Retrospective Study of Outpatient Treatment of Acute Mesenteric Circulatory Disorders

Alexander Sergeevich Sukharukov; Сухаруков Александр Сергеевич; Dmitry Vasilievich Narezkin; Нарезкин Дмитрий Васильевич; Alexander Alexandrovich Bezaltynnykh; Безалтынных Александр Александрович; Alexey V. Sergeev; Сергеев Алексей Владимирович; Daria Andreevna Avchinnikova; Авчинникова Дарья Андреевна

doi:10.18499/2070-478X-2022-15-1-34-40

Ретроспективное исследование амбулаторного лечения пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения

Авторы: Сухаруков А.С.¹, Нарезкин Д.В.¹, Безалтынных А.А.¹, Сергеев А.В.¹, Авчинникова Д.А.¹
Учреждения:
1. ФГБОУ ВО Смоленский государственный медицинский университет
Выпуск: Том 15, № 1 (2022)
Страницы: 34-40
Раздел: Оригинальные статьи
URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/1524
DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2022-15-1-34-40
ID: 1524

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Обоснование: острое нарушение мезентериального кровообращения одно из тяжелейших ургентных заболеваний органов брюшной полости. Количество больных, также как и смертность от данной патологии, неуклонно растет каждый год. В период пандемии новой короновирусной инфекции COVID – 19 число больных только возросло.

Цель: поиск путей предотвращения катастрофических последствий данной патологии на догоспитальном этапе путем выявления группы пациентов, с высоким риском развития мезентериального тромбоза.

Методы: был проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт 279 (100%) пациентов, которые находились на лечении в клинике госпитальной хирургии г. Смоленска за период с 2013-2020 гг. по поводу: «Острого нарушения мезентериального кровообращения». При проведении тщательного анализа амбулаторных карт пациентов, особое внимание было уделено: анамнезу, в частности наличию абдоминального болевого синдрома, особенностям, локализации и интенсивности болей; характеру трудовой деятельности в течение жизни; имевшейся сопутствующей патологии; перенесенным оперативным вмешательствам на органах брюшной полости, данным объективного осмотра, а также лабораторным и инструментальным методам исследования. Статистическая обработка проводилась в соответствии с методиками статистического анализа, изложенными в книге Медик В.А., Токмачев М.С., Фишман Б.Б. «Статистика в биологии и медицине» (2001 г.). Для автоматизации процесса использовался MS Excel 2019.

Результаты: при ретроспективном анализе было установлено, что 63 (22,5%) пациента имели отягощённый анамнез по наличию острого нарушения мезентериального кровообращения у близких родственников. Было отмечено повышение «плохих» липопротеидов низкой и очень низкой плотности, что является неблагоприятным фактором в развитии атероматозного поражения брыжеечного сосудистого русла с последующей манифестацией острого нарушения мезентериального кровообращения. При анализе амбулаторных карт была выявлена группа больных с ишемическим колитом - 139 пациентов (49,1 %). Данный диагноз был подтвержден фиброколоноскопией. При дальнейшем анализе было определено, что у пациентов, у которых отмечено наличие абдоминальной симптоматики, с момента появления симптоматики до госпитализации по поводу острого нарушения мезентериального кровообращения прошло 4 ± 0,7 года (от 3 до 4,5 лет).

Заключение: у пациентов с возникшим острым нарушением мезентериального кровообращения за 3-4,5 года были выявлены клинические признаки, позволяющие заподозрить нарушения по мезентериальному руслу. Как правило, в группе риска находятся пациенты, имеющие отягощенный анамнез по заболеваниям сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца – 93,7%, артериальная гипертензия – 86,1% различные формы мерцательной аритмии – 83,4%). Выявление на амбулаторном этапе группы риска по возможному возникновению острого нарушения мезентериального кровообращения может способствовать снижению частоты возникновения данной патологии.

Ключевые слова

мезентериальный тромбоз, острое нарушение мезентериального кровообращения, синдром абдоминальной ишемии, амбулаторные карты, ишемический колит

Полный текст

Обоснование

Острое нарушение мезентериального кровообращения (ОНМК) на сегодняшний день одно из тяжелейших ургентных заболеваний органов брюшной полости, которое может встретиться в практической деятельности хирургов общего профиля [1, 2, 3]. Количество больных с острым нарушением мезентериального кровообращения неуклонно растет ежегодно, что связано с увеличением лиц пожилого и старческого возраста. Частота встречаемости данного заболевания в общехирургических стационарах варьируется от 0,09% до 7,6% [4, 5]. Кроме того, до 18% населения планеты имеютбессимптомное течение данной патологии – синдром хронической абдоминальной ишемии, который выявляется примерно у 3,2% пациентов гастроэнтерологических и терапевтических отделений [6]. Правильность постановки диагноза на уровне приемного отделения составляет - 18,6 % [7, 8].

