Влияние комбинированных бариатрических вмешательств на течение неалкогольной жировой болезни печени

Полный текст

Обоснование. Одним из наиболее часто встречающихся хронических заболеваний гепатобилиарной зоны является неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), при этом основным фактором развития НАЖБП признано ожирение [1-4].

НАЖБП увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), сахарного диабета типа 2 (СД2), хронической болезни почек, характеризуется преимущественно асимптоматическим течением и неуклонным прогрессированием с исходом в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному [5, 6].

На сегодняшний день консервативная терапия НАЖБП недостаточно эффективна, а высокая распространенность и социальная значимость заболевания диктуют необходимость поиска иных методов лечения, к которым относятся бариатрические оперативные вмешательства, вопрос влияния которых на течение НАЖБП остается предметом дискуссий, что определило актуальность данной исследовательской работы.

Цель работы: Оценка влияния комбинированных бариатрических вмешательств, в частности, лапароскопического желудочного шунтирования по Ру (ЛЖШ) и лапароскопического мини-гастрошунтирования (ЛМГШ), на течение НАЖБП и выявление факторов, влияющих на динамику НАЖБП после данных операций.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

В исследование было включено 56 пациентов (женщин 37 (66,1%), мужчин - 19 (33,9%), прооперированных в период с 2014 по 2017 годы, при этом к критериям включения относились возраст старше 18 лет (Ме [Q1-Q3] – 39 [36-44] лет), индекс массы тела (ИМТ) ≥35 кг/м² (Ме [Q1-Q3]– 42,78 [39, 99-45, 56] кг/м²) и гистологически подтвержденная (по результатам интраоперационной биопсии печени) НАЖБП.

Критериями не включения явились наличие в анамнезе подтвержденного хронического вирусного гепатита (В,С) , злоупотребление алкоголем (по результатам опросника CAGE) и применение препаратов, обладающих гепатотоксическим действием, в том числе, антибиотиков, противовирусных cредств, антиэстрогенов и комбинированных оральных контрацептивов при условии их употребления в течение последнего месяца.

Все участники были распределены по группам согласно варианту хирургического вмешательства, при этом 26 (46,4%) пациентам произведена ЛЖШ, а 30 (53,6%) – ЛМГШ.

Состав групп исследования

В таблице 1 представлены данные о распределении участников групп ЛЖШ и ЛМГШ по возрасту и полу.

 

Таблица 1. Распределение участников групп по полу и возрасту

Возраст	До 45 лет		Старше 45 лет		Всего		Итого
Пол	Ж	М	Ж	М	Ж	М	-
ЛЖШ	7	4	10	5	17	9	26
ЛМГШ	8	7	12	3	20	10	30

 

 

Table 1: Distribution of patients by gender and age

Age	Under 45 year old		Over 45 year old		Sum		Total
Gender	F	М	F	М	F	М	-
RYGB	7	4	10	5	17	9	26
MGB-OAGB	8	7	12	3	20	10	30

 

 

Условия проведения исследования и его продолжительность

Исследование было выполнено на базе трех лечебных учреждений г. Санкт-Петербурга. От всех пациентов было получено добровольное информированное согласие на участие в проекте. Работа была проведена в соответствии с принципами Хельсинской декларации.

 

Срок наблюдения составил 2 года, промежуточными контрольными точками явились периоды через 3, 6, 12, 18 и 24 месяца после операции. Полностью завершили двухлетнее наблюдение 47 (83,9%) пациентов (Таблица 2).

 

Таблица 2. Количество пациентов групп ЛЖШ и ЛМГШ в разные периоды наблюдения

Срок наблюдения	Вид вмешательства
	ЛЖШ	ЛМГШ
Исходно	26	30
3 мес.	25	30
6 мес.	25	29
12 мес.	26	29
18 мес.	23	27
24 мес.	23	24

 

Table 2. Number of patients in the RYGB and MGB-OAGB groups during different follow-up periods

Observation time	Type of intervention
	RYGB	MGB-OAGB
At baseline	26	30
3 months	25	30
6 months	25	29
12 months	26	29
18 months	23	27
24 months	23	24

 

 

 

Этапы исследования

1-й этап исследования заключался в выполнении спектра лабораторно-инструментальных тестов, включавшего в себя клинический анализ крови, оценку биохимических показателей, в том числе, трансаминаз, показателей холестаза, углеводного обмена, альбумина и общего белка, а также липидограммы и коагулограммы , анализ крови на маркеры вирусных гепатитов, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Пациентам, у которых по данным лабораторно-инструментального тестирования было выявлено увеличение размеров печени, диффузная гиперэхогенность паренхимы, неоднородность структуры, нечеткость и/или подчеркнутость сосудистого рисунка, дистальное затухание эхо-сигнала по результатам УЗИ, повышение трансаминаз и маркеров холестаза, т.е. предполагалась НАЖБП, была выполнена интраоперационная биопсия печени. На основании гистологических данных, с привлечением специалиста-патоморфолога, устанавливался диагноз НАЖБП и производился отбор субъектов в исследование.
Оценка биопсийного материала проводилась с использованием шкал R.G. Knodell и METAVIR, а также NAS (NAFLD activity score), Brunt.

