Актуальные проблемы лечения лактационных маститов

Полный текст

Введение

Актуальность одного из наиболее распространенного осложнения послеродового периода  - лактационного мастита, сложно переоценить как по причине высокой (до 10%) частоты развития у рожениц, так и фактора, обусловливающего преждевременное завершение грудного вскармливания [1]. В структуре послеродовых гнойно-воспалительных осложнений, частота развития лактационного мастита может варьировать в пределах 26-67% случаев. Исход лактационного мастита в большинстве случаев благоприятный, однако в 7-11% клинических наблюдений формируется лактационный абсцесс, реже – флегмонозная (1-2% случаев) и крайне-редко гангренозная формы (0,7%) лактационного мастита.

К факторам риска развития лактационного мастита в настоящее время относят трещины сосков, травмы мягких тканей молочной железы, резкое завершение грудного вскармливания, послеродовые осложнения, первые роды, наличие сопутствующих заболеваний. До настоящего времени при лечении больных лактационным абсцессом была принята тактика выполнения широких разрезов и завершения лактации медикаментозным путем. Выполнение разрезов на молочной железе сопряжено с длительным периодом заживления, необходимостью выполнения регулярных перевязок, болевым синдромом, сложностями с грудным вскармливанием и неудовлетворительным косметическим результатом [2].

В зарубежных публикациях часто встречается информация о том, что лечение лактационных гнойных маститов с формированием абсцесса возможно малоинвазивным путем - пункционно или дренированием абсцесса под УЗ навигацией (преимущественно при абсцессах небольших размеров, до 6 см) [3, 4].

Современный тренд к лечению лактационного абсцесса молочной железы также включает амбулаторное наблюдение медицинскими специалистами (хирург, маммолог, врач УЗД) эффективное опорожнение молочной железы, назначение и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), сохранение грудного вскармливания, [3, 4].

Цель нашей работы: сформировать современный подход к комплексному лечению гнойного лактационного мастита.

Материалы и методы

Мы располагаем опытом лечения малоинвазивными способами 64 абсцессов молочной железы, которые явились осложнением лактационного мастита в период 2018 – 2020 гг. Все пациенты находились на амбулаторном лечении. Средний возраст пациентов составил 24,9±4,5 года (от 23 до 44 лет). Прерывание грудного вскармливания проводилось только при желании матери завершить лактацию (всего 4 случая). Остальные пациентки сохранили лактацию.

Диагноз абсцесса молочной железы устанавливался на основании осмотра, местных проявлений (уплотнение в молочной железе, болезненность, покраснение кожи, в некоторых случаях флуктуация, повышение температуры), а также по данным ультразвукового исследования молочных желез (выполнялось во всех случаях) и пункции (во всех случаях получен гной с его последующим бактериологическим изучением).

Одной из этиологических причин развития лактационного абсцесса являлось галактоцеле (молочная ретенционная киста). Признаками гнойного галактоцеле отмечены болезненное образование, гиперемия кожи при поверхностном расположении, более четкие и ровные контуры при УЗИ, уровень с осадком на УЗИ в полости галактоцеле, нередко длительный анамнез заболевания, развитие чаще у женщин со зрелой лактацией.

Все хирургические вмешательства по поводу абсцессов молочной железы лактационной этиологии проводились в условиях местной инфильтрационной анестезии (раствором 2%  - лидокаина или ультракаина).

Частота формирования абсцессов существенно отличалась в зависимости от сроков лактации. В 41% случаев абсцессы молочных желез возникли на сроке лактации до 1 месяца, у 34% больных – срок лактации был в границах от 1 до 3 месяцев. В 16% клинических наблюдений абсцесс сформировался на сроках лактации от 3 до 7 месяцев, 7% на сроке от 7 до 18 месяцев.

Пункция лактационного абсцесса осуществлялась толстой иглой (18 g “розовая”), при наибольшем расстоянии от ареолы, после сцеживания /кормления, после пункции полость абсцесса промывалась антисептиком и назначением антибиотиков совместимых с грудным вскармливанием. Во всех случаях осуществлялся бактериологический посев и контрольный осмотр через 1-2 дня.

При дренировании абсцесса молочной железы использовалось “пассивное дренирование” под действием силы гравитации (дренаж устанавливается в нижнем отделе абсцесса), промывание дренажа размером антисептика с целью профилактики его обструкции. Дренирование полости абсцесса осуществлялось в течение 3-7 дней, дренаж фиксировался к коже одиночным швом.

