Лечение больных с неосложненной крестцово-копчиковой пазухой

Полный текст

Введение. В структуре колопроктологической патологии крестцово-копчиковая пазуха (ККП) занимает четвертое место после геморроя, парапроктита и трещины ануса [1, 2, 3]. Более половины пациентов – это молодые люди в возрасте до 30 лет. Количество осложнений в раннем послеоперационном периоде не снижается менее чем 23%, у 12% оперированных возникают рецидивы заболевания, у 14% больных формируются грубые рубцы и дискомфорт в области оперативного вмешательства [4, 5, 6].

Материал и методы. Всего пролечено 152 больных с ККП. Критерии исключения - острая (острый абсцесс) и хроническая (рецидивирующий абсцесс, гнойный свищ) формы воспаления ККП. В зависимости от примененных методов обследования, выполненных хирургических вмешательств и особенностей ведения послеоперационного периода все пациенты разделены на две группы: контрольную и основную. Традиционные методы лечения выполнены 62 (40,8%) пациентам контрольной группы:28 (45,2%) - в стадии без клинических проявлений и 34 (54,0%) - в стадии ремиссии. При их обследовании применены традиционные методы исследования: сбор анамнеза, осмотр, пальпация, зондирование, маркировка ходов и свищей раствором бриллиантового зеленого, пальцевое исследование прямой кишки. Кроме того, изучены особенности топографо-анатомических взаимоотношений структур ягодично-крестцово-копчиковой области, общепринятые лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, коагулограмма, ЭКГ и др.). УЗИ выполнено 5 (8,1%) больным в стадии ремиссии. При выборе метода операции ориентировались на клинически выявляемые данные о конфигурации ягодиц.

ККП чаще всего наблюдалась у людей в возрасте от 21 до 30 лет – 26 (41,9%) человек. С одинаковой частотой заболевание встречалось среди пациентов в возрастных диапазонах до 20  лет –14 (22,9%) человек и от 31 до 40 лет – 15 (24,2%) больных. В возрасте старше 40 лет ККП страдали всего 7 (11,3%) пациентов.

Среди оперированных с неосложненной формой ККП большую часть составили мужчины – 44 (71,0%) человек, у лиц женского пола заболевание выявлено гораздо реже – у 18 (29,0%) пациенток. В возрастных группах 21-30, 31-40 лет мужчины болели, в среднем, в 3 раза чаще, чем женщины. В более молодом возрасте ККП выявлялась практически одинаково часто как у лиц мужского, так и женского пола. Среди больных с неосложненной ККП преобладали люди, занимающиеся физическим трудом – 38 (61,3%).

Первичные отверстия ККП у всех пациентов располагались в межъягодичной складке (МЯС): одиночные точечные отверстия в 3-5 см от ануса – у 50 (80,6%) обследованных, множественные, с торчащим из них пучком волос, в форме воронки – у 12 (19,4%) больных. Низкое строение ягодиц определено у 28 (45,2%) пациентов, среднее - у 30 (48,4%) обследованных, высокое – у 4 (6,4%) больных ККП.

У пациентов контрольной группы выявлено 9 (14,5%) сопутствующих заболеваний. Из них 7 (11,3%) проктологических: геморрой и хронический парапроктит – по 2 раза; трещина ануса, гипертрофия анальных сосочков и катаральный проктосигмоидит – по 1 разу. Общесоматические заболевания - язвенной болезнь 12 п/кишки и сахарный диабет наблюдались у 2 (3,2%) больных ККП.

Сочетанные операции выполнены 2 (3,2%) пациентам с хроническим парапроктитом и 1 (1,6%) больному с трещиной ануса.

Предоперационная подготовка у больных этой группы заключалась в тщательном и широком выбривании ККО с последующей обработкой этой поверхности 1% раствором йоданата или 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата. Перед операцией вечером и утром в день ее выполнения ставили очистительные клизмы.

В группу больных, леченных комплексным методом, вошло 90 (59,2%) пациентов с неосложненной ККП: 51 (56,7%) - с ККП в стадии без клинических проявлений и 39 (43,3%) - в стадии ремиссии.

Всем пациентам, наряду со стандартным клинико-лабораторным обследованием, выполняемым при традиционных методах лечения ККП, дополнительно изучали предрасположенность к развитию избыточного рубцеобразования изучением динамики уровней протеинов периферической крови (патент №2760498 от 25.11.2021). Альбумин в сыворотке крови определяли по реакции с бромкрезоловым зеленым,  СРБ - с помощью латексного экспресс–теста в неразведенной сыворотке крови (Human Gmbh., Германия), гаптоглобин - иммунотурбидиметрическиим методом. Для контроля за эффективностью противорубцовой терапии использовалась магноиммуносорбентная тест-система (МИСТС) с адсорбированным рубцовым антигенным комплексом. По показаниям 8 (3,7%)  пациентам выполнено УЗИ.