Степень фиброза печени оценивалась по шкале METAVIR. При отсутствии фиброза присваивалась степень F0, портальном фиброзе без вовлечения перегородок (септ) – F1, с вовлечением нескольких перегородок (септ) - F2, с вовлечением множества перегородок, но без цирроза - F3, а при его наличии - F4. Степени НАСГ оценивались по классификации Е.Brunt. Признаками мягкого НАСГ (1 ст.) считали стеатоз 0-66% с минимальной баллонной дистрофией в 3-ей зоне ацинуса, рассеянной или минимальной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией и отсутствием или минимальным портальным воспалением. Умеренным НАСГ (2 ст.) считали следующую совокупность признаков: стеатоз любой степени, умеренная баллонная дистрофия в 3-ей зоне ацинуса, мягкое или умеренное портальное и лобулярное воспаление в 3-ей зоне ацинуса при возможном наличии перисинусоидального фиброза. К тяжелому НАСГ (3 ст.)  относили панацинарный стеатоз с выраженной баллонной дистрофией и выраженным лобулярным, а также мягким или умеренным портальным воспалением. Всем пациентам исходно и в контрольные точки наблюдения после операции выполнялся FibroTest.

На 2-м этапе исследования в контрольные периоды наблюдения повторно выполнялся весь комплекс лабораторно-инструментальных тестов и рассчитывался FibroTest, а также оценивались антропометрические показатели и %EBMIL (Excess Body Mass Index Loss). Все пациенты курировалось специалистом-гастроэнтерологом. По завершении наблюдения производилась систематизация, сравнение и анализ полученных в до- и послеоперационном периодах данных.

В исследовании оценена частота послеоперационных осложнений, в том числе, проявлений НАСГ и печеночно-клеточной и нутритивной недостаточности, потребовавших проведения консервативной терапии. Также произведен анализ уровня летальности.

Основной и дополнительные критерии эффективности операции

Основным критерием влияния вмешательств на НАЖБП было улучшение показателя FibroTest со снижением стадии фиброза печени по METAVIR спустя 12 месяцев после операции по сравнению с предоперационным периодом и сохранение результатов в отдаленном послеоперационном периоде (через 24 месяца после вмешательства).

Дополнительными критериями являлись улучшение на 12 месяце наблюдения показателей биохимического анализа крови, УЗИ печени, позитивные сдвиги в антропометрии, снижение ИМТ, достижение удовлетворительных значений %EBMIL по сравнению с дооперационными данными и сохранение результатов в отдаленном периоде.

Статистический анализ

Обоснование размера выборки: из 307 пациентов, которым планировалась ЛЖШ и ЛМГШ в 2014-2017 годах, у 187 (60,9%) человек на дооперационном этапе предполагалось наличие НАЖБП. Им была выполнена интраоперационная биопсия печени, по результатам которой у 56 (29,9%) субъектов диагноз НАЖБП подтвержден гистологически. Эти пациенты были включены в исследование.

Статистическая обработка осуществлялась с помощью лицензионной программы Statistica 12 в русскоязычной версии за 2015 год. Применялись непараметрические и параметрические статистические тесты. Производился расчёт Т-критерия Вилкоксона, t-критерия Стьюдента, F-критерия Фишера, критериев Тьюки-Крамера, Манна-Уитни, коэффициента корреляции Пирсона. Уровень статистической значимости был установлен как α=0,05.
В описании результатов данные представлены как медиана с межквартильным интервалом (Ме [Q1-Q3]).

Предоперационная подготовка и методика операций ЛЖШ и ЛМГШ

Все участники исследования были в доступной форме информированы об особенностях применяемых методов и лабораторно-инструментальных тестов, технических аспектах бариатрических вмешательств, биопсии печени и о возможных осложнениях всех манипуляций. Информированное добровольное согласие на проведение обследования, хирургического вмешательства, выполнение интраоперационной биопсии печени и наблюдение в течение 2 лет после операции было подписано всеми пациентами.

Операционные были оснащены современным оборудованием, к которому относились многофункциональный стол повышенной грузоподъемности, аппараты для обогрева верхней части тела пациента и для лимфопрессорной терапии, фиксаторы, лапароскопическая стойка. Мониторы располагались в головном конце стола. Оперативное вмешательство осуществлялось через пятипортовый доступ. Хирург стоял между разведёнными ногами пациента, первый ассистент - справа, а второй – слева от пациента.

Проводилась стандартная предоперационная подготовка, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (компрессионный трикотаж, медикаментозная профилактика эноксапарином натрия) и предоперационная антибиотикопрофилактика согласно клиническим рекомендациям (амоксициллин/клавуланат 1,2г внутривенно однократно).

ЛЖШ состояло из создания "маленького желудочка" объемом 30-40 мл, реконструкции тонкой кишки с формированием алиментарной петли, расположенной впередиободочно, длиною 150-200 см и билиопанкреатической петли (70-75 см), наложения гастроэнтеро- и энтеро-энтероанастомоза «бок-в-бок» и пересечения приводящей петли непосредственно у гастроэнтероанастомоза (модификация Lontron). 

