Email this article 
Direct Endolymphatic Ozone Therapy in Patients with Diabetic Foot Syndrome: Analysis of the Effectiveness
- Authors: Zolotukhin O.V.1,2, Аralova M.V.1,2, Glukhov A.A.1, Аlimkina Y.N.1,2
-
Affiliations:
- Voronezh State Medical University Named After N.N. Burdenko
- Voronezh Regional Clinical Hospital №1
- Issue: Vol 16, No 1 (2023)
- Pages: 27-32
- Section: Original articles
- URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/1600
- DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2023-16-1-27-32
- ID: 1600
Cite item
Full Text
Abstract
Introduction. Chronic inflammatory process on the foot leads to the depletion of immune defense mechanisms against infection in patients with diabetes mellitus. Application of ozonized solutions, endolymphatic therapy contributes to fight against the infectious process and maintenance of the body homeostasis.
The aim of the study was to evaluate safety and clinical effectiveness of direct endolymphatic ozone therapy in patients with purulent-necrotic complications of diabetic foot syndrome.
Methods. Clinical outcomes of direct endolymphatic ozone therapy, being part of complex therapy, were analyzed in 23 patients with purulent-necrotic complications of diabetic foot syndrome. Inclusion criteria were the degree of damage to the foot according to Wagner 2-4, ankle-brachial index (ABI) less than 0.7. Direct antegrade endolymphatic ozone therapy consisted of introduction of ozonized isotonic sterile sodium chloride solution into the lymphatic collector of the middle third leg for 5 days. The parameters of treatment duration, degree of the pain syndrome, severity of surgical intervention, dynamics of the bacterial contamination, leukocytes and blood lymphocytes, leukocyte indices were assessed.
Results. Under endolymphatic ozone therapy, all patients reported positive changes in subjective perception, the level of peripheral blood lymphocytes increased by 15.3%, which reflected an improvement in the adaptive potential of the body, bacterial contamination decreased by 68.6%, the severity of operations decreased by 39.4%. The duration of treatment did not change statistically significant.
Conclusion. Direct endolymphatic ozone therapy is an effective way to influence the course of the purulent-necrotic process in the complex treatment of diabetic syndrome. The main focus of the technique is correction of the bacterial contamination of inflammation; this option promotes activation of reparative processes in the wound, reduces the risk of infection generalization, and preserves a limb footing ability. The use of leukocyte indices to assess the course of the inflammatory process on the foot in patients with diabetes mellitus is difficult in clinical practice due to the decreased body's reactivity.
Full Text
ОБОСНОВАНИЕ. В Воронежской области по данным реестра больных сахарным диабетом на 2021 г. на диспансерном учёте состоит более 91 тысячи пациентов. Сохраняется неуклонный рост количества данной категории больных [1]. На консультативный приём в кабинет «диабетической стопы» Воронежской областной консультативной поликлиники ежегодно обращается около 3,5 тысяч человек, из них более 180 госпитализируются в отделение гнойной хирургии по поводу гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. Отмечается устойчиво высокое количество пациентов, нуждающихся в специализированной хирургической помощи.
Особую категорию составляют пациенты с ишемической и нейроишемической формой синдрома диабетической стопы, у которых по данным дополнительных исследований артерий нижних конечностей выявляется многоуровневое поражение артерий конечности, а также выраженные изменения путей оттока, что создаёт сложности для выполнения реваскуляризирующих операций и прогнозирования эффективности данных процедур [2].
Применение активных форм кислорода по-прежнему остаётся актуальным методом улучшения репаративных процессов в организме человека за счёт влияния на инфекционный процесс и течение хронической ишемии нижних конечностей [3, 4]..
Хронический воспалительный процесс на стопе на фоне ишемических изменений приводит к истощению иммунных механизмов защиты от инфекции у пациентов с сахарным диабетом, что особенно актуально на фоне увеличения резистентности микроорганизмов к основным антибактериальным препаратам. Возникают сложности интерпретации результатов клинических лабораторных показателей [5].