ККП чаще всего наблюдалась у людей в возрасте от 21 до 30 лет – 45 (50,0%) человек.В возрастном диапазоне от 31 до 40  лет заболевание наблюдалось у 21 (23,3%) обследованного. Почти каждый пятый больной был в возрасте до 20 лет. В возрасте старше 41 год и старше ККП страдали 8 (8,9%) пациентов. Среди оперированных с неосложненной формой ККП мужчин было 59 (65,6%), женщин – 31 (34,4%). Среди больных с неосложненной ККП преобладали люди, занимающиеся физическим трудом – 52 (57,8%).  Профессии, связанные с умственным трудом, имели 38 (42,2%) больных ККП.

Низкое строение ягодиц определено у 21 (32,8%) пациента, среднее - у 52 (57,8%) обследованных, высокое – у 17 (18,9%) больных ККП.

У больных основной группы выявлено 20 (22,2%) сопутствующих заболеваний. Из них у 6 (6,7%) человек диагностирована общесоматическая патология.  У 14 (15,6%) пациентов имелись проктологические заболевания: геморрой - у 6 (6,7%), хронический парапроктит -  у 4 (4,4%), гипертрофия анальных сосочков – у 4 (4,4%), анальная трещина – у 3  (3,4%), полипы прямой кишки - у 2 (2,2%), катаральный проктосигмоидит – у 1 (1,1%).Сочетанные операции выполнены 6 (6,6%) пациентам основной группы: по поводу хронического парапроктита – у 3 (3,3%), трещины ануса –2 (2,2%), полипов прямой кишки –1 (1,1%) больному.

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 2.0.0 (разработчик - ООО "Статтех", Россия). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона.

Результаты и их обсуждение. При лечении больных неосложненной ККП иссечение ККП с последующим ушиванием раневого дефекта швами Донати наглухо выполнено 28 (45,2%) пациентам с плоской конфигурацией ягодиц: 15 (24,2%) больным без клинических проявлений и 13 (21,0%) – в стадии ремиссии. Радикальная операция иссечение ККП с иссечением подкожной клетчатки с обеих сторон раны и подшиванием ее краев раны к дну выполнена 34 (54,8%) пациентам со средним и высоким стоянием ягодиц: 16 (25,8%) больным без клинических проявлений и 18 (29,0%) – в стадии ремиссии.

При осуществлении комплексного подхода к лечению пациентов с неосложненной ККП ее иссечение с последующим ушиванием раны наглухо внутрикожным швом выполнено 21 (23,4%) пациенту с плоской конфигурацией ягодиц: 16 (17,8%) больным без клинических проявлений и 5 (5,6%) – в стадии ремиссии. У 52 (57,7%) пациентов с ККП со средней конфигурацией ягодиц: у 28 (31,1%) без клинических проявлений и у 24 (26,6%) в стадии ремиссии, после эксцизии ККП раневой дефект ушивался на ½ глубины раны, затем концами нитей внутрикожно захватывались края раны, низводились и фиксировались к ее дну с формированием межъягодичной складки. У 17 (18,9%) больных с высоким стоянием ягодиц: 7 (7,8%) без клинических проявлений и 10 (11,1%) – в стадии ремиссии, после иссечения ККП с патологически измененными тканями рана ушивалась на 2/3 ее глубины, в последующем ход операции аналогичен ушиванию раны у пациентов со средней конфигурацией ягодиц.

В послеоперационном периоде придерживались активной тактики ведения больных:6 часов вне постели; отказались от дренажей, которые являются проводником для инфекции; УФО раны, ультразвуковая кавитиция среднечастотным ультразвуком краев раны; эндолимфатика с элементами противорубцовой терапии у пациентов со склонностью к избыточному рубцеобразованию.

Динамика уровней протеинов периферической крови у 39 (43,3%) пациентов, леченных комплексно, к 11 суткам после иссечения ККП была следующая. Дооперационные значения СРБ и гаптоглобина увеличивались, соответственно, в 2,5 и в 1,4 раза (p<0,05), концентрация альбумина сыворотки крови не имела тенденции к восстановлению – снижена на 21%. Такая динамика уровня протеинов сыворотки крови характерна для затягивания воспалительного процесса, что наблюдается у больных со склонностью к избыточному рубцеобразованию. Этим больным в послеоперационном периоде проводилась противорубцовая терапия, которая включала: препарат Бовгиалуронидаза азоксимер в/м  № 10 с перерывом в 3 суток; Экстракт зеленого чая в форме геля местно через неделю после операции совместно с назначением десенсибилизирующей терапии; после завершения эпителизации раны ультрафонофорез Жидкого экстракта луковиц лука репчатого в форме геля - 10 процедур; через 2 недели после операции, по показаниям, лазеротерапия № 5.

