Повышение эффективности метода склеротерапии в амбулаторном лечении геморроя у лиц пожилого и старческого возраста

Полный текст

В популяции количество людей пожилого и старческого возраста составляет около 15%, но на них приходится около 50% скоропомощных и 85% плановых госпитализаций в хирургические стационары [8, 9]. Одной из наиболее частых причин обращения больного к хирургу являются проявления геморроя, к которому предрасположены более 70% населения Земли, а болеют 10-36% населения с увеличением их количества с возрастом [1-7]. У возрастных пациентов наблюдаются: инволюция нефронов, снижение детоксикационной и дыхательной функций, упругости, тонуса мышечной стенки и перистальтики кишечника, дисбактериоз, анемия, сердечная и цереброваскулярная недостаточность и др. При ведении геронтологических больных необходимо учитывать снижение адаптационных возможностей организма, коморбидность, высокий риск развития тромботических и геморрагических осложнений, иммунодефицит, синдром взаимного отягощения, сложность реализации назначений врача и другие. Малоинвазивные хирургические методы лечения внутреннего геморроя у таких пациентов – оптимальный выбор, обеспечивающий сокращение сроков госпитализации, медицинской и социальной реабилитации больных. Но вопросы определения показаний и противопоказаний к проведению малоинвазивного лечения геморроя у возрастных больных до настоящего времени продолжают оставаться дискутабельными [10, 11].
Цель
Улучшение результатов амбулаторного лечения больных пожилого и старческого возраста с внутренним геморроем II-III стадий путем оптимизации метода склеротерапии и показаний к его назначению.
Материалы и методы
Анализированы результаты амбулаторного проведения склеротерапии у 60 больных пожилого и старческого возраста по поводу хронического геморроя II-III стадий, лечение которых проходило на базе проктологического отделения ООО «Эс Класс Клиник Воронеж» в период 2016–2019 гг.
В исследование были включены пациенты пожилого и старческого возраста согласно возрастной классификации ВОЗ (возраст от 60 до 90 лет) с диагнозом «хронический внутренний геморрой II–III стадии», которым было показано проведение малоинвазивного хирургического лечения и отсутствовали противопоказания к его выполнению. Критериями исключения пациентов из исследования являлись: предшествующие оперативные вмешательства на заднем проходе и промежности, наличие другой патологии толстой кишки.
Больные были разделены на 2 группы исследования. В контрольной группе (30 больных) проводили стандартное лечение, включающее проведение склеротерапии внутренних геморроидальных узлов 3% раствором этоксисклерола в два этапа. В основной группе (30 больных) – для выполнения склеротерапии использовали 1% раствор этоксисклерола в три этапа, методику проводили при продолжающемся кровотечении из внутренних узлов, пациентам с низким уровнем комплаетности, при наличии анемии, а также при постоянном приеме антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов с невозможностью их отмены.
Достоверных различий между группами исследования по основным исходным параметрам (возраст и пол больных, этиология, длительность развития, стадия и частота встречаемости симптомов геморроя, частота выявления сопутствующей патологии и другие) выявлено не было. Группы были допустимы для сравнения.
При анализе контингента больных в основной и контрольной группах было выявлено, что предположительной причиной развития хронического геморроя являлись: гиподинамия – в 23,3% и 26,7%, беременность и роды – в 20,0% и 23,3%, физический труд – по 20,0%, нарушения диеты – 26,7% и 16,7%, хронические запоры – по 13,3% (табл. 1).
Количество пациентов пожилого и старческого возраста было одинаковым в обеих группах и составило 76,7% и 23,3%, соответственно. Средний возраст больных основной и контрольной групп исследования был равен 68,9±5,8 и 69,6±5,7 лет, соответственно (табл. 2).
Процент лиц женского и мужского пола в обеих группах не отличался и составлял 46,7% и 53,3%, соответственно. В основной и контрольной группах исследования II стадия геморроя наблюдалась в 46,7% и 43,3% случаев, III стадия – в 53,3% и 56,7%, соответственно. В обеих группах у 90% больных имелись указания на наличие кровотечений в анамнезе, у 60% – наблюдались выпадения узлов. В основной группе анальный зуд беспокоил 40% пациентов, в контрольной – 43,3%. Жалобы на боли при дефекации предъявляли 33,3% и 40,0% больных. В основной и контрольной группах страдали геморроем до 5 лет 43,3% и 40,0%, более 5 лет – 30,0% и 33,3% пациентов, соответственно. В основной и контрольной группах дополнительно диагностировали патологию органов зрения и слуха (83,3% и 76,7%), сердечно-сосудистой (33,3% и 36,7%), центральной нервной (23,3% и 20,0%), мочеполовой (20,0% и 26,7%), опорно-двигательной (16,7% и 16,7%), пищеварительной (13,3% и 20,0%), эндокринной (10,0% и 13,3%) и дыхательной (10,0% и 10,0%) систем.