В период пандемии у больных новой коронавирусной инфекцией COVID – 19 частота встречаемости мезентериального тромбоза составляет 1,66% [9]. Описаны случаи сочетания острой мезентериальной ишемии с другой острой хирургической патологией [10]. Смертность по данным отечественных и зарубежных авторов варьирует от 59-93%, при этом послеоперационная летальность достигает 80,7% [11]. Наиболее сложной ситуацией, в плане лечения и прогноза, является сочетание инфаркта кишечника, осложненного перитонитом. Ведь у 22,7% больных имеет место перитонеальный абдоминальный сепсис [12, 13, 14, 15]. Исходя из этого, есть необходимость выявлять группу риска больных, у которых в будущем может возникнуть острое нарушение мезентериального кровообращения, чтобы принимать меры по профилактике его возникновения.

Цель

Провести ретроспективный анализамбулаторноголечения и наблюденияпациентов, поступивших в экстренном порядке в клинику госпитальной хирургии Смоленского государственного медицинскогоуниверситетапо поводу острого нарушения мезентериального кровообращения. Поиск путей предотвращения катастрофических последствий данной патологии на догоспитальном этапе путем выявления группы пациентов, с высоким рискомразвитиямезентериального тромбоза.

Методы

Дизайн исследования

Был проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт 279 (100%) пациентов, которые находились на лечении в клинике госпитальной хирургии, располагающейся на базе ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи»г. Смоленска за период с 2013-2020 гг.по поводу: «Острого нарушения мезентериального кровообращения».

Гендерная составляющая распределилась следующим образом: мужчин было - 99 (35,48%), женщин - 180 (64,52%). Средний возраст пациентов составил 66,7 ± 22,9 лет (от 43 до 88). Время пребывания в стационаре составило в среднем 6 ± 3,1 (от 1 до 13) койко-дней.

При проведении тщательного анализа амбулаторных карт пациентов, особое внимание было уделено: анамнезу, в частности наличию абдоминального болевого синдрома, особенностям, локализации и интенсивности болей; характеру трудовой деятельности в течение жизни; имевшейся сопутствующей патологии; перенесенным оперативным вмешательствам на органах брюшной полости, данным объективного осмотра, а также лабораторным и инструментальным методам исследования. Статистическая обработка проводилась в соответствии с методиками статистического анализа, изложенными в книге Медик В.А., Токмачев М.С., Фишман Б.Б. «Статистика в биологии и медицине» (2001 г.). Для автоматизации процесса использовался MS Excel 2019 [16].

Результаты

Объекты (участники) исследования

При ретроспективном анализе нами было установлено, что пациенты на протяжениивсей своей жизни были рабочими и служащими. При этом 19 (6,81%) больных в молодом возрасте профессионально занимались тяжелой атлетикой, а 36 (12,9%) пациентов являлисьучастниками войн. Анализируя семейный анамнез, было отмечено, что 63 (22,5%) пациента имели отягощённый анамнез по наличию острого нарушения мезентериального кровообращения у близких родственников. Следует подчеркнуть, что 5 (1,7%) больных находились ранее на стационарном лечениипо поводу острого нарушения мезентериальногокровообращения. Эта группа больных подверглась оперативному лечению: 3 больным выполнена сегментарная резекция тонкой кишки, а 2 – правосторонняя гемиколэктомия. В последующем специфическая профилактика не проводилась, у профильных специалистов пациенты не наблюдались и не обследовались.

По поводу различной хирургической и онкологической патологии 167 (59,86%) пациентам было проведено оперативное лечение. Характер выполненных операций представлен в таблице 1.

Из общего количества больных, 208 (74,5%) были осмотрены хирургом и травматологом. При осмотре пациенты предъявляли жалобы на перемежающую хромоту, похолодание нижних конечностей, бледность стоп и онемение пальцев, чувство «ползания мурашек». Специалисты указывали на наличие признаков нарушения периферического кровообращения, в виде снижения пульсации или отсутствия пульса при пальпации на уровне бедра, подколенной ямки или стопе. Больным рекомендоваласьконсультация сосудистого хирурга, коррекция образа жизни, стандартная консервативная терапия, наблюдение у эндокринолога, кардиолога.

