К вопросу о варианте забора TRAM-лоскута при реконструктивной пластике молочной железы после мастэктомии

Обложка

Цитировать

Полный текст

Аннотация

В настоящее время оптимальным вариантом реконструкции молочной железы после мастэктомии является использование TRAM-лоскута на сосудистой ножке из нижней надчревной артерии c забором одной или двух прямых мышц живота. Однако, широко известны случаи краевого некроза нижнего TRAM-лоскута в реципиентной зоне. Это связано с областью затрудненного кровотока «choke» в месте анастомозирования конечных мышечных ветвей верхней и нижней надчревных артерий.
Цель исследования. Изучить прикладные особенности топографии нижних надчревных артерий в толще прямых мышц живота у женщин.
Материалы и методы. На мышечно-апоневротическом лоскуте передней брюшной стенки у 18 нефиксированных трупов лиц женского пола в толще прямой мышцы живота осуществлялось препарирование основного ствола нижней надчревной артерии и ее конечных ветвей (III и IV зоны кровоснабжения) для идентификации нижнего уровня места артериального анастомоза мышечных ветвей. Измерялись расстояние от белой линии живота до точки вхождения изучаемой артерии в толщу прямой мышцы живота, длина основного ствола, а также расстояние по вертикали от условной горизонтальной линии, проведенной через верхнюю полуокружность пупочного кольца, до начала ветвления нижней надчревной артерии (зона «choke»).
Результаты исследования. Длина основного ствола нижней надчревной артерии от уровня прободения задней стенки апоневротического влагалища прямой мышцы живота до начала ее деления в среднем составила 5,7±0,8 см. Уровень деления основного ствола на мышечные ветви нижней надчревной артерии слева и справа, а, следовательно, зона «choke», всегда был выше уровня пупочного кольца. Расстояние от условной горизонтальной линии, проведенной через верхнюю полуокружность пупочного кольца, до начала ветвления основного ствола в среднем составило 1,4±0,9 см.
Заключение. Полученные данные по типовой анатомии нижних надчревных артерий у женщин могут позволить усовершенствовать методику забора TRAM-лоскута на мышечно-сосудистой ножке с целью снижения риска развития краевого кожного некроза в реципиентной зоне.

Полный текст

Введение

В настоящее время реконструктивная пластика молочной железы остается основным видом хирургического вмешательства, позволяющим решить серьезную проблему физической и психоэмоциональной травмы женщины после мастэктомии по поводу злокачественных новообразований этого органа [1, 2, 3].

В реконструктивно-восстановительной хирургии молочной железы широко внедряется использование различных аутотрансплантатов с передней брюшной стенки. Сегодня золотым стандартом является пластика с забором TRAM-лоскута (Transversus Rectus Abdominal Miocutaneus Flap), которая заключается в выкраивании поперечного эллипсовидного кожно-мышечно-фасциального лоскута с нижней части передней брюшной стенки, включающего кожу, подкожную жировую клетчатку и фрагмент одной или двух прямых мышц живота с апоневротическим влагалищем [2, 4, 5]. Перемещение одной или двух прямых мышц живота на грудную стенку осуществляется на сосудистой коллатеральной ножке из нижней надчревной артерии через тоннель в верней части передней брюшной стенки. При этом, широко известны случаи краевого некроза TRAM-лоскута после его перемещения [2, 6, 7]. Данная проблема связана с особенностями кровоснабжения донорской зоны.

G.I. Taylor [3] выделял 3 типа TRAM-лоскута: верхний, средний и нижний поперечные. Кожа и подкожная жировая клетчатка верхнего лоскута кровоснабжается в основном из перфорантов верхней надчревной артерии, а также из передних межреберных артерий, при этом все конечные кожные артериальные ветви доходят до наружного края прямой мышцы живота с противоположной стороны. Кровоснабжение среднего лоскута осуществляется только из системы верхней надчревной артерии, а ее кожные ветви лишь частично доходят до наружного края прямой мышцы живота с противоположной стороны. Нижний лоскут кровоснабжается только из нижней надчревной артерии, а ее кожные ветви в этой области практически отсутствуют. По данным N.R. Harris с соавт. [2], это связано с зоной затрудненного кровотока «choke» (по мнению авторов, она находится чуть выше пупочного кольца) в месте деления нижней надчревной артерии на конечные мышечные ветви и их анастомозированием с мышечными ветвями a.epigastica superior.

Согласно данным Sheflan М. и Dinner M.I. – это место III и IV зон кровоснабжения нижнего лоскута, то есть максимально плохого кровоснабжения [6, 7]. С целью предотвращения развития краевого кожного некроза авторы предлагают производить забор лоскута на двух мышечно-сосудистых ножках с сохранением перекрестного кровоснабжения между III и IV зонами. Однако, при одновременном заборе двух прямых мышц живота возникает серьезный риск развития вентральной грыжи. Тем не менее, забор нижнего лоскута за счет более выраженной подкожной жировой клетчатки позволяет добиться более эстетичных результатов реконструктивной пластики молочной железы.

Учитывая вышеизложенное, была поставлена цель – изучить прикладные особенности топографии нижних надчревных артерий в толще прямых мышц живота у женщин.

Материалы и методы исследования

С целью изучения расположения начального уровня анастомозирования мышечных ветвей верхней и нижней надчревных артерий производился забор мышечно-апоневротического лоскута передней брюшной стенки у 18 нефиксированных трупов лиц женского пола, скончавшихся в возрасте 52,3±6,6 лет. С этой целью производили разрез кожи и подкожной жировой клетчатки по передней срединной линии от мечевидного отростка до верхнего края лобкового сочленения. Затем отпрепаровывали кожу и подкожную жировую клетчатку от мышц передней брюшной стенки и забирали мышечно-апоневротический лоскут путем отсечения его от реберных дуг, далее – по линии Лесгафта и паховой связке.

