Отправить статью по E-mail 
Анализ эффективности прямой эндолимфатической озонотерапии у пациентов с синдромом диабетической стопы
- Авторы: Золотухин О.В.1,2, Аралова М.В.1,2, Глухов А.А.3, Алимкина Ю.Н.1,2
-
Учреждения:
- Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко
- Воронежская областная клиническая больница №1
- Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурден
- Выпуск: Том 16, № 1 (2023)
- Страницы: 27-32
- Раздел: Оригинальные статьи
- URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/1600
- DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2023-16-1-27-32
- ID: 1600
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Обоснование: хронический воспалительный процесс на стопе приводит к истощению иммунных механизмов защиты от инфекции у пациентов с сахарным диабетом. Применения озонированных растворов, эндолимфатической терапии способствуют борьбе с инфекционным процессом и поддержанию гомеостаза организма.
Цель: оценить безопасность и клиническую эффективность метода прямой эндолимфатической озонотерапии у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.
Методы: анализ клинической эффективности прямой эндолимфатической озонотерапии в комплексной терапии у 23 пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. Критерии включения: степень поражения стопы по Wagner 2-4, лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) менее 0,7. Прямая антеградная эндолимфатическая озонотерапия заключалась во введении озонированного изотонического стерильного раствора хлорида натрия в лимфатический коллектор средней трети голени в течение 5 дней. Оценивали продолжительность лечения, степень болевого синдрома, тяжесть оперативного вмешательства, динамику бактериальной обсеменённости, лейкоцитов и лимфоцитов крови, лейкоцитарных индексов.
Результаты: при использовании эндолимфатической озонотерапии положительную динамику по субъективным ощущениям отметили все пациенты, повысился уровень лимфоцитов периферической крови на 15,3 %, что отражает улучшение адаптивного потенциала организма, бактериальная обсеменённость снизилась на 68,6 %, тяжесть операций снизилась на 39,4 %. Длительности лечения статистически достоверно не изменилась.
Заключение: прямая эндолимфатическая озонотерапия является эффективным способом воздействия на течение гнойно-некротического процесса в комплексном лечении синдрома диабетической. Основное влияния метода направлено на коррекцию бактериальной контаминации очага воспаления, способствует активации репаративных процессов в ране, снижает риск генерализации инфекции, сохранению опороспособной конечности. Использование в клинической практике лейкоцитарных индексов для оценки течения воспалительного процесса на стопе у больных с сахарным диабетом затруднено ввиду снижения реактивности организма.
Ключевые слова
Полный текст
ОБОСНОВАНИЕ. В Воронежской области по данным реестра больных сахарным диабетом на 2021 г. на диспансерном учёте состоит более 91 тысячи пациентов. Сохраняется неуклонный рост количества данной категории больных [1]. На консультативный приём в кабинет «диабетической стопы» Воронежской областной консультативной поликлиники ежегодно обращается около 3,5 тысяч человек, из них более 180 госпитализируются в отделение гнойной хирургии по поводу гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. Отмечается устойчиво высокое количество пациентов, нуждающихся в специализированной хирургической помощи.
Особую категорию составляют пациенты с ишемической и нейроишемической формой синдрома диабетической стопы, у которых по данным дополнительных исследований артерий нижних конечностей выявляется многоуровневое поражение артерий конечности, а также выраженные изменения путей оттока, что создаёт сложности для выполнения реваскуляризирующих операций и прогнозирования эффективности данных процедур [2].
Применение активных форм кислорода по-прежнему остаётся актуальным методом улучшения репаративных процессов в организме человека за счёт влияния на инфекционный процесс и течение хронической ишемии нижних конечностей [3, 4]..
Хронический воспалительный процесс на стопе на фоне ишемических изменений приводит к истощению иммунных механизмов защиты от инфекции у пациентов с сахарным диабетом, что особенно актуально на фоне увеличения резистентности микроорганизмов к основным антибактериальным препаратам. Возникают сложности интерпретации результатов клинических лабораторных показателей [5].
Патогенетические основы применения озонированных растворов в гнойной хирургии обусловлены высокой антимикробной активностью озона, его выраженным антигипоксантным действием, неспецифическим влиянием на иммунную систему организма, а также относительной простотой его получения, низкой стоимостью и малым количеством осложнений в процессе применения [6].
Известно, что бактерии и токсины активно распространяются по лимфатическому руслу, поэтому применение методов эдолимфатического введение антибактериальных, дезинтоксикационных и иммунокорригирующих препаратов способствует поддержанию гомеостаза организма [7].