Методика ЛМГШ заключалась в следующем: выполнялась мобилизация по малой кривизне в области угла желудка на уровне «гусиной лапки» с формированием позадижелудочного тоннеля. Желудок прошивался перпендикулярно к малой кривизне и далее параллельно к углу Гиса. От связки Трейца отмерялось 200 см тонкой кишки и формировался гастроэнтероанастомоз.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Исходные характеристики участников исследования

Таблица 3 отражает исходные гистологические характеристики пациентов групп ЛЖШ и ЛМГШ. Следует отметить, что у одного и того же пациента могли иметься как морфологические признаки стеатоза, так и фиброза или НАСГ.

 

Таблица 3. Гистологическая характеристика интраоперационного биопсийного материала печени у пациентов групп ЛЖШ и ЛМГШ

Гистологическая характеристика	Cтепень выраженности изменений	Абсолютное и относительное (%) число пациентов в каждой из групп
			ЛЖШ	ЛМГШ
Cтеатоз	менее 33%		20 (76,9%)	11 (36,7%)
	33-66%		4 (15,4%)	9 (30,0%)
	более 66 %		2 (7,7%)	10 (33,3%)
Фиброз	F1		5 (19,2%)	8 (26,7%)
	F2		6 (23,1%)	5 (16,7%)
	F3		1 (3,8%)	1 (3,3%)
	F4		0 (0%)	0 (0%)
Степень НАСГ	1 (мягкий НАСГ)		5 (19,2%)	23 (76,7%)
	2 (умеренный НАСГ)		3 (11,5%)	5 (16,7%)
	3 (тяжелый НАСГ)		0 (0%)	0 (0%)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Table 3. Histological characteristics of intraoperative liver biopsy material in patients of the RYGB and MGB-OAGB groups

Histologic parameteres	Degree of manifestation	Absolute and relative (%) numbers of patients in each of the groups
			RYGB	MGB-OAGB
Steatosis	Less than 33%		20 (76,9%)	11 (36,7%)
	33-66%		4 (15,4%)	9 (30,0%)
	More than 66 %		2 (7,7%)	10 (33,3%)
Fibrosis	F1		5 (19,2%)	8 (26,7%)
	F2		6 (23,1%)	5 (16,7%)
	F3		1 (3,8%)	1 (3,3%)
	F4		0 (0%)	0 (0%)
Degree of NASH	1 (mild)		5 (19,2%)	23 (76,7%)
	2 (moderate)		3 (11,5%)	5 (16,7%)
	3 (severe)		0 (0%)	0 (0%)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Исходные биохимические характеристики и данные УЗИ печени отражены в таблице 4.

 

Таблица 4.  Исходные показатели лабораторно-инструментальных тестов пациентов групп ЛЖШ и ЛМГШ

 

	ЛЖШ
-	Характеристики УЗИ печени			Биохимические показатели
	Увеличение размеров	Диффузная неоднородность	Гиперэхогенность	АЛТ , Е/л	АСТ, Е/л	ГГТП, Е/л	Общий билирубин, мкмоль/л	ЩФ, Е/л	ТГ, ммоль/л	ЛПВП, ммоль/л
Значение показателя во всей выборке (n=26) (Me [Q1-Q3])	-	-	-	53,12 [27, 11-58, 09]	46,10 [24, 08-49, 88]	62,26 [45, 99-86, 99]	25,52 [11, 76-26, 65]	157,56 [77, 98-179, 31]	2,11 [1, 93-2, 59]	0,40 [0, 37-0, 52]
Доля участников группы  (%)  с показателем, отличающимся от нормы	73,1	100	96,2	19,2	19,2	73,1	30,8	76,9	84,6	84,6
-	ЛМГШ
Значение показателя во всей выборке (n=30) (Me [Q1-Q3])	-	-	-	65,11 [46, 09-69, 89]	54,80 [40, 11-55, 01]	73,66 [48, 40-88, 20]	25,42 [11, 20-26, 17]	149,32 [78, 97-186, 21]	2,45 [1, 95-2, 63]	0,42 [0, 37-0, 52]
Доля участников группы (%) с показателем, отличающимся  от нормы	70	96,7	93,3	26,7	26,7	73,3	20	30	86,7	86,7

 

Таble 4. Laboratory and instrumental data at baseline in RYGB and MGB-OAGB groups

 

	RYGB
-	The characteristics of ultrasound of the liver			Biochemical parameters
	The increase in the size	Diffuse heterogeneity	Hyperechogenicity	ALT, U/l	AST, U/l	GGTP, U/l	Total bilirubin, µmol/l	ALP, U/l	TG, mmol/l	HDL, mmol/l
Indicator value in the  entire group (n=26) ( Me [ Q1-Q3])	-	-	-	53,12 [27, 11-58, 09]	46,10 [24, 08-49, 88]	62,26 [45, 99-86, 99]	25,52 [11, 76-26, 65]	157,56 [77, 98-179, 31]	2,11 [1, 93-2, 59]	0,40 [0, 37-0, 52]
Percentage of group members ( % ) with an indicator different from the norm	73,1	100	96,2	19,2	19,2	73,1	30,8	76,9	84,6	84,6
-	MGB-OAGB
Indicator value in the  entire group (n=30) ( Me [ Q1-Q3])	-	-	-	65,11 [46, 09-69, 89]	54,80 [40, 11-55, 01]	73,66 [48, 40-88, 20]	25,42 [11, 20-26, 17]	149,32 [78, 97-186, 21]	2,45 [1, 95-2, 63]	0,42 [0, 37-0, 52]
Percentage of group members ( % ) with an indicator different from the norm	70	96,7	93,3	26,7	26,7	73,3	20	30	86,7	86,7