При формировании лактационных абсцессов, размером до 3-4 см, У 18 пациентов выполнялись пункции абсцессов молочной железы с аспирацией гнойного содержимого и промыванием полости абсцесса раствором антисептика (1 группа). В 6случаях пункция проводилась однократно, 8больным выполнено 2 пункции, 4 пациенткам - 3 и более пункций для достижения санации абсцесса.

46 пациенткам с абсцессами молочной железы вследствие гнойного лактационного мастита выполнялось дренирование абсцессов дренажами разного диаметра (2 группа). Системы вакуумной аспирации не использовались. Размеры абсцессов у данной группы пациентов были от 4 до 7 см в наибольшем измерении. Дренаж устанавливался под УЗ контролем по методике Сельдингера в 22 случаях и в 24 случаях зажимом с последующим проведением ПХВ катетера по полученному раневому каналу. После установки дренажа полость абсцесса промывалась раствором антисептика. Дренаж крепился к коже отдельным швом. Дренаж удлинялся пластиковым контейнером, 1-2 раза в сутки проводилось промывание дренажом раствором антисептика для предотвращения окклюзии сгустками гноя и крови.

Среднее время дренирования составило от 3 до 7 суток. Дренаж удалялся в случае, когда полость абсцесса переставала визуализироваться при УЗИ или уменьшалась до 1-2 см и отделяемым по дренажу являлось грудное молоко без патологических примесей. Грудное вскармливание поощрялось для всех пациентов.

Эмпирически всем пациентам назначалась антибиотикотерапия. В 4 случаях пациентки категорически отказались от применения антибактериальных препаратов. При сильных болях и лихорадке пациенты использовали нестероидных противовоспалительных средств в течение 1-2 суток. Также всем пациентам назначалась терапия пробиотиками.

Все пациенты были обучены приемам правильно организованного грудного вскармливания и профилактике дальнейших застоев и мастита. Кормление из пораженной молочной железы было рекомендовано через 24 часа после выполнения дренирующей операции, в этот период опорожнение молочной железы проводилось сцеживаниями (с помощью молокоотсоса и/или ручным способом). Также был рекомендован адекватный питьевой режим (без ограничения объема жидкости) и адекватный отдых.

Анализ крови выполняли через 1-2 дня после проведения хирургического лечения. УЗИ молочных желез выполнялось каждые 2-3 дня в течение недели с последующим контролем через 7 дней после удаления дренажа.

Оценка болевой шкалы проводилась с использованием числовой шкалы оценки NRS в день операции, через 1, 3 и 7 сутки после операции (где 0- отсутствие боли, а 10 – это наивысшая выраженность боли).

Оценка удовлетворенности косметическим результатом проводилась по телефону через 8 недель после операции. Распределение оценки произведено следующим образом: 0 – для неудовлетворительного результата, 1- для умеренно удовлетворительного результата, 2 – для удовлетворительного результата и 3 для выраженного удовлетворения.

Продолжительность грудного вскармливания была исследована через 3 дня, 3 недели и 12 недель после операции по телефону или на амбулаторном приеме.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с использованием программ "Мicrosoft Excel", "Statistica 6.0". Необходимый объем выборки рассчитывался по формуле Lopez-Jimenez F. Определены статистические характеристики изучаемых параметров и тест на нормальность распределения (критерии Koлмогорова-Смирнова, Shapiro-Wilk W-test). Различия между группами также определяли с помощью непараметрических методов (критерия Манна-Уитни).

Результаты и обсуждение

75% пациенток были на 2-6 неделе после родов на момент постановки диагноза. В 23% случаев верифицировались трещины сосков на стороне пораженной груди. У 86% пациентов до возникновения абсцесса ранее сформировался лактостаз пораженной молочной железы до появления симптомов мастита. Продолжительность симптомов (уплотнение, боли, лихорадка, гиперемия кожи) составляла 3-4 суток. Наличие инфильтрата сохранялся в среднем 9,8±7,8 дня. Во время первичного осмотра лихорадка была лишь у 16% пациентов. В 64 случаях абсцессы были односторонними (в правой молочной железы 61%, в левой 38%), в 2 случаях абсцессы были в обоих молочных железах. Средний диаметр абсцессов в первой группе (только пункция) составил 24±8мм, во второй группе 53±9мм.