После этого в толще прямой мышцы живота осуществлялось препарирование основного ствола нижней надчревной артерии и ее конечных мышечных ветвей (III и IV зона кровоснабжения) для идентификации расположения нижнего уровня межмышечного анастомозирования надчревных артерий. Для детальной визуализации ствола и конечных ветвей нижней надчревной артерии в ее просвет вводился спиртовой раствор бриллиантового зеленого. Измерялось расстояние от белой линии живота до точки вхождения изучаемой артерии в толщу прямой мышцы живота, длина ее основного ствола  а также расстояние по вертикали от условной горизонтальной линии, проведенной через верхнюю полуокружность пупочного кольца, до начала ветвления нижней надчревной артерии на мышечные ветви (зона «choke»).

Статистический анализ произведен с помощью КП «STATISTICA10», где определялись среднее арифметическое (M), стандартная ошибка среднего (m), критерий и Манна-Уитни (U). Доверительная вероятность составляла не менее 95% (p≤0,05).

Результаты

По результатам исследования установлено, что нижняя надчревная артерия на уровне линии Дугласа (linea arcuata) прободала задний листок апоневроза прямой мышцы живота и на расстоянии 4,8±0,8 см справа и 4,7±1,1 см слева от белой линии живота входила в ее толщу, где затем делилась на конечные мышечные ветви, которые анастомозировали с конечными мышечными ветвями верхней надчревной артерии (зона «choke»). В этой области уже не наблюдалось кожных ветвей артерий.

Длина основного ствола нижней надчревной артерии от уровня прободения задней стенки апоневротического влагалища прямой мышцы живота до начала ее деления в среднем составила слева 5,9±0,7 см, а справа – 5,6±0,9 см [p=0,01].

Уровень деления основного ствола нижней надчревной артерии слева и справа, а, следовательно, зона «choke» всегда были выше уровня пупочного кольца. Установлено, что расстояние от условной горизонтальной линии, проведенной через верхнюю полуокружность пупочного кольца, до начала ветвления основного ствола слева в среднем составило 1,4±0,6 см, справа – 1,6±0,6 см [p=0,05].

Заключение

Полученные в ходе исследования данные по типовой анатомии нижних надчревных артерий у женщин, на наш взгляд, могут позволить усовершенствовать методику забора TRAM-лоскута на мышечно-сосудистой ножке. С целью снижения риска развития краевого кожного некроза в реципиентной зоне предпочтительнее производить забор верхнего и среднего TRAM-лоскута на одной мышечно-сосудистой ножке из нижней надчревной артерии. В случае забора нижнего TRAM-лоскута на одной мышечно-сосудистой ножке, позволяющего добиться более эстетичных результатов реконструктивной пластики молочной железы [5],  следует производить предварительное иссечение зоны «choke» аутотрансплантата. В случае же необходимости использования всего нижнего TRAM-лоскута, с целью усиления кровоснабжения используемой зоны, следует забирать лоскут на двух мышечно-сосудистых ножках.

×

Об авторах

Александр Васильевич Черных

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Email: chernyh@vsmaburdenko.ru
ORCID iD: 0000-0002-6281-0020
SPIN-код: 8444-7010

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии с топографической анатомией

Россия, ул. Студенческая, д. 10, Воронеж, 394036, Российская Федерация

Марина Петровна Попова

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Email: m_zakurdaeva@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-1886-8428
SPIN-код: 3989-1960

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией

Россия, ул. Студенческая, д. 10, Воронеж, 394036, Российская Федерация

Наталья Владимировна Якушева

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Email: yakusheva12@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2795-6008

кандидат медицинских наук, доцент кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией

Россия, 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

Иван Владимирович Коробов

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Автор, ответственный за переписку.
Email: i.korobov99@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1428-0296

студент лечебного факультета

394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

Список литературы

  1. Черных А.В., Закурдаев Е.И., Якушева Н.В., Витчинкин В.Г., Малеев Ю.В., Закурдаева М.П., Андрианова К.А., Лазарева О.А. Прикладные аспекты вариантной анатомии нижней надчревной артерии. Журнал анатомии и гистопатологии. 2016; Т. 5(4):74-78.
  2. Hartrampf’s Jr. C.R., Michelow B.J. Hartrampf’s Breast Reconstruction with Living Tissue. New York, Raven Press.1990.
  3. Taylor GI, R. Corlett and J. B. Boyd. "The extended deep inferior epigastric flap: a clinical technique." Plast Reconstr Surg 1983; 72(6): 751-765.
  4. Harris N.R., Webb M.S., May J.W. Intraoperative physiologic blood flow studies in TRAM fl ap. Plast Reconstr Surg 1992; 90: 553.
  5. Jeong W, Lee S,  Kim J. Meta-analysis of flap perfusion and donor site complications for breast reconstruction using pedicled versus free TRAM and DIEP flaps. Breast. 2018; 38: 45-51. doi: 10.1016/j.breast.2017.12.003.
  6. Schefl an M., Dinner M.I. The transverse abdominal island fl ap: Part I. Indications, contraindications, results and complications. Ann Plast Surg 1983; 10: 24.
  7. Schefl an M, Dinner M.I. The transverse abdominal island fl ap: Part II. Surgical technique. Ann Plast Surg 1983; 10: 120

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Черных А.В., Попова М.П., Якушева Н.В., 2023

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах