Малоинвазивный остеосинтез у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой и политравмой

Полный текст

   Введение. В настоящее время в России при оказании помощи пострадавшим с тяжёлой сочетанной травмой и политравмой применяются два подхода. Полного объёма много-профильной специализированной хирургической помощи, основанный на концепции травма-тической болезни,  который применяется в травмоцентрах 1-го уровня и сокращённого объё-ма многопрофильной специализированной хирургической помощи, основанный на концеп-ции травматического шока, который применяется в травмоцентрах 2-го уровня. С 2011 г. в многопрофильных стационарах, оказывающих экстренную помощь, были организованы травмоцентры I уровня, в состав которых входит операционное отделение для противошоко-вых мероприятий с противошоковой операционной и противошоковой палатой (1,2). При новой организационной системе пострадавшие с тяжёлой сочетанной травмой (ТСТ) и политравмами при поступлении в стационар выделяются в отдельный поток, проходят диагностику повреждений в противошоковой палате, после чего направляются или в противошоковую операционную при установлении показаний к неотложной операции или в ОРИТ для продлённой диагностики и интенсивной терапии. Таким образом, создалась ситуация при которой появились реальные возможности для применения ранней специали-зированной травматологической помощи с целью активизации пострадавших и предупре-ждения развития осложнений травматической болезни. Вместе с тем, остаётся нерешённым вопрос оценки тяжести повреждений и состояния пострадавших, чтобы само хирургическое вмешательство не сыграло роль дополнительной травмы, усугубившей тяжесть состояния (3,4,5)

Цель настоящего исследования – улучшение результатов лечения пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой и политравмой, разработка модели ранней травматологической помощи.

Материалы и методы. В данном исследовании пострадавшие лечились с 2009 по 2018 гг. в травмоцентрах I уровня крупных стационаров Санкт-Петербурга, являющихся клиническими базами СПбГУ и СЗГМУ им. И.И.Мечникова. Для оценки отдалённых анатомо-функцио-нальных результатов лечения использовалась шкала Neer-Grantham-Shelton, которая основана на определении суммарного значения параметров, характеризующих состояние структуры и функции поврежденной конечности. Благодаря большому количеству параметров, включающих рентгенологический, функциональный результаты, трофические изменения, длительность лечения, степень инвалидности, отражающей качество жизни, предложенный метод позволил объективно оценить качество лечения. Хорошими считались результаты от 70 до 100 баллов; удовлетворительными - от 30 до 69 баллов, неудовлетворительными - менее 30 баллов. Проведен ретроспективный анализ стратегии и тактики лечения 223 пострадавших, лечившихся с 2009 по 2013 гг. (контрольная группа). Клиническую группу составили 413 пострадавших с ТСТ и политравмами, из которых 274 были выполнены  малоинвазивные остеосинтезы (МИО). Показанием к МИО при ТСТ и политравмах была необходимость фиксации переломов длинных трубчатых костей (ДТК) с целью создания благоприятных условий для быстрого и прочного сращения переломов, раннего функционального лечения и реабилитации пострадавших, достижения максимально высокого уровня качества жизни после лечения. С целью определения показаний по срокам и объёму травматологической помощи производилась оценка тяжести повреждений по индексу NISS и оценка тяжести состояния по  шкале ВПХ-СП. По результатам анализа пострадавшие делились на три группы. 1-ю лечебно-тактическую группу составили 110 пострадавших с ТСТ с благоприятным прогнозом исхода лечения, минимальной тяжестью повреждений (≤17 баллов по индексу NISS) и с устойчивым компенсированным общим состоянием (12-15 баллов по шкале ВПХ-СП). Особенностью этой группы является отсутствие летальности и минимальное количество осложнений, равное 5%. Вторая лечебно-тактическая группа оказалась самой многочисленной. В неё вошли 188 пострадавших с более тяжёлыми ТСТ и политравмами при положительном прогнозе, индексе тяжести повреждений NISS в интервале от 18 до 27 баллов и тяжести состояния - 16-24 балла по ВПХ-СП. Такая тяжесть состояния соответствует состоянию компенсации у одних пострадавших (16-20 баллов) и состоянию субкомпенсации (21-24 балла) у других. Эта группа занимала промежуточное положение с диапазоном летальности от 10 до 18% и частотой развития осложнений порядка 36%. Третью лечебно-тактическую группу составили 115 пострадавших с крайне тяжёлыми политравмами. Это группа наиболее тяжёлых пострадавших с неблагоприятным прогнозом, наибольшей тяжестью повреждений (≥28 баллов по NISS) и широким диапазоном тяжести состояния - ≥ 25 баллов по ВПХ-СП, что соответствует и субкомпенсированному (25-31 балл), и декомпенсированному (32-45 баллов), и критическому (>45 баллов) состоянию. В этой группе наиболее высокая летальность в интервале 55-58% и наиболее высокая частота развития осложнений – порядка 69%. Распределение пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой и политравмами на лечебно-тактические группы представлено в таблице 1.                  