Патогенетические основы применения озонированных растворов в гнойной хирургии обусловлены высокой антимикробной активностью озона, его выраженным антигипоксантным действием, неспецифическим влиянием на иммунную систему организма, а также относительной простотой его получения, низкой стоимостью и малым количеством осложнений в процессе применения [6].
Известно, что бактерии и токсины активно распространяются по лимфатическому руслу, поэтому применение методов эдолимфатического введение антибактериальных, дезинтоксикационных и иммунокорригирующих препаратов способствует поддержанию гомеостаза организма [7].
ЦЕЛЬ. Оценить безопасность и клиническую эффективность метода прямой эндолимфатической озонотерапии у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.
МЕТОДЫ. Проведён анализ клинической эффективности метода прямой эндолимфатической озонотерапии в комплексной терапии у 23 пациентов (основная группа) с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, проходивших лечение в отделении гнойной хирургии Воронежской областной клинической больницы №1. Контрольную группу составили 25 пациентов по данным ретроспективного анализа историй болезни, получавших стандартную терапию.
Средний возраст пациентов составил 64,9 ± 12,5 лет. Группы сопоставимы по полу, возрасту, степени трофо-некротических изменений поражённой стопы. Пациенты преимущественно страдали сахарным диабетом 2 типа, стаж заболевания в среднем составил 9,3 ± 1,2 года. Сахарный диабет в стадии суб- и декомпенсации. Уровень глюкозы крови составил 8,36 ± 0,63 мМоль / л, колебался от 3,1 до 22 мМоль / л. Длительность существования воспалительного очага на стопе варьировала и в среднем составила 32 ± 5,7 дня.
Критерии включения: степень поражения стопы по Wagner 2-4, ЛПИ менее 0,7.
Всем пациентам при поступлении для определения дальнейшей тактики лечения проводили комплексное лабораторное и инструментальное обследование. Для определения объёма и характера поражения нижних конечностей использовали рентгенографию поражённой стопы в двух проекциях; ультразвуковое дуплексное ангиосканирование артерий нижних конечностей; ангиографию артерий нижних конечностей (по показаниям); оценку степени нейропатии; взятие материала для бактериологического исследования раневого отделяемого и определение чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Для оценки болевого синдрома применяли 4-балльную вербальную шкалу оценки боли (Ohnhaus E. E., Adler R., 1975).
Все пациенты получали лечение, направленное на коррекцию углеводного баланса, метаболическую, сосудистую, нейропротекторную терапию, контроль состояния гнойно-некротического очага стопы (хирургическая санация по показаниям, системная антибактериальная терапия с учётом результатов бактериологического исследования раневого отделяемого, местное лечение).
Озонотерапия в основной группе заключалась в использовании озонированного изотонического стерильного раствора хлорида натрия.
После хирургической санации гнойного очага и / или при проведении местного консервативного лечения с целью проведения прямой антеградной эндолимфатической озонотерапии производили пункцию и катетеризацию лимфатического коллектора в области средней трети голени с использованием лимфангиографического катетера фирмы Cook с предварительным введением лимфотропного красителя в первый или второй межпальцевой промежуток стопы.
Свежеприготовленный раствор с концентрацией озона 3,0-6,0 мг / л вводили эндолимфатически в объёме 10 мл со скоростью 0,3-0,4 мл в минуту с помощью шприцевого насоса Asena PK (Великобритания). Курс лечения составлял 5 суток, по одному сеансу в сутки.
При поступлении в стационар у всех пациентов получено добровольное информированное согласие на проведение медицинских вмешательств, а также в процессе лечения получены согласия на проведение операций.