ЦЕЛЬ. Оценить безопасность и клиническую эффективность метода прямой эндолимфатической озонотерапии у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.
МЕТОДЫ. Проведён анализ клинической эффективности метода прямой эндолимфатической озонотерапии в комплексной терапии у 23 пациентов (основная группа) с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, проходивших лечение в отделении гнойной хирургии Воронежской областной клинической больницы №1. Контрольную группу составили 25 пациентов по данным ретроспективного анализа историй болезни, получавших стандартную терапию.
Средний возраст пациентов составил 64,9 ± 12,5 лет. Группы сопоставимы по полу, возрасту, степени трофо-некротических изменений поражённой стопы. Пациенты преимущественно страдали сахарным диабетом 2 типа, стаж заболевания в среднем составил 9,3 ± 1,2 года. Сахарный диабет в стадии суб- и декомпенсации. Уровень глюкозы крови составил 8,36 ± 0,63 мМоль / л, колебался от 3,1 до 22 мМоль / л. Длительность существования воспалительного очага на стопе варьировала и в среднем составила 32 ± 5,7 дня.
Критерии включения: степень поражения стопы по Wagner 2-4, ЛПИ менее 0,7.
Всем пациентам при поступлении для определения дальнейшей тактики лечения проводили комплексное лабораторное и инструментальное обследование. Для определения объёма и характера поражения нижних конечностей использовали рентгенографию поражённой стопы в двух проекциях; ультразвуковое дуплексное ангиосканирование артерий нижних конечностей; ангиографию артерий нижних конечностей (по показаниям); оценку степени нейропатии; взятие материала для бактериологического исследования раневого отделяемого и определение чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Для оценки болевого синдрома применяли 4-балльную вербальную шкалу оценки боли (Ohnhaus E. E., Adler R., 1975).
Все пациенты получали лечение, направленное на коррекцию углеводного баланса, метаболическую, сосудистую, нейропротекторную терапию, контроль состояния гнойно-некротического очага стопы (хирургическая санация по показаниям, системная антибактериальная терапия с учётом результатов бактериологического исследования раневого отделяемого, местное лечение).
Озонотерапия в основной группе заключалась в использовании озонированного изотонического стерильного раствора хлорида натрия.
После хирургической санации гнойного очага и / или при проведении местного консервативного лечения с целью проведения прямой антеградной эндолимфатической озонотерапии производили пункцию и катетеризацию лимфатического коллектора в области средней трети голени с использованием лимфангиографического катетера фирмы Cook с предварительным введением лимфотропного красителя в первый или второй межпальцевой промежуток стопы.
Свежеприготовленный раствор с концентрацией озона 3,0-6,0 мг / л вводили эндолимфатически в объёме 10 мл со скоростью 0,3-0,4 мл в минуту с помощью шприцевого насоса Asena PK (Великобритания). Курс лечения составлял 5 суток, по одному сеансу в сутки.
При поступлении в стационар у всех пациентов получено добровольное информированное согласие на проведение медицинских вмешательств, а также в процессе лечения получены согласия на проведение операций.
По результатам проведённого лечения на момент выписки из стационара оценивали среднюю продолжительность лечения, выраженность болевого синдрома, тяжесть проведённого оперативного вмешательства, динамику уровня бактериальной обсеменённости, лейкоцитов и лимфоцитов крови, показатели лейкоцитарных индексов.
Для количественной оценки тяжести операций был использован метод обобщения экспертных оценок: после проведения опроса экспертов осуществлялась статистическая обработка результатов, на основе чего была составлена шкала балльной оценки тяжести операций от 1 до 7, где 1 - ампутация одного пальца или некрэктомия, 7 - ампутация нижней конечности на уровне средней трети бедра. Для определения объёма выборки был использован двусторонний критерий Стьюдента. Согласно расчётам для проведения анализа объём выборки должен составлять не менее 20 человек. Для сравнения результатов проводимого лечения в основной и контрольной группах и оценки достоверности эффекта использовали U-критерий Манна-Уитни. Статистический анализ проводили с помощью программы «STATISTICA 6.1».
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.
Поражение артерий нижних конечностей по данным ультразвукового дуплексного ангиосканирования артерий нижних конечностей зарегистрировано у всех пациентов.
Выявлено преобладание в подвздошно-бедренном сегменте стенотических изменений, в бедренном и подколенном сегментах соотношение стенозов и окклюзии приблизительно одинаково, в то время как в дистальном русле значительную долю составляют окклюзии. Окклюзия артерий голени более чем в 2 раза превышает стенозы на данном уровне (55,6% и 20,9% соответственно). Частота многоуровневого поражения артерий нижних конечностей составила до 40 % всех проведённых исследований.