 

Таблица 1. Распределение пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой и политравмами на лечебно-тактические группы

Table 1. Distribution of victims with severe combined trauma and polytrauma into therapeutic and tactical groups

 

Локализация          переломов длинных трубчатых костей/ Localization of fractures of long tubular bones	Лечебно-тактические группы в соответствии с прогнозом исхода по ВПХ-СП и NISS (%)/ Therapeutic and tactical groups in accordance with the forecast of the outcome according to MFS-SA and NISS (%)			Всего (%)/ Total(%)
	1-я группа: благоприят-ный (ВПХ-СП 12-15, NISS ≤17)/ Group 1: favorable (MFS-SA 12-15, NISS ≤17)	2-я группа: положитель-ный (ВПХ-СП 16-24, NISS 18-27)/ Group 2: positive (MFS-SA 16-24, NISS 18-27)	3-я группа:   неблагоприят-ный (ВПХ-СП ≥ 25, NISS ≥28)/ Group 3: unfavorable (MFS-SA ≥ 25, NISS ≥28)
Переломы ДТК верх-них конечностей/ Fractures of the LTB of the upper extremities	74 (67,3)	49(2,1)	2 (1,7)	80 (19,4)
Переломы ДТК нижних конечностей/ Fractures of the LTB of the lower extremities	27 (24,5)	88(46,8)	29 (25,2)	144 (34,8)
Множественные    пере-ломы ДТК / Multiple LTB fractures	9 (8,2)	96(51,1)	84 (73,1)	189 (45,8)
ИТОГО/TOTAL	110 (100)	188(100)	115 (100)	413 (100)

 

     Виды МИО у пострадавших с ТСТ и политравмами в зависимости от прогноза ближай-шего исхода представлены таблице 2. Из табл. 2 следует, что у пострадавших с  ТСТ и поли-травмами больше половины МИО выполнены во 2-й лечебно-тактической группе пострадав-ших с положительным прогнозом – 68,1%, меньше всего – в 3-й лечебно-тактической группе пострадавших с неблагоприятным прогнозом – 1,5%. В 1-й лечебно-тактической группе пос-традавших с благоприятным прогнозом МИО выполнен почти у трети пострадавших – 30,4%. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокированием стержня в большинстве случаев выполнялся во 2-й лечебно-тактической группе пострадавших с положительным прогнозом – 71,9%, реже – в 1-лечебно-тактической группе с благоприятным прогнозом (26,2%) и крайне редко – в 3-й лечебно-тактической группе пострадавших с неблагоприят-ным прогнозом (1,9%).

 

Таблица 2. Виды минимально инвазивного остеосинтеза у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой и политравмой в зависимости от прогноза ближайшего исхода.

Table 2. Types of minimally invasive osteosynthesis in patients with severe combined trauma and polytrauma, depending on the prognosis of the nearest outcome

 

Прогноз  ближайшего исхода/ Forecast of the nearest outcome	Виды минимально инвазивного остеосинтеза/ Types of minimally invasive osteosynthesis			Всего остео-синтезов/ Total number of osteosyn-theses
	Интрамедул-лярный с блокировани-ем (%)/ Intramedu-llary with blocking (%)	Пластинами с полиаксиальными винтами с блокированием (%)/Plates with polyaxial screws with blocking (%)	Внеочаго-вый остео-синтез (%)/ Extra-focal osteosyn-thesis (%)
Благоприятный (1-я лечебно-тактическая группа)/ Group 1: favorable	54(26,2)	65(39,6)	-	119(30,4)
Положитель-ный (2-я лечебно-тактическая группа)/ Group 2: positive	148(71,9)	97(59,1)	22(100)	267(68,1)
Неблагоприят-ный (3-я лечебно-тактическая группа)/ Group 3: unfavorable	4(1,9)	2(1,3)	-	6(1,5)
Итого/Total	206(100)	164(100)	22(100)	392(100)