Рекомендациям последовало только 37 (13,3%) пациентов, которые были осмотрены сосудистым хирургом амбулаторно. Больным было выполнено дуплексное ангиосканирование сосудов нижних конечностей, при котором у всех выявлены нарушение кровотока. Нарушения прежде всего проявлялись снижением скорости кровотока, наличием атеросклеротических бляшек, у 24 (8,6%) были отмечены гемодинамически значимые нарушения кровотока на различных уровнях. Эти больные в дальнейшем подверглись оперативному вмешательству в объеме ампутации нижней конечности на различных уровнях. У 3 (0,36%) пациентов выполнено бедренно-подколенное шунтирование. Так же 1 (0,36%) пациент подвергся постановке кава-фильтра – успешно. Остальным 9 (3,23%) больным было назначено консервативное лечение, включающее в себя: коррекцию образа жизни (отказ от курения, алкоголя), дезагрегантная терапия (производные аспирина), спазмолитики, препараты, направленные на снижение уровнягомоцистеина (витамины группы B, препараты фолиевой кислоты), назначение производных метилксантина (пентоксифиллин), наблюдение у кардиолога, эндокринолога. Пациентам был рекомендован курсовой или пожизненный прием данных препаратов.

Рекомендации по наблюдению у кардиолога, эндокринолога связаны с необходимостью коррекции сопутствующей патологии. Так, все больные из этой группы страдали сахарным диабетом (9 человек сахарным диабетом I типа, а остальные 26 сахарным диабетом II типа). Те больные, у которых отмечен сахарный диабет II типа, постоянно принимали: метформин и его аналоги, глимепирид, глибенкламид, акарбоза. Средний уровень глюкозы крови у данной группы больных составил 8,2 ± 1,6 ммоль/литр (от 6,8 до 9,8 ммоль/литр).

Следует подчеркнуть, что терапия, снижающая уровень цистеина, проводилась без предварительного определения его уровня в периферической крови. По-видимому, это не совсем корректно, так как нельзя полноценно оценить эффект от проводимого лечения.

Особое внимание было уделено выявлению возможных нарушений липидного обмена, были оценены показатели липидограммы (табл.2) у всех больных.

Было отмечено повышение «плохих» липопротеидов низкой и очень низкой плотности, что является неблагоприятным фактором в развитии атероматозного поражения брыжеечного сосудистого русла с последующей манифестацией острого нарушения мезентериального кровообращения. То есть, можно предположить, что, контролируя уровень липидов крови на должном уровне, в какой-то степени возможно снизить риск тромбообразования в брыжеечных сосудах.

Этой категории пациентов давались рекомендации по снижению уровня липопротеидов низкой и очень низкой плотности, а также уровня холестерина. Рекомендации заключались в коррекции образа жизни: увеличение физической нагрузки, соблюдение диеты (исключение жирного, жареного, копченого, алкоголя). Постоянный прием препаратов, снижающих уровень холестерина. Всем больным был рекомендован полноценный систематический контроль липидного спектра крови (как минимум 1 раз в год), но только 86 человек (30,8%) соблюдали данные рекомендации.

Все анализируемые больные имели отягощённый соматический анамнез до госпитализации в хирургическое отделение (рис.1).

Как видно из представленной диаграммы, в первую тройку входили заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, а также мерцательная аритмия) и следует отметить, что как правило патология носила сочетанный характер в виде комбинации нескольких заболеваний. Данная группа больных находилась под наблюдением врача кардиолога. Всем больным из этой группы – 261 (93,7%) выполнено ультразвуковое исследование сердца, по данным которого у всех больных имелись признаки атеросклеротического поражения сердца (уплотнение стенок аорты, уплотнение створок клапанов, дилатация камер сердца). Пациентам проводилась медикаментозная коррекция патологии, они принимали: препараты ингибиторы АПФ, адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, мочегонные препараты, а также коррекция липидного обмена.

Следует подчеркнуть, что 54 (19,4%) больных перенесли острый инфаркт миокарда или ишемический инсульт. При том, 7 (2,5%) больным была выполнена ангиография и стентирование коронарных артерий.

Всем больным, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, рекомендовался профилактический осмотр врачом-кардиологом не реже 1 раз в год, но только 102 (36,56%) пациента регулярно посещали кардиолога на протяжении 6 лет, а остальные от случая к случаю.

Хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта в виде хронического гастрита и язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки страдали 222 (79,8%) и 52 (18,7%) пациентов соответственно. Длительность заболевания составляла от 15±3,2 лет. Пациентам был рекомендован курсовой прием ингибиторов протонной помпы (омепразол, пантопрозол), блокаторов H2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, амотидин), антацидные препараты. У пациентов с язвенной болезнью проводилась эрадикация H.pylori стандартной тройной терапией (ингибиторы протонной помпы (омепразол или пантопрозол) +кларитромицин 500 мг x 2 раза в день+амоксициллин 1000 мг x 2 раза). Всем больным было рекомендовано обязательное ежегодное посещение гастроэнтеролога, а также выполнение процедуры фиброгастродуоденоскопии. Однако, гастроэнтеролога посетило только 123 пациента (44,1%), в том числе все больныепациенты, имеющие в анамнезе язвенную болезнь желудка или 12-перстной кишки. Благодаря высокой комплаэнтности данной группы пациентов, удалось выполнить им эррадикацию H.pylori. Этим же 123 (44,1%) больным выполнено ФГДС. На ФГДС у всех 123 (44,1%) больных определяются изменения со стороны слизистой желудка, а именно гиперемия, отечность ее, наличие единичных, полных эрозий, не прикрытых фибрином.

Особое внимание на себя обращает 139 пациентов (49,1 %) с ишемическим колитом. Данный диагноз был подтвержден фиброколоноскопией. Макроскопическая картина была следующей: выраженная гиперемия слизистой оболочки, в некоторых случаях наоборот ее синюшность и отек (такая картина выявлялась у больных, страдающих болями в животе на протяжении нескольких месяцев). В некоторых случаяхвыявлялись язвы с ровным контуром, дно которых покрыто грануляционной тканью. Имеют место так же множественные округлые участки с сохранённой слизистой (с-м «мишени»). Данная картина выявлялась от ректосигмоидного отдела до правой половины ободочной кишки.

Пациентам в обязательном порядке выполнялась мультифокальная биопсия (из всех отделов толстой кишки), по результатам которой выявлялись признаки нарушения микроциркуляции: поверхностный некроз эпителия, уменьшение числа бокаловидных клеток в собственной пластинке, кровоизлияния, наличие обильной лимфо-плазмоцитарной инфильтрации с небольшим количеством гранулоцитов, выраженным склерозом, отложением пигмента коричневого цвета, с его регенераторными изменениями.

Всем больным на амбулаторных условиях выполнено УЗИ-органов брюшной полости, были отмечены диффузные изменения в поджелудочной железе и печени. У 139 (49,8%) выявлены конкременты различных размеров в желчном пузыре. У 130 (46,7 %) определялись изменения почек, что клинически соответствовало наличию воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей. У 73 (26,2%) больных выявлялись камни в почках.

Из данной группы пациентов только 26 (9,3%) наблюдались у врачей гастроэнтерологического профиля, проводилось лечение: диета (полное исключение жирного, жареного, копченого, алкоголя), ингибиторы протонной помпы, антикоагулянты (производные аспирина), в отдельных случаях варфарин), а также препараты витаминов группы B. У 2 человек отмечен прием месалазина по 1 суппозиторию perrectum 3 раза в сутки.

Прианализе амбулаторных карт выявлено, что 192 (68,8%) человека имели в анамнезе абдоминальную симптоматику (периодически возникающие боли в животе, периодически возникающее вздутие живота, тошноту, «тяжесть в животе»). Характер болей был «тупой», ноющий. Боли в животе возникали после приема пищи. Причем 17 (6,09%) больных субъективно отмечали более сильные боли после приема жирной или жареной пищи. Локализация болей была разной (рис.2).

У 129 (67,2%) больных боли локализовались в мезогастрии, а у 69 (24,7%) боли преимущественно отмечены по левому флангу живота. Больные с абдоминальной симптоматикой были осмотрены врачом-хирургом – острая хирургическая патология была исключена (назначены спазмолитики, ингибиторы протонной помпы, симетикон, гепатопротекторы, желчегонные средства (аллохол). Было рекомендовано дальнейшее лечение и наблюдение гастроэнтеролога.Пациентам была рекомендовано диета: исключение жирного, жареного, копченого, алкоголя, а также медикаментозное лечение: ингибиторы протонной помпы, прокинетики,спазмолитики, ферментные препараты. Таким образом, проводилось только симптоматическое лечение. Специфической профилактики не было.

Проведя ретроспективный анализ медицинской документации наблюдения и лечения пациентов в амбулаторных условиях отмечено, что у значительного количества пациентов, по имеющейся информации можно было заподозрить поражение мезентериального сосудистого русла.Так у пациентов, у которых отмечено наличие абдоминальной симптоматики, с момента появления симптоматики до госпитализации по поводу острого нарушения мезентериального кровообращения прошло 4 ± 0,7 года (от 3 до 4,5 лет).Это довольно длительный срок. Целенаправленное уточнение информации, выполнение более детального исследования, с последующей коррекцией найденной патологии, на протяжении этого времени возможно позволило бы существенно снизить развитие острого нарушения мезентериального кровообращения.