 

 

Динамика показателей FibroTest

Через 3 месяца после обоих типов операций отмечалось усугубление клинических и биохимических критериев НАЖБП с нарастанием ухудшения к 6 месяцам, в том числе, имело место увеличение показателя FibroTest (р <0,001, F-критерий Фишера). Через 1 год в 46,2% после ЛЖШ и в 43,3% случаев после ЛМГШ наблюдалась нормализация значений FibroTest (р <0,001, F-критерий Фишера). У 53,8% и у 56,7% участников показатель не достиг диапазона нормальных значений, однако отмечалось его значимое снижение в сравнении с исходными данными.

В период двухлетнего наблюдения у 3,8% после ЛЖШ и у 6,6% участников после ЛМГШ отмечалось повышение показателя FibroTest по отношению к значению через 1 год без выхода за пределы достигнутого через 12 месяцев диапазона шкалы METAVIR. Значимых различий между баллами FibroTest через 1, 1.5 и 2 года после обоих типов операций выявлено не было, что свидетельствовало о сохранении их положительного эффекта на показатель Fibrotest (Таблица 5).

 

Таблица 5. Показатели Fibrotest после ЛЖШ и ЛМГШ в разные периоды наблюдения

ЛЖШ
Период наблюдения	Исходно	3 мес.	6 мес.	12 мес.	18 мес.	24 мес.
Значение Fibrotest у всей группы,  n = 26  (Ме [Q1-Q3])	0,33 [0, 17-0, 38]	0,42 [0, 28-0, 50]	0,60 [0, 43-0, 63]	0,16 [0, 15-0, 20]	0,17 [0, 15-0, 22]	0,18 [0, 16-0, 22]
Значение р (тест Вилкоксона) в сравнении с исходными данными	-	0,03	0,02	<0,001	<0,001	<0,001
Значение Fibrotest у пациентов с фиброзом исходно,  n = 12  (Ме [Q1-Q3])	0,55 [0, 34-0, 60]	0,60 [0, 40-0, 65]	0,64 [0, 48-0, 69]	0,35 [0, 30-0, 40]	0,35 [0, 30-0, 40]	0,35 [0, 30-0, 40]
Значение р (тест Вилкоксона) в сравнении с исходными данными	-	0,02	< 0,001	<0,001	<0,001	<0,001
ЛМГШ
Значение Fibrotest у всей группы,  n = 30  (Ме [Q1-Q3])	0,35 [0, 29-0, 39]	0,48 [0, 29-0, 66]	0,52 [0, 44-0, 64]	0,17 [0, 10-0, 27]	0,18 [0, 15-0, 25]	0,19 [0, 16-0, 25]
Значение р (тест Вилкоксона) в сравнении с исходными данными	-	0,02	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
Значение Fibrotest у пациентов с фиброзом исходно,  n = 14  (Ме [Q1-Q3])	0,52 [0, 41-0, 64]	0,57 [0, 48-0, 66]	0,61 [0, 52-0, 68]	0,35 [0, 30-0, 39]	0,36 [0, 31-0, 40]	0,36 [0, 31-0, 40]
Значение р (тест Вилкоксона) в сравнении с исходными данными	-	0,05	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001

 

 

 

 

 

Table 5. Fibrotest indicators after RYGB and MGB-OAGB in different follow-up periods

RYGB
The follow-up period	Initially	3 months	6 months	12 months	18 months	24 months
FibroTest value for the entire group, n = 26 (Me [Q1-Q3])	0,33 [0, 17-0, 38]	0,42 [0, 28-0, 50]	0,60 [0, 43-0, 63]	0,16 [0, 15-0, 20]	0,17 [0, 15-0, 22]	0,18 [0, 16-0, 22]
P value (Wilcoxon T-test) compared to the original data	-	0,03	0,02	<0,001	<0,001	<0,001
The value of Fibrotest in patients with fibrosis initially, n = 12 (Me [Q1-Q3])	0,55 [0, 34-0, 60]	0,60 [0, 40-0, 65]	0,64 [0, 48-0, 69]	0,35 [0, 30-0, 40]	0,35 [0, 30-0, 40]	0,35 [0, 30-0, 40]
P value (Wilcoxon T-test) compared to the original data	-	0,02	< 0,001	<0,001	<0,001	<0,001
MGB-OAGB
FibroTest value for the entire group, n = 30 (Me [Q1-Q3])	0,35 [0, 29-0, 39]	0,48 [0, 29-0, 66]	0,52 [0, 44-0, 64]	0,17 [0, 10-0, 27]	0,18 [0, 15-0, 25]	0,19 [0, 16-0, 25]
P value (Wilcoxon T-test) compared to the original data	-	0,02	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
The value of Fibrotest in patients with fibrosis initially, n = 14 (Me [Q1-Q3])	0,52 [0, 41-0, 64]	0,57 [0, 48-0, 66]	0,61 [0, 52-0, 68]	0,35 [0, 30-0, 39]	0,36 [0, 31-0, 40]	0,36 [0, 31-0, 40]
P value (Wilcoxon T-test) compared to the original data	-	0,05	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001

 

На рис. 1 и 2 отражена визуальная интерпретация динамики баллов Fibrotest после ЛЖШ и ЛМГШ. Следует отметить, что к 1 году после обоих типов операций число пациентов с отсутствием фиброза печени по Fibrotest (F0 по METAVIR) или с низкими его стадиями значительно возросло в сравнении с исходными данными, что свидетельствует о положительном эффекте обоих видов вмешательств на данный критерий НАЖБП.