Непосредственные результаты лечения ККП прослежены у 152 пациентов: у 62 пролеченных традиционным (контрольная группа) и 90 – комплексным (основная группа) методами.

В послеоперационном периоде нагноение раны возникло у 4 (6,4%) пациентов в стадии ремиссии леченных традиционным методом: у 3 (4,9%) – частичное, после подшивания краев раны к ее дну и у 1 (1,6%) – полное, после наложения глухого шва на рану по Донати. При комплексном подходе осложнений нагноительного характера не имелось.

Воспалительный инфильтрат сформировался у 2 (3,2%) больных ККП при традиционном подходе к лечению и у 2 (2,2%) – при комплексном.

Некроз кожных краев раны и отхождение краев раны от ее дна диагностированы, соответственно, у 3 (4,9%) и 1 (1,6%) пациентов, леченных традиционно. При комплексном лечении таких осложнений не было.

Жалобы на боли в ране предъявляли 3 (3,3%) больных из основной группы и 1 (1,6%) – из контрольной.

Вследствие недостаточного гемостаза в ходе оперативного вмешательства формирование гематом диагностировано у 1 (1,6%) больного с ККП при традиционном лечении и у 2 (2,2%) – при комплексном.

При оценке наличия осложнений в зависимости от метода лечения, были установлены существенные различия (p = 0,012, табл. 1).

Таблица 1. Анализ наличия осложнений у пациентов с неосложненной ККП

Table 1. Analysis of the presence of complications in patients with uncomplicated RCT

Категории / Categories	Метод лечения / Treatment method		p
	традиционный / traditional	комплексный / comprehensive
Нет осложнений / No complications	50 (80,6%)	83 (92,2%)	0,034*
Есть осложнения / There are complications	12 (19,4%)	7 (7,8%)

Примечания: * – различия показателей статистически значимы (p < 0,05)

Notes: * – differences in indicators are statistically significant (p < 0.05)

Шансы «есть осложнения» при комплексном лечении были ниже в 2,846 раза, по сравнению с традиционным подходом, различия шансов были статистически значимыми (ОШ = 0,351; 95% ДИ: 0,130 – 0,951).При оценке вида осложнения в зависимости от метода лечения, также были установлены существенные различия (p = 0,046).

Сроки пребывания больных ККП в стационаре при комплексном методе лечения сокращены на: 4,2 суток – в стадии без клинических проявлений; 2,1 суток – в стадии ремиссии.

Отдаленные результаты лечения больных неосложненной ККП прослежены в сроки от 12 до 60 месяцев у 53 (85,5%) пациентов контрольной и у 88 (97,8%) больных основной группы.

У пациентов, леченных традиционными методами, в отдаленном периоде выявлено 40 осложнений, причем у 11 пациентов имелось их по 2-3.

Таблица 2. Анализ отдаленных результатов у пациентов с неосложненной ККП

Table 2. Analysis of long-term results in patients with uncomplicated RCT

Категории / Categories	Метод лечения / Treatment method		Метод лечения / Treatment method
	традиционный / traditional	комплексный / comprehensive
Нет осложнений / No complications	13 (21,0%)	75 (83,3%)	< 0,001* традиционный – комплексный < 0,001 / < 0,001* traditional – complex < 0,001
Грубая рубцовая деформация в зоне оперативного вмешательства / Rough cicatricial deformity in the area of surgical intervention	13 (21,0%)	5 (5,6%)
Дискомфорт в ККО / Discomfort in the KKO	19 (30,6%)	6 (6,7%)
Рецидив ККП / Relapse of RCT	8 (12,9%)	2 (2,2%)
Без контроля / Without control	9 (14,5%)	2 (2,2%)

Примечания: * – различия показателей статистически значимы (p < 0,05)

Notes: * – differences in indicators are statistically significant (p < 0.05)

Грубая рубцовая деформация в зоне оперативного вмешательства в контрольной группе диагностирована у 13 (21,0%) больных, а в основной группе только у 5 (5,6%) пациентов. Явления дискомфорта в ККО, соответственно, у 19 (30,6%) и 6 (6,7%) больных ККП. Рецидив заболевания после традиционного лечения диагностирован у 8 (12,9%)  оперированных, после комплексного – у 2 (2,2%) пациентов.