 

      Накостный остеосинтез пластинами с блокировочной системой, также как и закрытый интрамедуллярный остеосинтез, в большинстве случаев выполнялся во 2-й лечебно-тактиче-ской группе пострадавших с положительным прогнозом – 59,1%, реже – в 1-лечебно-такти-ческой группе с благоприятным прогнозом (39,6%) и крайне редко – в 3-й лечебно-такти-ческой группе пострадавших с неблагоприятным прогнозом (1,3%). КДО по Г.А. Илизарову выполнялся только во 2-й лечебно-тактической группе пострадавших с положительным прогнозом – 100,0%.

     Результаты проведенного исследования позволили констатировать у 413 обследованных пострадавших с ТСТ и политравмами три типа течения травматической болезни. Первый тип – неосложнённое течение ТБ. По этому типу ТБ протекала у 274 пострадавших, то есть в 66,3% случаев. Этот тип ТБ был характерным для всех пострадавших 1-й лечебно-тактиче-ской группы с благоприятным прогнозом (110) и для 164 пострадавших с политравмами 2-й лечебно-тактической группы с положительным прогнозом. Второй тип - осложнённое течение ТБ с выздоровлением. По этому типу течения протекала ТБ у 73 пострадавших с тяжёлыми системными висцеральными и генерализованными осложнениями, отличающимися большой трудоёмкостью и длительностью лечения. Этим пострадавшим тактика DCO не применялась, поскольку они выходили за временные рамки тактики. В процессе лечения осложнений у них сохранялась первичная фиксация переломов ДТК АНФ, усиленными различными способами, а после излечения осложнений – выполнялось плановое хирургическое лечение переломов ДТК по индивидуальным программам. Этот период ТБ выходил за рамки проводимого исследования и не входил в его задачи. Третий тип - осложнённое течение ТБ с летальным исходом. Этот тип течения ТБ отмечен у 66 пострадавших с наиболее тяжёлыми политравмами. В зависимости  от того к какой группе относился пострадавший применялась одна из двух тактик лечения. Early total care (ETC) - тактика раннего полного объёма травматологической помощи или Damage control orthopedics (DCO) - тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения областей и сегментов опорно-двигательной системы.

    Исходя из типов течения ТБ формировался контингент пострадавших с ТСТ и поли-травмами, сопровождавшимися переломами ДТК, для выполнения минимально инвазив-ного остеосинтеза (табл. 3).                                                                                                              

 

Таблица 3 Формирование контингента пострадавших с ТСТ и политравмами, сопровож-давшимися переломами ДТК, для выполнения минимально инвазивного остеосинтеза.

Table 3 Formation of a contingent of victims with SСT and polytrauma, accompanied by DTC fractures, to perform minimally invasive osteosynthesis.

        

Тактика лечения  переломов ДТК/ Tactics of treatment of LTB fractures	Количество пострадавших (%)/ Number of victims(%)		Ближайшие исходы к началу тактики лечения переломов ДТК (%)/ The closest outcomes to the beginning of the tactics of treatment of LTB fractures (%)
			Умерли/ they died	Выжили с осложнениями/ Survived with complications	Выжили без осложнений/ They survived without complications
Выполнен МИО/ Completed MIO	274 (66,3)	-		-	274(66,3)
Тактика ETC/ Tactics ETC	158 (38,2)	-		-	158(38,2)
Тактика DCO/ Tactics DCO	116(28,1)	-		-	116(28,1)
МИО не выполнялся/ MIO was not performed	139(33,7)	66(16,0)		73(17,7)	-
Итого/Total	413(100,0)	66(16,0)		73(17,7)	274(66,3)

 