 

Рис. 1. Динамика показателей FibroTest у всех пациентов группы ЛЖШ.

* и *** - изменения значимы при р < 0,05 и р < 0,001 соответственно  по сравнению с исходным значением, тест Вилкоксона.

### - изменения значимы при р < 0,001 по сравнению со значением через 6 месяцев, тест Вилкоксона.

 

 

 

 

 

Fig. 1. Dynamics of FibroTest in all patients of RYGB group

* and *** - the changes are significant at p < 0.05 and р < 0,001 respectively by comparing the FibroTest in different follow-up periods with the initial value in RYGB group, the Wilcoxon T-test.

### - - the changes are significant at р < 0,001 respectively by comparing the FibroTest in different follow-up periods with the value in 6 months in RYGB group, the Wilcoxon T-test.

 

 

Рис. 2. Динамика показателей FibroTest у всех пациентов группы ЛМГШ.

 *** - изменения значимы при р <0,001 по сравнению с исходным значением (тест Вилкоксона).

### - изменения значимы при р <0,001 по сравнению со значением через 6 месяцев (тест Вилкоксона).

 

 

 

Fig. 2. Dynamics of FibroTest in all patients of MGB-OAGB group

*** - the changes are significant at р < 0,001 by comparing the FibroTest in different follow-up periods with the initial value, the Wilcoxon T-test.

 

### - - the changes are significant at р < 0,001 by comparing the FibroTest in different follow-up periods with the value in 6 months, the Wilcoxon T-test.

 

 

Оба типа комбинированных вмешательств показали большую эффективность у пациентов с исходными стадиями фиброза F0-F2 по METAVIR в сравнении с лицами со стадиями F3-F4 по METAVIR (t=24,32, p =<0,0001, t-критерий Стьюдента).

Участники с ИМТ более 40 кг/м² достигали более высоких значений FibroTest через 6 месяцев после обоих типов операций в сравнении с субъектами с ИМТ до 40 кг/м², и в меньшем числе случаев - нормализации FibroTest к 1 году после операции соответственно (р =0,0015, коэффициент корреляции Пирсона).

Кроме того, оба типа операций продемонстрировали большую эффективность в отношении устранения признаков НАЖБП через 1 год у пациентов до 45 лет в сравнении с лицами старше 45 лет (р=0,01, U-критерий Манна-Уитни), при этом исходная выраженность НАЖБП у них была сопоставима.

 

Динамика биохимических показателей крови и %EBMIL

Отмечался значимый эффект как ЛЖШ, так и ЛМГШ в отношении снижения избыточной массы тела у участников исследования, при этом показатель %EBMIL через 1 год после операций достиг удовлетворительных значений и составил 75,25 [65, 85-84, 36] и 74,77 [67, 28-78, 89] соответственно.

На фоне снижения веса отмечалась следующая динамика биохимических критериев НАЖБП. Через 3 месяца после ЛЖШ и ЛМГШ у всех пациентов увеличились АЛТ и АСТ с достижением максимальных значений к полугоду после вмешательства (р <0,001, F-критерий Фишера), а через 12 месяцев сывороточные уровни трансаминаз нормализовались у 84,6% пациентов после ЛЖШ и у 83,3% участников после ЛМГШ (р=0,0009, F-критерий Фишера) (Таблица 6).

 

Таблица 6. Показатели АЛТ, АСТ после ЛЖШ и ЛМГШ в разные периоды наблюдения

ЛЖШ
Период наблюдения	Исходно	3 мес.	6 мес.	12 мес.	18 мес.	24 мес.
АЛТ, Е/л	53,12 [27, 11-58, 09]	109,89 [88, 31-165, 15]	178,89 [125, 44-230, 10]	25,44 [19, 32-30, 10]	24,11 [18, 12-30, 10]	25,17 [18, 77-31, 02]
Значение р (тест Вилкоксона) в сравнении с исходными данными	-	0,01	<0,001	0,04	0,04	0,04
АСТ, Е/л	46,10 [24, 08-49, 88]	100,76 [82, 30-158, 23]	176,98 [110, 15-224, 12]	28,01 [20, 59-35, 11]	27,11 [18, 12-35, 10]	28,14 [19, 77-35, 12]
Значение р (тест Вилкоксона) в сравнении с исходными данными	-	0,02	< 0,001	0,04	0,04	0,04
ЛМГШ
АЛТ, Е/л	65,11 [46, 09-69, 89]	117,95 [100, 39-160, 84]	182,98 [129, 34-235, 98]	27,79 [20, 31-32, 88]	25,33 [20, 00-31, 28]	26,23 [20, 09-32, 00]
Значение р (тест Вилкоксона) в сравнении с исходными данными	-	0,01	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
АСТ, Е/л	54,80 [40, 11-55, 01]	98,49 [70, 13-145, 34]	169,89 [112, 89-228, 11]	30,15 [21, 69-36, 79]	30,00 [21, 78-36, 71]	30,08 [21, 19-36, 95]
Значение р (тест Вилкоксона) в сравнении с исходными данными	-	0,03	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001

