) в экстренной колоректальной хирургии, которые наряду с оптимизацией непосредственных результатов лечения обеспечивают возможность более раннего проведения адъювантной послеоперационной химиотерапии [18].
Выводы
При хирургическом лечении левосторонней обтурационной непроходимости опухолевой этиологии оправдан дифференцированный подход в выборе объема оперативных вмешательств, основанный на тщательном анализе целого ряда взаимосвязанных факторов – возраст и тяжесть состояния больного, срочность операции, стадия опухолевого процесса и степень компенсации обтурационной непроходимости, квалификация и опыт оперирующего хирурга. При благоприятной оценке операционного риска в условиях специализированных колопроктологических стационаров при ОТКН возможно применение резекций толстой кишки с первичным наложением анастомоза с обязательным использованием интраоперационных методов очищения толстой кишки.

Об авторах

Владимир Николаевич Эктов

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н.Бурденко

Автор, ответственный за переписку.
Email: mail@vrngmu.ru

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии, акушерства и гинекологии ИДПО Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н.Бурденко

Россия, Воронеж, Российская Федерация

Татьяна Евгеньевна Шамаева

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н.Бурденко

Email: mail@vrngmu.ru

к.м.н., заведующая колопроктологическим отделением ЧУЗ «Дорожная клиническая больница» на станции Воронеж-1 ОАО «РЖД»

Россия, Воронеж, Российская Федерация

Александр Васильевич Куркин

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н.Бурденко

Email: mail@vrngmu.ru

к.м.н., ассистент кафедры хирургии, акушерства и гинекологии ИДПО Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н.Бурденко

Россия, Воронеж, Российская Федерация

Владимир Александрович Музальков

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н.Бурденко

Email: mail@vrngmu.ru

к.м.н., ассистент кафедры хирургии, акушерства и гинекологии ИДПО Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н.Бурденко

Россия, Воронеж, Российская Федерация

Список литературы

Дополнительные файлы