В среднем при аспирации было получено 5 мл гноя в 1 группеи 24 мл гной во второй группе. Все операции выполнены под местной анестезией. Послеоперационного кровотечения, гематомы или раневой инфекции не было ни в одном случае.

Средняя оценка степени выраженности болевого синдрома составила в день операции 4,4±1,2 баллов, через 1 день после операции интенсивность болевого синдрома составила 2,3±0,8, на 3 сутки после операции – 1,3±0,5. Среднее время гипертермии составило 1,8±0,8 дня, среднее время гиперемии кожи составило 1,3±0,6 дня. Средняя длительность антибиотикотерапии составила 5,8±1,3 дня.

Результаты бактериологического исследования в 11% случаев роста патологической микрофлоры не выявили. В остальных случаях верифицирован золотистый стафилококк (72%), в нескольких случаях выявлен эпидермальный стрептококк (17%).

Средняя продолжительность дренирования составила 4,4±1,2 дня, только у 4 пациентов продолжительность дренирования составляла более 7 дней. В 2 случаях отмечалась миграция дренажа, что потребовало повторного хирургического вмешательства. Еще в 2случаях при гнойнике в форме песочных часов потребовалось установка 2 дренажа для создания промывного проточного дренирования. Всем пациентам было проведено анкетирование по телефону или амбулаторно через 1 неделю, 3 недели и 2 недель после операции для оценки наличия рецидива заболевания, заживления ран, продолжительности грудного вскармливания, а также оценки косметического фактора. Ни у одного пациента не выявлено рецидива заболевания или образования хронического свища в течение 2 месяцев после операции. Все разрезы заживали в течение 1 недели после удаления дренажа, ни одного случая раневой инфекции не наблюдалось. Средний балл удовлетворенности косметическим результатом составил 3,0±0,2, ни одной негативной оценки удовлетворенности косметическим результатом получено не было.

Грудное вскармливание продолжалось у 87,5% пациентов через 3 дня, у 84,3% - через 4 недели и у 78,1% через 8 недель после операции. Две пациентки прекратили грудное вскармливание в связи с тем, что мастит возник на фоне завершения кормления грудью. 4 пациентки прекратили грудное вскармливание из-за наличия сопутствующей патологии и усталости. В остальных случаях пациентки продолжали грудное вскармливание.

Заключение

Алгоритм лечения лактационного мастита представлен на рисунке 1.

Рисунок 1. Алгоритм лечения лактационного мастита в ургентной хирургии

Figure 1. Algorithm of lactation mastitis treatment in urgent surgery

 

Лактостаз и лактационный мастит являются основными причинами возникновения абсцессов молочных желез. Наличие трещин сосков также является одним из факторов риска осложненного течения мастита. При развитии лактационных маститов амбулаторное лечение предпочтительно (в том числе с абсцессами молочных желез).

Диагноз «лактационный мастит» требует продолжения грудного вскармливания. Наличие инфекционного агента в посеве молока не свидетельствует о наличии гнойного мастита.

Миниинвазивные хирургические методики при лечении абсцессов молочных желез (пункции и дренирование подУЗ навигацией) являются операцией выбора. Оптимальное лечение лактационного мастита, осложненного абсцессом молочной железы,кроме хирургического лечения включает в себя эффективное опорожнение молочной железы, назначение антибактериальных препаратов, нестероидных противовоспалительных препаратов.

Об авторах

Ольга Игоревна Яковенко

Северо - Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова

Email: Olga.Yakovenko@szgmu.ru

к.м.н., ассистент кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского

Россия, Санкт-Петербург, Российская Федерация

Владимир Павлович Акимов

Северо - Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова

Email: Vladimir.Akimov@szgmu.ru

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии им. Н.Д. Монастырского

Россия, Санкт-Петербург, Российская Федерация

Александр Николаевич Ткаченко

Северо - Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова

Автор, ответственный за переписку.
Email: altkachenko@mail.ru

д.м.н., профессор кафедры травматологии и ортопедии

Россия, Санкт-Петербург, Российская Федерация

Тарас Васильевич Яковенко

Северо - Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова

Email: Taras.Yakovenko@szgmu.ru

к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии

Россия, Санкт-Петербург, Российская Федерация

Список литературы

Дополнительные файлы