 

Table 6. Indicators of ALT, AST after RYGB and MGB-OAGB in different periods of follow-up

RYGB
The follow-up period	Initially	3 months	6 months	12 months	18 months	24 months
ALT, U/l	53,12 [27, 11-58, 09]	109,89 [88, 31-165, 15]	178,89 [125, 44-230, 10]	25,44 [19, 32-30, 10]	24,11 [18, 12-30, 10]	25,17 [18, 77-31, 02]
P value (Wilcoxon T-test) compared to the original data	-	0,01	<0,001	0,04	0,04	0,04
AST, U/l	46,10 [24, 08-49, 88]	100,76 [82, 30-158, 23]	176,98 [110, 15-224, 12]	28,01 [20, 59-35, 11]	27,11 [18, 12-35, 10]	28,14 [19, 77-35, 12]
P value (Wilcoxon T-test) compared to the original data	-	0,02	< 0,001	0,04	0,04	0,04
MGB-OAGB
ALT, U/l	65,11 [46, 09-69, 89]	117,95 [100, 39-160, 84]	182,98 [129, 34-235, 98]	27,79 [20, 31-32, 88]	25,33 [20, 00-31, 28]	26,23 [20, 09-32, 00]
P value (Wilcoxon T-test) compared to the original data	-	0,01	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001
AST, U/l	54,80 [40, 11-55, 01]	98,49 [70, 13-145, 34]	169,89 [112, 89-228, 11]	30,15 [21, 69-36, 79]	30,00 [21, 78-36, 71]	30,08 [21, 19-36, 95]
P value (Wilcoxon test) compared to the original data	-	0,03	<0,001	<0,001	<0,001	<0,001

 

 

Схожую динамику регистрировали в отношении показателей холестаза. 84,6% и 83,3% участников через полгода после ЛЖШ и ЛМГШ соответственно имели повышение ГГТП, а через 1 год у 80,8% и у 76,7% субъектов соответственно это показатель нормализовался (р=0,008 для ЛЖШ, р=0,0009 для ЛМГШ, F-критерий Фишера).

У 38,5% пациентов после ЛЖШ и у 40% после ЛМГШ через 6 месяцев отмечали повышение общего билирубина, который через 1 год имел нормальные уровни у 92,3% и у 76,7% участников соответственно (р=0,04, F-критерий Фишера).

Также 76,9% и 46,7% субъектов имели повышение ЩФ через полгода после ЛЖШ и ЛМГШ соответственно, а через 1 год в 88,5% и в 83,3% случаев соответственно отмечались нормальные ее значения (р=0,001, F-критерий Фишера).

В 81,3% после ЛЖШ и в 80% после ЛМГШ регистрировалась нормализация ТГ и ЛПВП через 1 год (р=0,001, F-критерий Фишера). Через 24 месяца у 9,1% пациентов после ЛЖШ и у 7,7% после ЛМГШ повысились ТГ и снизились ЛПВП, при этом различия с показателем через 1 год не были статистически достоверны, что свидетельствовало о сохранении эффекта вмешательств на дислипидемию.

Динамика данных УЗИ печени

Как в группе ЛЖШ, так и ЛМГШ не было отмечено статистически значимых различий между данными УЗИ печени исходно и через 6 месяцев после операции по критериям НАЖБП. Следует отметить, что через 1 год нормализация размеров наблюдалась у 61,5% пациентов после ЛЖШ и у 56,7% после ЛМГШ (различия с исходными данными не достигли статистической значимости), регресс диффузной неоднородности – у 69,2% и у 40% соответственно (р=0,04, F-критерий Фишера в сравнении с исходными данными), гиперэхогенности – у 69,2% и у 63,3% субъектов соответственно (р=0,0009, F-критерий Фишера в сравнении с исходными данными).

Сравнение динамики показателей FibroTest в зависимости от исходной стадии фиброза у пациентов групп ЛЖШ и ЛМГШ

У лиц с F0 стадией по METAVIR исходно (30 человек, 53,6%) через 6 месяцев после операции значение FibroTest возросло до баллов, соответствующих F1 стадии (р <0,001, тест Вилкоксона), а через 1 год после вмешательства показатель Fibrotest снизился, вновь достигнув значений F0 по METAVIR. Таким образом, у данных субъектов баллы по Fibrotest исходно и через 12 месяцев были сопоставимы и соответствовали диапазону нормальных значений. Следует отметить, что при оценке показателей отдельных пациентов у 2 (6,7%) участников выявлено увеличение Fibrotest через 1 год до F0-F1 cтадии по METAVIR. Значимых различий между показателями через 1, 1.5 и 2 года после вмешательства выявлено не было (Рис. 3).

 

Рис. 3. Динамика показателей FibroTest у пациентов с F0 по METAVIR исходно.