Больным, обратившимся за помощью в клинику, после сбора анамнеза проводилось комплексное обследование, включающее в себя осмотр, лабораторные и инструментальные методы исследования, необходимые для диагностики основного заболевания, в том числе, пальцевое исследование анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки, аноскопию, ректороманоскопию и колоноскопию. В основной группе исследования определяли уровень комплаентности. Пациенты за неделю до предполагаемого вмешательства начинали принимать препарат "Детралекс" по 500 мг 2 раза в день. При хронических запорах назначали "Дюфалак" 30 мл в день, а при сахарном диабете – «Мукофальк» по 1 пакетику 2 раза в день. При наличии повышенной тревожности назначали седативные препараты: таблетированные экстракты валерианы или пустырника (по 2 табл. 3 раза в день), афобазол (по 1 табл. 3 раза в день). Антибактериальные средства в лечении не использовали. После проведения первого этапа склеротерапии пациенты контрольной и основной групп продолжали прием препарата «Детралекс» в течение 15 дней в дозировке 1000 мг, т.к. более высокая дозировка препарата у возрастных пациентов, как правило, вызывала появление головных болей, дискомфорта в эпигастральной области и диареи, а в некоторых случаях приводила к появлению крови на фоне частой дефекации. Препарат выбора для местного противовоспалительного лечения – ректальные свечи «Нигепан» – вводили после стула и перед сном в прямую кишку по одной свече в течение 10 дней после каждой манипуляции.
Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с использованием программы Statistica 10.0 (StatSoft). Определялись средние выборочные значения, мода, медиана, величина стандартного отклонения, дисперсия и ошибка среднего, критерии Стьюдента, Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни, Фишера. Данные, полученные при проведении исследования, приводились в соответствие с международной системой единиц (СИ).
Результаты и их обсуждение
Длительность проведения склеротерапии в основной группе составила 24,3±2,1 мин., в контрольной – 15,4±1,8 мин. (р<0,05) (табл. 3). Оценка послеоперационного болевого синдрома по шкале ВАШ показала, что среднее значение показателя на первый день после операции в основной группе составило 7,2±1,6 мм, что было на 36,8% ниже, чем в контрольной (11,3±1,9 мм) (р<0,05). На третий и пятый дни болевой синдром отсутствовал у пациентов в обеих группах. Количество больных основной группы, нуждающихся в анальгетиках на первый день после операции, составило 10%, в контрольной – 16,7%.
Сроки первой дефекации после проведения склеротерапии в основной группе составили в среднем 1,77±0,46, в контрольной – 1,88±0,51 суток, т.е. у пациентов не происходило задержки сроков естественного опорожнения кишечника, и в обеих группах эти цифры достоверно не отличались.
После проведения склеротерапии у больных в основной и контрольной группах вазо-вагальный синдром выявлен только в контрольной группе (3,3%), раневые осложнения наблюдались в 3,3% и 3,3% случаев (табл. 4). Тромбоз геморроидального узла был диагностирован у 6,7% больных контрольной группы. В совокупности процент послеоперационных осложнений при проведении склеротерапии в контрольной группе составил 20,0%, в основной – 6,7%. Средний срок временной нетрудоспособности больных в контрольной группы был равен 1,8±0,4, в основной – 1,0±0,5 суток (р<0,05).
Через месяц после вмешательства в контрольной группе уровень тревожности пациентов по методике Спилбергера-Ханина составил 29,6±2,2, в основной группе – 24,8±2,6 балла (р<0,05), что позволило говорить о низком уровне тревожности в обеих группах (менее 30 баллов) на фоне регресса жалоб, связанных с геморроем. Через 6 месяцев после проведения склеротерапии «хорошие» результаты достигнуты в контрольной группе – в 76,7%, в основной – в 83,3% случаев, удовлетворительные – в 16,7% и 13,3%, неудовлетворительные – в 3,3% и 6,7% случаев, соответственно.
Через 6 месяцев после проведения склеротерапии отмечается уменьшение частоты рецидивов заболевания с 10% в контрольной до 6,7% в основной группе.
Заключение
В основной группе, где склеротерапию проводили раствором этоксисклерола низкой концентрации (1%) при трехкратном его введения, у пациентов с внутренним геморроем II-III стадии при низком уровне комплаентности, при наличии анемии, невозможности отмены антиагрегантных препаратов, продолжающемся кровотечении, отмечалось уменьшение выраженности послеоперационного болевого синдрома на 36,8%, снижение количества послеоперационных осложнений с 20,0% до 6,7%, среднего срока временной нетрудоспособности с 1,8±0,4 до 1,0±0,5 суток, частоты рецидивов заболевания с 10% до 6,7% по сравнению с контрольной группой.

Об авторах

Анастасия Ивановна Рягузова

Медицинский центр «S ClassClinic»

Автор, ответственный за переписку.
Email: anastasiadoctor@yandex.ru

хирург-колопроктолог, заведующая отделением проктологии медицинского центра «S ClassClinic»

Россия, Воронеж, Российская Федерация

Антон Петрович Остроушко

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Email: antonostroushko@yandex.ru

к.м.н., доцент кафедры общей и амбулаторной хирургии Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н.Бурденко

Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10, 394036

Александр Алексеевич Андреев

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Email: sugery@mail.ru

д.м.н., проф., зав. кафедрой общей и амбулаторной хирургии Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н.Бурденко

Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10, 394036

Анастасия Юрьевна Лаптиёва

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Email: sugery@mail.ru

аспирант кафедры общей и амбулаторной хирургии Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н.Бурденко

Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10, 394036

Список литературы

Дополнительные файлы