По результатам проведённого лечения на момент выписки из стационара оценивали среднюю продолжительность лечения, выраженность болевого синдрома, тяжесть проведённого оперативного вмешательства, динамику уровня бактериальной обсеменённости, лейкоцитов и лимфоцитов крови, показатели лейкоцитарных индексов.
Для количественной оценки тяжести операций был использован метод обобщения экспертных оценок: после проведения опроса экспертов осуществлялась статистическая обработка результатов, на основе чего была составлена шкала балльной оценки тяжести операций от 1 до 7, где 1 - ампутация одного пальца или некрэктомия, 7 - ампутация нижней конечности на уровне средней трети бедра. Для определения объёма выборки был использован двусторонний критерий Стьюдента. Согласно расчётам для проведения анализа объём выборки должен составлять не менее 20 человек. Для сравнения результатов проводимого лечения в основной и контрольной группах и оценки достоверности эффекта использовали U-критерий Манна-Уитни. Статистический анализ проводили с помощью программы «STATISTICA 6.1».
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.
Поражение артерий нижних конечностей по данным ультразвукового дуплексного ангиосканирования артерий нижних конечностей зарегистрировано у всех пациентов.
Выявлено преобладание в подвздошно-бедренном сегменте стенотических изменений, в бедренном и подколенном сегментах соотношение стенозов и окклюзии приблизительно одинаково, в то время как в дистальном русле значительную долю составляют окклюзии. Окклюзия артерий голени более чем в 2 раза превышает стенозы на данном уровне (55,6% и 20,9% соответственно). Частота многоуровневого поражения артерий нижних конечностей составила до 40 % всех проведённых исследований.
Реваскуляризация поражённой нижней конечности у больных не производилась ввиду многоуровневого поражения и / или неудовлетворительного состояния дистального русла.
Наиболее важным эффектом метода прямой эндолимфатической озонотерапии является снижение тяжести операций. При его использовании тяжесть операций снизилась на 39,4 %. Сравнительные характеристики проведённых оперативных вмешательств и средний балл тяжести операций представлены в таблице 1.
Таблица 1. Характер выполненных оперативных вмешательств и тяжесть операций
Вид оперативного вмешательства | Основная группа | Контрольная группа |
Некрэктомия | 5 | 3 |
Вскрытие флегмоны | 1 | 3 |
Ампутация пальца/пальцев | 6 | 7 |
Резекция стопы | 3 | 5 |
Ампутация н/к на уровне голени | - | 1 |
Ампутация н/к на уровне бедра | - | 1 |
Без операции | 8 | 5 |
Средний балл тяжести операций | 1,26 ± 0,22* | 2,08 ± 0,32 |
Примечание: * р < 0,05
Table 1. The nature of the performed surgical interventions and the severity of operations
Type of surgery | Main group | Control group |
Necrectomy | 5 | 3 |
Opening of phlegmon | 1 | 3 |
Amputation of the finger/fingers | 6 | 7 |
Foot resection | 3 | 5 |
Amputation of a limb at the level of the lower leg | - | 1 |
Amputation of a limb at the level of the thigh | - | 1 |
Without surgery | 8 | 5 |
Average severity score of operations | 1,26 ± 0,22* | 2,08 ± 0,32 |
Note: * р < 0,05
Положительную динамику по субъективным ощущениям отметили пациенты обеих групп. После проведённого лечения сильного болевого синдрома по шкале вербальной оценки боли у пациентов не отмечено. Болевой синдром средней интенсивности сохранился у 6 пациентов (26,1 %) основной и 10 пациентов (40 %) контрольной группы, отсутствие жалоб на болевой синдром достигло 9 человек (39,1 %) в основной и 5 человек (24 %) в контрольной группе.
Снижение уровня лейкоцитов периферической крови произошло во всех случаях и не выявило достоверных различий между группами. Обращает на себя внимание изменение уровня содержания лимфоцитов периферической крови. Его повышение на 15,3 % в основной группе может свидетельствовать об активном влиянии метода прямой эндолимфатической озонотерапии на течение воспалительного гнойно-некротического процесса нижней конечности.