При сопоставлении отдаленных результатов в зависимости от метода лечения, были установлены существенные различия (p < 0,001, таблица 2).Эффективность провидимой противорубцовой терапии контролировали по результатам аутоантителообразования в реакции иммуноферментном анализе (ИФА) сывороток крови 39 (43,3%) пациентов основной группы, имевших предрасположенность к избыточному рубцеванию, с магноиммуносорбентной (МИСТС) с иммобилизировным лигандом, представляющим собой выделенный из рубцовой ткани антигенный белковый комплекс. Положительные результаты ИФА сывороток крови 39 (43,3%) больных ККП в диагностическом разведении 1:80 с МИСТС имели тенденцию к снижению к 30 суткам до 9 (10,0%). Количество больных ККП, сыворотки крови которых вступали в реакцию антиген-антитело с белковым лигандом МИСТС в ИФА в больших разведениях (1:160 – 1:640), имели тенденцию к снижению на 15 сутки до уровня 8-9 (8,9-10,0%), что потребовало у этих пациентов продолжения противорубцовой терапии. К 30 суткам в разведении 1:640 только у 5 (5,6%) пациентов сохранялась тенденция к формированию патологического рубца. Проведенная противорубцовая терапия дала возможность предотвратить избыточное рубцеобразование у 34 (37,8%) из 39 (43,3%) больных ККП со склонностью к нему.

Таким образом, при реализации разработанной тактики лечения больных неосложненной ККП удалось снизить количество ранних послеоперационных осложнений в 2,5 раза. При сравнении отдаленных результатов традиционного лечения больных неосложненной ККП и комплексного подхода выявлено снижение: развития грубой рубцовой деформации в зоне оперативного вмешательства – в 3,8 раза; явлений дискомфорта в ККО – в 3,2 раза, количества рецидивов заболевания – в 5,9 раз.

Заключение. Сопоставление результатов лечения больных с неосложненной крестцово-копчиковой пазухой контрольной и основной групп свидетельствует о том, что кроме общепринятых методов диагностики необходимо изучать предрасположенность больных к патологическому рубцеобразованию. Необходимо выделять группу больных с предрасположенностью к патологическому рубцеобразованию с учетом динамики острофазных белков периферической крови и проводить им комплекс противорубцовых мероприятий, эффективность которых оценивается по динамике количества аутоаннтител к антигенному рубцовому комплексу. При выборе метода хирургического пособия необходимо учитывать клинические данные, топографо-анатомическое строение ягодично-крестцово-копчиковой области, предрасположенность к развитию патологического рубцевания. Предлагаемые методики операций с использованием внутрикожного шва в сочетании с активной тактикой ведения больных в послеоперационном периоде способствуют улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с неосложненнойй крестцово-копчиковой пазухой.

 

 

Об авторах

Петр Михайлович Лаврешин

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Ставропольский государственный медицинский университет Минздрава России

Email: v_lin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7839-5995
SPIN-код: 4862-3480

Заведующий кафедрой общей хирургии, доктор медицинских наук, профессор

Россия, 355017, Россия, Ставрополь, ул. Мира, 310

Владимир Кишвардиевич Гобеджишвили

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Ставропольский государственный медицинский университет Минздрава России

Email: gobshah@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0377-6205
SPIN-код: 5709-1191

Кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии

Россия, 355017, Россия, Ставрополь, ул. Мира, 310

Софья Сергеевна Кораблина

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Ставропольский государственный медицинский университет Минздрава России

Email: korablina_s@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5113-2543
SPIN-код: 7377-2597

Кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии

Россия, 355017, Ставрополь, ул. Мира, 310

Вахтанг Владимирович Гобеджишвили

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образова-ния Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет)

Email: Walker87@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-8883-4952
SPIN-код: 3486-4344

Кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии института повышения квалификации

Россия, 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8

Ильяс Хамзатович Коркмазов

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Северо-Кавказская Государственная Академия, Черкесск, Россия

Email: 001.korkmaz@gmail.com

Ассистент кафедры хирургических болезней с курсом топографической анатомии

Россия, 369000, Россия, Черкесск, ул. Космонавтов, 100

Марат Борисович Узденов

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образова-ния Северо-Кавказская Государственная Академия

Email: uzdenov1@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-0526-0517
SPIN-код: 5199-1691

Кандидат медицинских наук, директор Медицинского института Северо-Кавказской Государственной Академии, доцент кафедры хирургических болезней с курсом топографической анатомии

Россия, 369000, Россия, Черкесск, ул. Космонавтов, 100

Мухарби Хаджибекирович Татаршаов

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Северо-Кавказская Государственная Академия

Автор, ответственный за переписку.
Email: Mukharby@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-0580-4860

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней с курсом топографической анатомии

Россия, 369000, Россия, Черкесск, ул. Космонавтов, 100

Список литературы

Дополнительные файлы