      Из табл. 3 следует, что проведение минимально инвазивного остеосинтеза оказалось возможным у 274 пострадавших с ТСТ и политравмами из 413, что составило 66,3%. МИО не выполнялся у 66 пострадавших, умерших во II периоде ТБ (16,0%), и у 73 пострадавших с развившимися тяжёлыми системными висцеральными и генерализованными инфек-ционными осложнениями (17,7%). У пострадавших, которым выполнялся МИО, тактика ETC применялась у 158 пострадавших (38,2%), а тактика DCO у 116 пострадавших (28,1%). Целью малоинвазивного остеосинтеза у пострадавших с ТСТ и политравмами была необходимость быстрой, минимально травматичной, но, в то же время, достаточно прочной фиксации переломов ДТК с максимально точным восстановлением анатомической структуры повреждённых костей. При таком подходе к хирургическому лечению переломов ДТК создавались благоприятные условия для быстрого и прочного сращения переломов, раннего функционального лечения и реабилитации пострадавших, достижения максимально высокого уровня качества жизни после лечения.

Результаты

         Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводился с использованием программы STATISTICA 13.3 (разработчик - StatSoft.Inc). 

Ближайшие исходы лечения 274 пострадавших с ТСТ и политравмами после выполнения им полного и окончательного объёма оперативного вмешательства на ДТК были хорошими как при тактике ETC, так и при тактике DCO. Летальные исходы отсутствовали. Частота нетяжёлых местных ИО в области хирургического вмешательства составила 4,0% и распределялась практически равномерно при всех видах МИО. Средний срок стационарного лечения всех пострадавших с ТСТ и политравмами, которым применялась технология МИО, составил 23,8±2,3 суток: при закрытом интрамедуллярном остеосинтезе - 19,8±0,3 суток, при накостном остеосинтезе - 24,2±1,2 суток, при КДО по Г.А. Илизарову - 27,3±1,9 суток.

     Отдалённые результаты лечения проанализированы у 258-ми пострадавших, поскольку с 16-ю пострадавшими контакт установить не удалось. У всех 258-ми обследованных постра-давших с ТСТ и политравмами отдалённые результаты лечения оценивались по объективной многофакторной методике – шкале Neer-Grantham-Shelton. Отдалённые результаты лечения переломов ДТК технологией МИО у всех прооперированных пострадавших с ТСТ и политравмами приводятся в таблице 4.

 

Таблица 4 - Отдалённые результаты лечения переломов

Table 4 - Long-term results of fracture treatment

 

Виды минимально инвазивного остеосинтеза/ Types of minimally invasive osteosynthesis	Отдалённые результаты лечения (%)/ Long-term results of fracture treatment(%)			Всего пострадав-ших (%)/Total victims (%)
	Хорошие	Удовлетвори-тельные	Неудовлетво-рительные
Интрамедуллярный/ Intramedullary with blocking	128 (49,6)	27 (10,5)	-	155 (60,1)
Накостный пластинами/ Plates with polyaxial screws with blocking	81(31,4)	12 (4,6)	-	93 (36,0)
Внеочаговый остеосинтез / Extrafocal osteosynthesis	-	10 (3,9)	-	10 (3,9)
Итого/Total	209 (81,0)	49 (19,0)	-	258 (100)

    

     Из таблицы 4 следует отсутствие неудовлетворительных результатов лечения пострадав-ших, которым выполнялся МИО. В подавляющем большинстве случаев отдалённые результаты лечения были хорошими – 81,0%, а в 19,0% - удовлетворительными. Больше хороших результатов было при закрытом интрамедуллярном остеосинтезе с блокированием (49,6%), меньше – при накостном остеосинтезе пластинами с блокировочной системой (31,4%). В то же время, при закрытом интрамедуллярном остеосинтезе удельный вес хороших отдалённых результатов лечения составил 82,6%, а при накостном остеосинтезе пластинами – 87,1%. При внеочаговом остеосинтезе все отдалённые результаты лечения расценены как удовлетворительные.    

    Анализ анатомо-функциональных результатов лечения более конкретно отражает отдалённые результаты лечения и отличается от результатов предшествующего исследования (табл. 5). Он показал, что сращение переломов ДТК с полным восстановлением длины конечностей после проведения технологии МИО произошло у подавляющего большинства пострадавших с ТСТ и политравмами – 96,5%. При этом, в результате закрытого интрамедуллярного остеосинтеза такой результат был достигнут у 100,0% пострадавших, при накостном – у 98,9%, а при внеочаговом остеосинтезе – только у 20,0%.