Показатели лейкоцитарной формулы и рассчитанные на их основе лейкоцитарные индексы у пациентов с гнойно-некротическими изменениями стоп на фоне сахарного диабета свидетельствуют о сдвиге лейкоцитарной формулы вправо, что может говорить об угнетении кроветворения на фоне длительно существующего воспалительного процесса на стопе. Наибольшие изменения отмечены в основной группе при оценке лейкоцитарного индекса интоксикации Я.Я. Кальф-Калифа (ЛИИ) – достоверное снижение на 38,7 % по сравнению с контрольной группой. Индекс ядерного (нейтрофильного) сдвига (ИЯС), лимфоцитарный индекс (ЛИ), индекс иммунореактивности (ИИР) в основной и контрольной группе изменились недостоверно. Однако повышение ЛИ в обеих группах отражает улучшение адаптивного потенциала организма пациента после проведённого комплексного лечения.
Противопоказаний к проведению катетеризации лимфатического коллектора голени у пациентов основной группы выявлено не было. Осложнений, связанных с катетеризацией лимфатического сосуда и введением в его просвет озонированного физиологического раствора, за время наблюдения не отмечено.
По результатам клинического обследования отмечено выраженное антимикробное действие озонированного физиологического раствора при его прямом эндолимфатическом введении. Уровень бактериальной обсеменённости при исследовании раневого отделяемого при использовании озонотерапии снизился на 68,6 %, при традиционном способе лечение - на 38,2 %.
Клинические и лабораторные показатели пациентов с гнойным и/или некротическим поражением тканей стопы при выписке из стационара по результатам проведённых исследований представлены в таблице 2.
Таблица 2. Сравнительные показатели пациентов при поступлении и при выписке
Признак | Осн. группа (пост.) | Контр. группа (пост.) | Осн. группа (вып.) | Контр. группа (вып.) |
| ||
Характер трофонекротических поражений стопы при поступлении |
| ||||||
Некрозы фаланг пальцев, гангрены | 4 (17,4%) | 7 (28%) |
|
|
| ||
Флегмона / абсцесс | 1 (4,3%) | 2 (8%) |
| ||||
Остеомиелит костей | 7 (30,4%) | 7 (28%) |
| ||||
Рана / трофическая язва стопы | 11 (47,9%) | 9 (36%) |
| ||||
Болевой синдром |
| ||||||
Сильный | 4 (17,4%) | 5 (20%) | - | - |
| ||
Средней интенсивности | 14 (60,9%) | 15 (60%) | 6 (26,1%) | 10 (40%) |
| ||
Слабый | 5 (21,7%) | 5 (20%) | 8 (34,8%) | 10 (40%) |
| ||
Нет боли | - | - | 9 (39,1%) | 5 (24%) |
| ||
Лабораторные показатели |
| ||||||
Лейкоциты крови, 109/л | 8,12 ± 0,7 | 9,45 ± 0,56 | 7,63±0,41 | 8,11±0,31 |
| ||
Лимфоциты крови, % | 25,3 ± 1,74 | 21,43 ± 1,22 | 29,17±1,53* | 24,7±1,27 |
| ||
Глюкоза крови, мМ/л | 11,01 ± 1,05 | 8,50 ± 0,52 | 11,66 ± 0,85 | 8,96 ± 0,55 |
| ||
Посев, порядок | 5,83 ± 0,49 | 6,8 ± 0,7 | 1,83 ± 0,51 | 4,2 ± 1,8 |
| ||
Лейкоцитарные индексы |
|
| 6,17±0,48* | ||||
ИЯС | 0,04±0,01 | 0,05±0,01 | 0,03±0 | 0,03±0 |
| ||
ЛИИ | 0,99±0,18 | 1,52±0,27 | 0,57±0,09* | 0,93±0,15 |
| ||
ЛИ | 0,4±0,04 | 0,32±0,02 | 0,5±0,04 | 0,41±0,03 |
| ||