Реваскуляризация поражённой нижней конечности у больных не производилась ввиду многоуровневого поражения и / или неудовлетворительного состояния дистального русла.
Наиболее важным эффектом метода прямой эндолимфатической озонотерапии является снижение тяжести операций. При его использовании тяжесть операций снизилась на 39,4 %. Сравнительные характеристики проведённых оперативных вмешательств и средний балл тяжести операций представлены в таблице 1.
Таблица 1. Характер выполненных оперативных вмешательств и тяжесть операций
Вид оперативного вмешательства | Основная группа | Контрольная группа |
Некрэктомия | 5 | 3 |
Вскрытие флегмоны | 1 | 3 |
Ампутация пальца/пальцев | 6 | 7 |
Резекция стопы | 3 | 5 |
Ампутация н/к на уровне голени | - | 1 |
Ампутация н/к на уровне бедра | - | 1 |
Без операции | 8 | 5 |
Средний балл тяжести операций | 1,26 ± 0,22* | 2,08 ± 0,32 |
Примечание: * р < 0,05
Table 1. The nature of the performed surgical interventions and the severity of operations
Type of surgery | Main group | Control group |
Necrectomy | 5 | 3 |
Opening of phlegmon | 1 | 3 |
Amputation of the finger/fingers | 6 | 7 |
Foot resection | 3 | 5 |
Amputation of a limb at the level of the lower leg | - | 1 |
Amputation of a limb at the level of the thigh | - | 1 |
Without surgery | 8 | 5 |
Average severity score of operations | 1,26 ± 0,22* | 2,08 ± 0,32 |
Note: * р < 0,05
Положительную динамику по субъективным ощущениям отметили пациенты обеих групп. После проведённого лечения сильного болевого синдрома по шкале вербальной оценки боли у пациентов не отмечено. Болевой синдром средней интенсивности сохранился у 6 пациентов (26,1 %) основной и 10 пациентов (40 %) контрольной группы, отсутствие жалоб на болевой синдром достигло 9 человек (39,1 %) в основной и 5 человек (24 %) в контрольной группе.
Снижение уровня лейкоцитов периферической крови произошло во всех случаях и не выявило достоверных различий между группами. Обращает на себя внимание изменение уровня содержания лимфоцитов периферической крови. Его повышение на 15,3 % в основной группе может свидетельствовать об активном влиянии метода прямой эндолимфатической озонотерапии на течение воспалительного гнойно-некротического процесса нижней конечности.
Показатели лейкоцитарной формулы и рассчитанные на их основе лейкоцитарные индексы у пациентов с гнойно-некротическими изменениями стоп на фоне сахарного диабета свидетельствуют о сдвиге лейкоцитарной формулы вправо, что может говорить об угнетении кроветворения на фоне длительно существующего воспалительного процесса на стопе. Наибольшие изменения отмечены в основной группе при оценке лейкоцитарного индекса интоксикации Я.Я. Кальф-Калифа (ЛИИ) – достоверное снижение на 38,7 % по сравнению с контрольной группой. Индекс ядерного (нейтрофильного) сдвига (ИЯС), лимфоцитарный индекс (ЛИ), индекс иммунореактивности (ИИР) в основной и контрольной группе изменились недостоверно. Однако повышение ЛИ в обеих группах отражает улучшение адаптивного потенциала организма пациента после проведённого комплексного лечения.
Противопоказаний к проведению катетеризации лимфатического коллектора голени у пациентов основной группы выявлено не было. Осложнений, связанных с катетеризацией лимфатического сосуда и введением в его просвет озонированного физиологического раствора, за время наблюдения не отмечено.
По результатам клинического обследования отмечено выраженное антимикробное действие озонированного физиологического раствора при его прямом эндолимфатическом введении. Уровень бактериальной обсеменённости при исследовании раневого отделяемого при использовании озонотерапии снизился на 68,6 %, при традиционном способе лечение - на 38,2 %.
Клинические и лабораторные показатели пациентов с гнойным и/или некротическим поражением тканей стопы при выписке из стационара по результатам проведённых исследований представлены в таблице 2.