*** - изменения значимы при р <0,001 по сравнению с исходным значением (тест Вилкоксона).

### - изменения значимы при р <0,001 по сравнению со значением через 6 месяцев (тест Вилкоксона).

 

 

 

 

 

Fig. 3. Dynamics of FibroTest indicators in patients with F0 according to METAVIR initially.

*** - changes are significant at p <0.001 compared to the original value (the Wilcoxon T-test).

### - changes are significant at p <0.001 compared to the value after 6 months (the Wilcoxon T-test).

 

 

 

У пациентов со стадией F1 по METAVIR (13 пациентов, 23,2%) через полгода значения по FibroTest возросли до F2-F3 стадии, а через 1 год снизились до баллов, соответствующих F0 (р <0,001, тест Вилкоксона). Таким образом, у группы наблюдалась отчетливая положительная динамика показателей с достижением их диапазона нормальных значений и сохранением результата в течение 2 лет после операции (Рис. 4).

 

 

Рис. 4. Динамика показателей FibroTest у пациентов с F1 по METAVIR исходно.

*** - изменения значимы при р <0,001 по сравнению с исходным значением, тест Вилкоксона.

### - изменения значимы при р <0,001 по сравнению со значением через 6 месяцев, тест Вилкоксона.

 

 

Fig. 4. Dynamics of FibroTest indicators in patients with F1 according to METAVIR initially.

*** - changes are significant at p <0.001 compared to the original value (the Wilcoxon T-test).

### - changes are significant at p <0.001 compared to the value after 6 months (the Wilcoxon T-test).

 

Пациенты со стадией F2 по METAVIR (11 пациентов, 19,6%) через полгода имели баллы по Fibrotest, соответствующие F3 стадии (р <0,001, тест Вилкоксона), а через 12 месяцев после операции показатель у этих субъектов достиг F1-F2, что также свидетельствовало о достоверном снижении стадии фиброза (р <0,001, тест Вилкоксона). Следует отметить, что у 2 пациентов наблюдалось повышение FibroTest в течение 2 лет после вмешательства, при этом его значение через 24 месяца не превышало пределов достигнутого через 1 год диапазона (Рис. 5).

 

 

 

 

Рис. 5. Динамика показателей FibroTest у пациентов с F2 по METAVIR исходно.

 *** - изменения значимы при р <0,001 по сравнению с исходным значением, тест Вилкоксона.

### - изменения значимы при р <0,001 по сравнению со значением через 6 месяцев, тест Вилкоксона.

 

 

 

Fig. 5. Dynamics of FibroTest indicators in patients with F2 according to METAVIR initially.

*** - changes are significant at p <0.001 compared to the original value (the Wilcoxon T-test).

### - changes are significant at p <0.001 compared to the value after 6 months (the Wilcoxon T-test).

 

У пациентов со стадией F3 по METAVIR (2 человека, 3,6%) через 6 месяцев значение Fibrotest выросло до F3-F4, а к 1 году снизилось до F2 (р <0,001, тест Вилкоксона). У 1 участника отмечалось повышение FibroTest в течение 2 лет после операции без выхода за пределы диапазона, достигнутого через 1 год.

Нежелательные явления

В 6-месячный период у 19,2% пациентов после ЛЖШ и у 16,7% после ЛМГШ отмечалась клиническая симптоматика НАСГ, которая включала в себя наличие боли ноющего характера в правом подреберье при исключении иных причин болевого синдрома данной локализации, в том числе, осложнений желчнокаменной болезни, что, в совокупности с лабораторно-инструментальным данными, по согласованию с гастроэнтерологом, потребовало назначения консервативной терапии (спазмолитики и гепатопротекторы). Усугубление НАЖБП было классифицировано как осложнение I по Clavien-Dindo.

У 11,5% участников группы ЛЖШ и 10% группы ЛМГШ через полгода имелись признаки синдрома малой печеночно-клеточной недостаточности, проявившиеся гипопротеинемией, гипоальбуминемией, удлинением протромбинового времени, что потребовало введения препаратов альбумина и парентеральных белковых смесей (II по Clavien-Dindo).

 

При сравнении влияния ЛЖШ и ЛМГШ на признаки НАЖБП было показано, что данные типы бариатрических вмешательств имеют сопоставимую эффективность. Различий между критериями НАЖБП через 3 и 6 месяцев, в отдаленном послеоперационном периоде, а также между частотой осложнений I и II по Clavien-Dindo отмечено не было.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

Согласно результатам исследования обнаружена закономерность динамики изменения показателей НАЖБП после ЛЖШ и ЛМГШ, которая заключалась в транзиторном усугублении ее критериев через 6 месяцев после операций и их улучшении к 1 году с сохранением достигнутых результатов в отдаленном послеоперационном периоде (в течение 24 месяцев после вмешательств).

Обсуждение основного результата исследования

ЛЖШ и ЛМГШ продемонстрировали эффективность в отношении устранения признаков НАЖБП. Следует отметить, что динамика течения заболевания в послеоперационном периоде была разнонаправленной, что объясняется особенностями механизмов действия вмешательств.

Согласно литературным данным процент ремиссии НАЖБП после данных типов операций достигает 85-90%, при этом исследователи полагают, что в основе их эффекта лежит значимое снижение избыточной массы тела [4].