ИИР | 3,82±0,37 | 4,15±0,33 | 5,61±0,55 | 4,67±0,32 |
| ||
Примечание: * р < 0,05
Table 2. Comparative indicators of patients at admission and at discharge
Sign | Main group (admission) | Control group (admission) | Main group (discharge) | Control group (discharge) |
| ||
The nature of trophonecrotic lesions of the foot at admission |
| ||||||
Necrosis of the phalanges of the fingers, gangrene | 4 (17,4%) | 7 (28%) |
|
|
| ||
Phlegmon / abscess | 1 (4,3%) | 2 (8%) |
| ||||
Osteomyelitis of bones | 7 (30,4%) | 7 (28%) |
| ||||
Wound / trophic ulcer стопы | 11 (47,9%) | 9 (36%) |
| ||||
Pain syndrome |
| ||||||
Strong | 4 (17,4%) | 5 (20%) | - | - |
| ||
Medium intensity | 14 (60,9%) | 15 (60%) | 6 (26,1%) | 10 (40%) |
| ||
Mild | 5 (21,7%) | 5 (20%) | 8 (34,8%) | 10 (40%) |
| ||
No pain | - | - | 9 (39,1%) | 5 (24%) |
| ||
Laboratory indicators |
| ||||||
White blood cells, 109/l | 8,12 ± 0,7 | 9,45 ± 0,56 | 7,63±0,41 | 8,11±0,31 |
| ||
Lymphocytes, % | 25,3 ± 1,74 | 21,43 ± 1,22 | 29,17±1,53* | 24,7±1,27 |
| ||
Blood glucose, mM/l | 11,01 ± 1,05 | 8,50 ± 0,52 | 11,66 ± 0,85 | 8,96 ± 0,55 |
| ||
Sowing, order | 5,83 ± 0,49 | 6,8 ± 0,7 | 1,83 ± 0,51 | 4,2 ± 1,8 |
| ||
Leukocyte indices |
|
| 6,17±0,48* | ||||
Nuclear (neutrophilic) shift index | 0,04±0,01 | 0,05±0,01 | 0,03±0 | 0,03±0 |
| ||
Leukocyte index of intoxication | 0,99±0,18 | 1,52±0,27 | 0,57±0,09* | 0,93±0,15 |
| ||
Lymphocytic index | 0,4±0,04 | 0,32±0,02 | 0,5±0,04 | 0,41±0,03 |
| ||
Immunoreactivity index | 3,82±0,37 | 4,15±0,33 | 5,61±0,55 | 4,67±0,32 |
| ||
Note: * р < 0,05
Средняя длительность лечения в основной группе составила 19,7 койко-дней, в контрольной - 18,66 койко-дней (увеличение срока госпитализации составило 5,3 %). Увеличение длительности лечения является незначимым и оправдывается снижением тяжести операций.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Метод прямой эндолимфатической озонотерапии является эффективным способом воздействия на течение гнойно-некротического процесса нижних конечностей в комплексном лечении пациентов с синдромом диабетической стопы на фоне ишемии конечности. Основное влияния метода направлено на коррекцию бактериальной контаминации очага воспаления, снижение риска генерализации инфекции, снижение уровня лейкоцитов периферической крови, улучшение показателей лейкоцитарной формулы, что косвенно способствует активации репаративных процессов в ране и сохранению опороспособной конечности. При отсутствии общих противопоказаний к пункции и катетеризации лимфатического коллектора передней поверхности голени доступ является безопасным и удобным для проведения дальнейшего эндолимфатического введения. Лейкоцитарные индексы являются важным критерием оценки иммунной защиты организма и течения воспалительного процесса, однако в клинической практике оценка динамики изменения показателей в процессе лечения больных гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы затруднена ввиду снижения реактивности организма.