 

Таблица 5 - Анатомо-функциональные результаты лечения

Table 5 - Anatomical and functional results of treatment

 

Виды минимально инвазивного остеосинтеза/ Types of minimally invasive osteosynthesis	Анатомо-функциональные результаты лечения(%)/ Anatomical and functional results of treatment(%)			Всего пострадав-ших (%)/Total victims (%)
	Сращение с восстановлением длины     конечности/ Fusion with the restoration of the length of the limb	Сращение с укорочением конечности/ Fusion with shortening of the limb	Формирование ложного        сустава/ Formation of a false joint
Интрамедулляр-ный/ Intramedullary with blocking	155 (60,1)	-	-	155 (60,1)
Накостный пластинами/ Plates with polyaxial screws with blocking	92 (35,6)	-	1 (0,4)	93 (36,0)
Внеочаговый остеосинтез / Extrafocal osteosynthesis	2 (0,8)	6 (2,3)	2 (0,8)	10 (3,9)
Итого/Total	249 (96,5)	6 (2,3)	3 (1,2)	258 (100)

 

     Таким образом, ближайшие исходы лечения пострадавших с переломами ДТК при ТСТ и политравмах с применением усовершенствованных технологий минимально инвазивного остеосинтеза оказались хорошими: летальных исходов не было, частота послеоперационных осложнений минимальная - 4,0%, длительность стационарного лечения также минимальная - 23,8±2,3 суток. Отдалённые результаты лечения оказались хорошими в 81,0% и удовлетворительными – в 19,9% случаев. Хорошими можно считать и отдалённые анатомо-функциональные результаты лечения: сращение переломов ДТК с восстановлением длины конечностей произошло в 96,5% случаев.

     Сравнительный анализ анатомо-функциональных результатов лечения переломов ДТК у пострадавших с ТСТ и политравмами в исследуемой и контрольной группах достоверно показал лучшие анатомо-функциональные результаты лечения у пострадавших исследуемой группы (табл. 6).  В исследуемой группе пострадавших хороших результатов в виде сращения переломов с восстановлением длины конечности было достоверно больше на 28,1%, чем в контрольной группе. Различия в частоте удовлетворительных результатов в виде сращения переломов с укорочением конечности оказались не достоверными. В то же время частота формирования ложных суставов в исследуемой группе была на 25,5% ниже, чем в контрольной.

 

 

 

 

 

 

Таблица 6 - Сравнительный анализ анатомо-функциональных результатов лечения

Table 6 - Comparative analysis of anatomical and functional results of treatment

 

Анатомо-функциональный                результат лечения/ Anatomical and functional results of treatment	Группы сравнительного анализа(%)/Comparative analysis groups (%)		Всего(%)/ Total(%)
	Исследуемая группа/ The study group	Контрольная группа/ Control group
Сращение перелома с восстановлением длины конечности/ Fusion with the restoration of the length of the limb	251 (97,3)*	108 (69,2)	359 (86,7)
Сращение перелома с укорочением конечности/ Fusion with shortening of the limb	5 (1,9)	7 (4,5)	12 (2,9)
Формирование   ложного сустава/ Formation of a false joint	2 (0,8)	41 (26,3)*	43 (10,4)
ИТОГО/Total	258 (100)	156 (100)	414 (100)

                  *  Различия статистически значимы (p <0,05).

 

     Сравнительный анализ отдалённых результатов лечения переломов ДТК у пострадавших с ТСТ и политравмами в исследуемой и контрольной группах достоверно показал лучшие отдалённые результаты лечения у пострадавших исследуемой группы (табл. 7).

 

Таблица 7 - Сравнительный анализ отдалённых результатов лечения

Table 7 - Comparative analysis of long-term treatment results

 

Отдалённый результат лечения/ Long-term treatment results	Группы сравнительного анализа(%)/ Comparative analysis groups (%)		Всего (%)/ Total(%)
	Исследуемая группа/ The study group	Контрольная группа/ Control group
Хороший/ Good	209 (81,0)*	70 (44,9)	279 (67,4)
Удовлетворитель-ный/ Satisfactory	49 (19,0)	59 (37,8)*	108 (26,1)
Неудовлетворитель-ный/ Unsatisfactory	-	27 (17,3)	27 (6,5)
ИТОГО/TOTAL	258 (100)	156 (100)	414 (100)

                  *  Различия статистически значимы (p <0,05).