Таблица 2. Сравнительные показатели пациентов при поступлении и при выписке
Признак | Осн. группа (пост.) | Контр. группа (пост.) | Осн. группа (вып.) | Контр. группа (вып.) |
| ||
Характер трофонекротических поражений стопы при поступлении |
| ||||||
Некрозы фаланг пальцев, гангрены | 4 (17,4%) | 7 (28%) |
|
|
| ||
Флегмона / абсцесс | 1 (4,3%) | 2 (8%) |
| ||||
Остеомиелит костей | 7 (30,4%) | 7 (28%) |
| ||||
Рана / трофическая язва стопы | 11 (47,9%) | 9 (36%) |
| ||||
Болевой синдром |
| ||||||
Сильный | 4 (17,4%) | 5 (20%) | - | - |
| ||
Средней интенсивности | 14 (60,9%) | 15 (60%) | 6 (26,1%) | 10 (40%) |
| ||
Слабый | 5 (21,7%) | 5 (20%) | 8 (34,8%) | 10 (40%) |
| ||
Нет боли | - | - | 9 (39,1%) | 5 (24%) |
| ||
Лабораторные показатели |
| ||||||
Лейкоциты крови, 109/л | 8,12 ± 0,7 | 9,45 ± 0,56 | 7,63±0,41 | 8,11±0,31 |
| ||
Лимфоциты крови, % | 25,3 ± 1,74 | 21,43 ± 1,22 | 29,17±1,53* | 24,7±1,27 |
| ||
Глюкоза крови, мМ/л | 11,01 ± 1,05 | 8,50 ± 0,52 | 11,66 ± 0,85 | 8,96 ± 0,55 |
| ||
Посев, порядок | 5,83 ± 0,49 | 6,8 ± 0,7 | 1,83 ± 0,51 | 4,2 ± 1,8 |
| ||
Лейкоцитарные индексы |
|
| 6,17±0,48* | ||||
ИЯС | 0,04±0,01 | 0,05±0,01 | 0,03±0 | 0,03±0 |
| ||
ЛИИ | 0,99±0,18 | 1,52±0,27 | 0,57±0,09* | 0,93±0,15 |
| ||
ЛИ | 0,4±0,04 | 0,32±0,02 | 0,5±0,04 | 0,41±0,03 |
| ||
ИИР | 3,82±0,37 | 4,15±0,33 | 5,61±0,55 | 4,67±0,32 |
| ||
Примечание: * р < 0,05
Table 2. Comparative indicators of patients at admission and at discharge
Sign | Main group (admission) | Control group (admission) | Main group (discharge) | Control group (discharge) |
| ||
The nature of trophonecrotic lesions of the foot at admission |
| ||||||
Necrosis of the phalanges of the fingers, gangrene | 4 (17,4%) | 7 (28%) |
|
|
| ||
Phlegmon / abscess | 1 (4,3%) | 2 (8%) |
| ||||
Osteomyelitis of bones | 7 (30,4%) | 7 (28%) |
| ||||
Wound / trophic ulcer стопы | 11 (47,9%) | 9 (36%) |
| ||||
Pain syndrome |
| ||||||
Strong | 4 (17,4%) | 5 (20%) | - | - |
| ||
Medium intensity | 14 (60,9%) | 15 (60%) | 6 (26,1%) | 10 (40%) |
| ||
Mild | 5 (21,7%) | 5 (20%) | 8 (34,8%) | 10 (40%) |
| ||
No pain | - | - | 9 (39,1%) | 5 (24%) |
| ||
Laboratory indicators |
| ||||||
White blood cells, 109/l | 8,12 ± 0,7 | 9,45 ± 0,56 | 7,63±0,41 | 8,11±0,31 |
| ||
Lymphocytes, % | 25,3 ± 1,74 | 21,43 ± 1,22 | 29,17±1,53* | 24,7±1,27 |
| ||
Blood glucose, mM/l | 11,01 ± 1,05 | 8,50 ± 0,52 | 11,66 ± 0,85 | 8,96 ± 0,55 |
| ||
Sowing, order | 5,83 ± 0,49 | 6,8 ± 0,7 | 1,83 ± 0,51 | 4,2 ± 1,8 |
| ||
Leukocyte indices |
|
| 6,17±0,48* | ||||
Nuclear (neutrophilic) shift index | 0,04±0,01 | 0,05±0,01 | 0,03±0 | 0,03±0 |
| ||
Leukocyte index of intoxication | 0,99±0,18 | 1,52±0,27 | 0,57±0,09* | 0,93±0,15 |
| ||
Lymphocytic index | 0,4±0,04 | 0,32±0,02 | 0,5±0,04 | 0,41±0,03 |
| ||
Immunoreactivity index | 3,82±0,37 | 4,15±0,33 | 5,61±0,55 | 4,67±0,32 |
| ||
Note: * р < 0,05
Средняя длительность лечения в основной группе составила 19,7 койко-дней, в контрольной - 18,66 койко-дней (увеличение срока госпитализации составило 5,3 %). Увеличение длительности лечения является незначимым и оправдывается снижением тяжести операций.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Метод прямой эндолимфатической озонотерапии является эффективным способом воздействия на течение гнойно-некротического процесса нижних конечностей в комплексном лечении пациентов с синдромом диабетической стопы на фоне ишемии конечности. Основное влияния метода направлено на коррекцию бактериальной контаминации очага воспаления, снижение риска генерализации инфекции, снижение уровня лейкоцитов периферической крови, улучшение показателей лейкоцитарной формулы, что косвенно способствует активации репаративных процессов в ране и сохранению опороспособной конечности. При отсутствии общих противопоказаний к пункции и катетеризации лимфатического коллектора передней поверхности голени доступ является безопасным и удобным для проведения дальнейшего эндолимфатического введения. Лейкоцитарные индексы являются важным критерием оценки иммунной защиты организма и течения воспалительного процесса, однако в клинической практике оценка динамики изменения показателей в процессе лечения больных гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы затруднена ввиду снижения реактивности организма.