About the authors
Oleg Vladimirovich Zolotukhin
Voronezh State Medical University Named After N.N. Burdenko; Voronezh Regional Clinical Hospital №1
Email: zolotuhin-o@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6742-3142
MD, Associate Professor, Head of the Department of Specialized Surgical Disciplines; Deputy Chief Medical Officer
Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, Student st., 10; 394066, Russia, Voronezh, Moskovsky prospect, 151Maria Valerievna Аralova
Voronezh State Medical University Named After N.N. Burdenko; Voronezh Regional Clinical Hospital №1
Email: Mashaaralova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4257-5120
MD, Professor of the Department of General and Outpatient Surgery; Head of the Department of Outpatient Surgery with a day hospital
Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, Student st., 10; 394066, Russia, Voronezh, Moskovsky prospect, 151Alexander Anatolyevich Glukhov
Voronezh State Medical University Named After N.N. Burdenko
Email: aglukhov@vrngmu.com
ORCID iD: 0000-0001-9675-7611
M.D., Professor, Head of the Department of General and Outpatient Surgery
Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, Student st., 10Yuliya Nikolaevna Аlimkina
Voronezh State Medical University Named After N.N. Burdenko; Voronezh Regional Clinical Hospital №1
Author for correspondence.
Email: amica3@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4971-201X
SPIN-code: 8308-9750
Assistant of the Department of Specialized Surgical Disciplines
Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, Student st., 10; 394066, Russia, Voronezh, Moskovsky prospect, 151References
- Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FGR. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33(1 Suppl 1): S1-S76.
- Temrezov MB, Temerezov TKh, Bulgarov RS, Kovalenko VI, Bakhmet'ev AS, Rudakov MO. Endovascular treatment of patients with distal arterial lesion of the lower extremities in diabetic macroangiopathy. Mezhdunarodnyi nauchno-issledovatel'skii zhurnal. 2019; 12 (90): 187-190. (in Russ.)
- Gostev VV, Naumenko ZS, Martel' II. Microflora of wounds of open fractures of various localization. Travmatologiya i ortopediya Rossii. 2008; 4: 63-66. (in Russ.)
- Zagirov UZ, Isaev UM, Salikhov MA. Clinical and morphological substantiation of ozonomagnitopheresis in the treatment of purulent wounds. Khirurgiya. 2008; 12: 24-26. (in Russ.)
- Bychkova MV, Trusov DV, Kulyutsina ER, Pochinina NK. Informative value of leukocyte indices and erythrocyte sedimentation rates as indicators of chronic endogenous intoxication in the dynamics of inpatient treatment of patients with chronic rhinosinusitis and chronic tonsillitis. Effektivnaya farmakoterapiya. 2020; 17(37): 6-13. (in Russ.)
- Kistkin AI, Ippolitov IYu, Pigachev AV. Evaluation of the effectiveness of ozone therapy in the treatment of purulent-inflammatory complications in traumatology. Vestnik fizioterapii i kurortologii. 2019; 3: 89-90.(in Russ.)
- Morozov AM, Sergeev AN, Kadykov VA. Features of wound healing in patients with neuroendocrine pathologies. Vestnik eksperimental'noi i klinicheskoi khirurgii. 2021; 14:3:237-242. (in Russ.)
- Vyrenkov YuE, Kataev SI, Kharitonov VV, Kodina TV, Kruglova IS. Endolymphatic administration of drugs in the treatment of purulent-inflammatory diseases. Vestnik Ivanovskoi meditsinskoi akademii. 2015; 20(4): 57-63. (in Russ.)
- Shevchenko Yu, Stoiko Yu, Gudymovich V, Ivanov A. An integrated approach to the treatment of extensive trophic ulcers of the lower legs in a multidisciplinary hospital. Vestnik eksperimental'noi i klinicheskoi khirurgii. 2014; 7:3: 221-227.
Supplementary files