ЛЖШ имеет рестриктивный и мальабсорбтивный компоненты [6]. Первый способствует ограничению поступления питательных веществ за уменьшения объема желудка, а второй снижает всасывание глюкозы и липидов за счет шунтирования проксимальных отделов кишки [3]. ЛМГШ обладает «мягкой» рестрикцией, однако демонстрирует сопоставимую с ЛЖШ эффективность при НАЖБП, что, по данным зарубежных авторов, объяснимо ключевой ролью шунтирующего компонента [4].

Выявлено усугубление проявлений НАЖБП через 6 месяцев после обоих типов вмешательств, которое проявлялось повышением показателей Fibrotest, АЛТ и АСТ, увеличением показателей холестаза и в ряде случаев возникновением клинической картины НАСГ и синдромом малой печеночно-клеточной недостаточности. Данная закономерность была продемонстрирована в других исследованиях и объяснима усилением процессов липолиза и повышением уровня циркулирующих свободных жирных кислот на фоне интенсивного снижения массы тела [4].

Ограничения исследования

Изменение стадии фиброза печени при НАЖБП в послеоперационном периоде оценивалось при помощи неинвазивного метода FibroTest. Помимо этого, дизайн исследования не предполагал наличия группы контроля. Максимальный период наблюдения в данной работе составил 2 года, что диктует необходимость проведения дальнейших исследований с анализом более отдаленных результатов.

Заключение

Лапароскопическое желудочное шунтирование по Ру и лапароскопическое мини-гастрошунтирование эффективны в отношении регресса проявлений неалкогольной жировой болезни печени при ожирении, при этом через 6 месяцев после вмешательств отмечаются транзиторные признаки усугубления этой патологии.

Следует отметить необходимость проведения дальнейших исследований, в частности, оценку динамики неалкогольной жировой болезни печени через 5 и более лет после лапароскопического желудочного шунтирования по Ру и лапароскопического мини-гастрошунтирования.

Дополнительная информация

Источник финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Благодарности. Авторы выражают благодарность заведующему отдела тканевых и патоморфологических методов исследования ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА», ст.н.сотр., к.м.н. Кареву Вадиму Евгеньевичу за неоценимый вклад в проведение данного исследования.

Об авторах

Александра Игоревна Мицинская

ФГБУЗ Клиническая больница 122 имени Л.Г.Соколова

Автор, ответственный за переписку.
Email: sashaart2012@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1674-4592

соискатель кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного университета

Россия, Санкт-Петербург, Российская Федерация

Владимир Викторович Евдошенко

кафедра экспериментальной и клинической хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Email: bariatric@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1339-4868
SPIN-код: 9822-3956

д.м.н., профессор, кафедра экспериментальной и клинической хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Россия, Российская Федерация, 117997, г. Москва, Островитянова ул., д. 1

Mихаил Борисович Фишман

Санкт-Петербургский государственный университет им. акад. И.П.Павлова, Многопрофильная клиника "РАМИ"

Email: author@vestnik-surgery.com
ORCID iD: 0000-0003-3753-2724
SPIN-код: 4622-1985

д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П.Павлова, руководитель Центра хирургических методов лечения ожирения и метаболических нарушений в многопрофильной клинике "РАМИ" г. Санкт-Петербурга;

Россия, адрес: Российская Федерация, 199034, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8;адрес: Российская Федерация, 191014, ул. Кирочная, д.13

Алексей Юрьевич Соколов

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова; Институт фармакологии им. А.В. Вальдмана;
Институт физиологии им. И.П. Павлова

Email: alexey.y.sokolov@gmail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6141-486X
SPIN-код: 1571-6283

доцент, заведующий лабораторией

Россия, адрес: Российская Федерация, 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8, адрес: 199034, г. Санкт-Петербург, набережная Макарова, д.6

Владимир Сергеевич Самойлов

БУЗ ВО Воронежский областной онкологический диспансер; Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко; ООО "Клиника "Город Здоровья"; НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД»

Email: vssamoylov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8987-6268
SPIN-код: 1070-5579

к.м.н., бариатрический хирург, хирург-онколог

 

Россия, ул. Студенческая, д. 10,  Воронеж, 394036, Российская Федерация

Михаил Алексеевич Мицинский

ФГБУЗ «Клиническая больница 122 имени Л.Г. Соколова ФМБА России»

Email: mic-mikhail@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3270-4200
SPIN-код: 9111-6754

врач-хирург 1 хирургического отделения

Россия, Российская Федерация, 194291, г. Санкт-Петербург, проспект Культуры, д.4

Сергей Александрович Варзин

Санкт-Петербургский государственный университет

Email: drvarzin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4437-7603
SPIN-код: 2529-6768

д-р мед наук, доцент, профессор кафедры факультетской хирургии

Россия, Санкт-Петербург, В.О., 21-я линия, д.8А.

Азат Данисович Ахметов

Санкт-Петербургский государственный университет; Клиническая больница 122 имени Л.Г. Соколова

Email: manysha7@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8077-7175
SPIN-код: 6311-1431

ассистент, врач-хирург

Россия, адрес: Российская Федерация, 199034, г. Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7–9; адрес: Российская Федерация, 194291, Санкт-Петербург, проспект Культуры, 4

Список литературы

Дополнительные файлы