 

     В исследуемой группе пострадавших хороших результатов лечения было достоверно больше на 36,1%, а удовлетворительных результатов лечения – на 18,8% меньше, чем в контрольной группе. В исследуемой группе пострадавших неудовлетворительных результатов лечения не было, а в контрольной группе их удельный вес составил 17,3%.

     Таким образом, в настоящем исследовании при лечении 413 пострадавших с ТСТ и политравмами в травмоцентрх 1-го уровня применение объективной методологии выбора рациональной лечебной тактики лечения переломов ДТК и усовершенствованных технологий  минимально инвазивного остеосинтеза позволило существенно и достоверно улучшить ближайшие исходы и отдалённые результаты лечения пострадавших с ТСТ и политравмами.

Заключение

     Ближайшие исходы и отдалённые результаты лечения пострадавших с ТСТ и политравмами определяются типом течения травматической болезни. При этом, следует учитывать, что, во-первых, причины и частота ПОД/ПОН, тяжёлых инфекционных ослож-нений и, как их следствие, летальных исходов формируются в I периоде ТБ, а реализуются во II и III её периодах. Во-вторых, причины и частота стойких патологических состояний при ПОД/ПОН, неинфекционных и инфекционных осложнений прямо пропорциональны тяжести полученных повреждений и тяжести состояния пострадавших, на основании которых формируется прогноз ближайшего исхода лечения и осуществляется выбор  рациональной тактики лечения переломов ДТК.

     В свете этих положений в I (остром) периоде ТБ всем исследуемым 413 пострадавшим, в зависимости от результатов объективной оценки тяжести полученных повреждений по индексу NISS и тяжести состояния пострадавших по шкале ВПХ-СП, осуществляется хирургическая фиксация переломов ДТК по двум тактикам: ETC или DCO.

     Лучшие результаты получены при тактике ETC: сращение переломов ДТК с полным восстановлением длины конечностей после проведения технологии МИО произошло у 100,0% пострадавших при закрытом интрамедуллярном остеосинтезе и у 100,0% пострадавших при накостном остеосинтезе пластинами. При лечебной тактике DCO сращение переломов ДТК с полным восстановлением длины конечностей после проведения технологии МИО произошло у 91,5% пострадавших с ТСТ и политравмами: в результате закрытого интрамедуллярного остеосинтеза такой результат был достигнут у 100,0% пострадавших, при накостном – у 96,0%, а при внеочаговом остеосинтезе – только у 20,0%. Низкий удельный вес сращения с полным восстановлением длины конечностей при при внеочаговом остеосинтезе объясняется самым тяжёлым характером переломов ДТК, при которых он применялся – это были нестабильные многооскольчатые, часто открытые переломы ДТК с большими дефектами костной ткани и обширными повреждениями мягких тканей.

         Таким образом, результаты анализа ближайших исходов и отдалённых результатов лечения переломов ДТК по технологии МИО у пострадавших с ТСТ и политравмами продемонстрировали высокую эффективность этой хирургической технологии, с одной стороны, и прямую зависимость исходов лечения от тяжести полученных повреждений, тяжести состояния пострадавших и количества переломов ДТК у одного пострадавшего, с другой стороны.

Об авторах

Aлександр Анатольевич Хромов

Северо - Западный государственный университет имени И.И. Мечникова

Email: Khromov_alex@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8489-4202
SPIN-код: 7062-0665

к.м.н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

Россия, Санкт-Петербург, Российская Федерация

Евгений Константинович Гуманенко

"Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: gumanenko@inbox.ru

д.м.н., профессор, проректор по международному сотрудничеству и стратегическому развитию, заведующий кафедрой мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф

Россия, Санкт-Петербург, Российская Федерация

Станислав Антонович Линник

Северо - Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова

Автор, ответственный за переписку.
Email: stanislavlinnik@mail.ru

д.м.н., профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

Россия, Санкт-Петербург, Российская Федерация

Список литературы

Дополнительные файлы