Об авторах
Олег Владимирович Золотухин
Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко; Воронежская областная клиническая больница №1
Email: zolotuhin-o@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6742-3142
д.м.н., доцент, заведующий кафедрой специализированных хирургических дисциплин;
заместитель главного врача по медицинской части
Россия, 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10; 394066, Россия, г. Воронеж, Московский проспект, 151Мария Валерьевна Аралова
Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко; Воронежская областная клиническая больница №1
Email: Mashaaralova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4257-5120
д.м.н., профессор кафедры общей и амбулаторной хирургии; заведующая отделением амбулаторно-поликлинической хирургии с дневным стационаром
Россия, 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10; 394066, Россия, г. Воронеж, Московский проспект, 151Александр Анатольевич Глухов
Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурден
Email: aglukhov@vrngmu.com
ORCID iD: 0000-0001-9675-7611
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей и амбулаторной хирургии
Россия, 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10Юлия Николаевна Алимкина
Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко; Воронежская областная клиническая больница №1
Автор, ответственный за переписку.
Email: amica3@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4971-201X
SPIN-код: 8308-9750
Ассистент кафедры специализированных хирургических дисциплин
Россия, 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10; 394066, Россия, г. Воронеж, Московский проспект, 151Список литературы
- Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FGR. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33(1 Suppl 1): S1-S76.
- Темрезов М.Б., Темерезов Т.Х., Булгаров Р.С., Коваленко В.И., Бахметьев А.С., Рудаков М.О. Эндоваскулярное лечение пациентов с дистальной формой поражения артерий нижних конечностей при диабетической макроангиопатии. Международный научно-исследовательский журнал. 2019; 12 (90): 187-190.
- Гостев В.В., Науменко З.С., Мартель И.И. Микрофлора ран открытых переломов различной локализации. Травматология и ортопедия России. 2008; 4: 63-66.
- Загиров У. З., Исаев У. М., Салихов М. А. Клинико-морфологическое обоснование озономагнитофереза в лечении гнойной раны. Хирургия. 2008; 12: 24-26.
- Бычкова М. В., Трусов Д. В., Кулюцина Е. Р., Починина Н.К. Информативность лейкоцитарных индексов и скорости оседания эритроцитов как показателей хронической эндогенной интоксикации в динамике стационарного лечения пациентов с хроническим риносинуситом и хроническим тонзиллитом. Эффективная фармакотерапия. 2020; 17(37): 6-13.
- Кисткин А. И., Ипполитов И. Ю., Пигачев А. В. Оценка эффективности озонотерапии при лечении гнойно-воспалительных осложнений в травматологии. Вестник физиотерапии и курортологии. 2019; 3: 89-90.
- Морозов А.М., Сергеев А.Н., Кадыков В.А. Особенности заживления ран у больных с нейроэндокринными патологиями. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2021; 14:3:237-242.
- Выренков Ю. Е., Катаев С. И., Харитонов В. В., Кодина Т. В., Круглова И. С. Эндолимфатическое введение препаратов при лечении гнойно-воспалительных заболеваний. Вестник Ивановской медицинской академии. 2015; 20(4): 57-63.
- Шевченко Ю., Стойко Ю., Гудымович В., Иванов A. Комплексный подход в лечении обширных трофических язв голеней в многопрофильном стационаре. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2014; 7:3: 221-227.
Дополнительные файлы
