A TRAM Flap Harvesting Technique for Breast Reconstruction Surgery after Mastectomy

Cover Page

Cite item

Full Text

Abstract

Introduction. Currently, the best option for breast reconstruction surgery after mastectomy is TRAM-flap harvesting on a vascular pedicle from the inferior epigastric artery with taking one or two rectus abdominis muscles. However, it is widely reported about cases of marginal necrosis of the lower TRAM flap in the recipient zone. This is due to the area of obstructed blood flow "choke" at the site of anastomosis of the terminal muscular branches of the superior and inferior epigastric arteries.
The aim of the study was to investigate the applied topographical features of the lower epigastric arteries in the thickness of the rectus abdominis muscles in women.
Materials and methods. The main trunk of the inferior epigastric artery and its terminal branches (III and IV blood supply zones) were dissected on the muscular-aponeurotic flap of the anterior abdominal wall in the thickness of the rectus abdominis muscle in 18 non-fixed female corpses to identify the lower site of arterial anastomosis of the muscular branches. The authors measured the distance from the white line of the abdomen to the point of entry of the studied artery into the thickness of the rectus abdominis muscle, the length of the main trunk, and the vertical distance from the conditional horizontal line drawn through the upper semicircle of the umbilical ring to the beginning of the inferior epigastric artery branching (the "choke" zone).
Research results. The length of the major trunk of the inferior epigastric artery from the level of perforation of the posterior wall of the aponeurotic sheath of the rectus abdominis muscle to the beginning of its division averaged 5.7±0.8 cm. The level of division of the major trunk into muscular branches of the inferior epigastric artery on the left and right, and, consequently, the “choke” zone, was always higher than the level of the umbilical ring. The distance from the conditional horizontal line drawn through the upper semicircle of the umbilical ring to the beginning of the branching of the major trunk averaged 1.4±0.9 cm.
Conclusion. The data obtained on the typical anatomy of the inferior epigastric arteries in women may allow improving the TRAM flap harvesting on the musculovascular pedicle technique in order to reduce the risk of developing marginal skin necrosis in the recipient zone.

Full Text

Введение

В настоящее время реконструктивная пластика молочной железы остается основным видом хирургического вмешательства, позволяющим решить серьезную проблему физической и психоэмоциональной травмы женщины после мастэктомии по поводу злокачественных новообразований этого органа [1, 2, 3].

В реконструктивно-восстановительной хирургии молочной железы широко внедряется использование различных аутотрансплантатов с передней брюшной стенки. Сегодня золотым стандартом является пластика с забором TRAM-лоскута (Transversus Rectus Abdominal Miocutaneus Flap), которая заключается в выкраивании поперечного эллипсовидного кожно-мышечно-фасциального лоскута с нижней части передней брюшной стенки, включающего кожу, подкожную жировую клетчатку и фрагмент одной или двух прямых мышц живота с апоневротическим влагалищем [2, 4, 5]. Перемещение одной или двух прямых мышц живота на грудную стенку осуществляется на сосудистой коллатеральной ножке из нижней надчревной артерии через тоннель в верней части передней брюшной стенки. При этом, широко известны случаи краевого некроза TRAM-лоскута после его перемещения [2, 6, 7]. Данная проблема связана с особенностями кровоснабжения донорской зоны.

G.I. Taylor [3] выделял 3 типа TRAM-лоскута: верхний, средний и нижний поперечные. Кожа и подкожная жировая клетчатка верхнего лоскута кровоснабжается в основном из перфорантов верхней надчревной артерии, а также из передних межреберных артерий, при этом все конечные кожные артериальные ветви доходят до наружного края прямой мышцы живота с противоположной стороны. Кровоснабжение среднего лоскута осуществляется только из системы верхней надчревной артерии, а ее кожные ветви лишь частично доходят до наружного края прямой мышцы живота с противоположной стороны. Нижний лоскут кровоснабжается только из нижней надчревной артерии, а ее кожные ветви в этой области практически отсутствуют. По данным N.R. Harris с соавт. [2], это связано с зоной затрудненного кровотока «choke» (по мнению авторов, она находится чуть выше пупочного кольца) в месте деления нижней надчревной артерии на конечные мышечные ветви и их анастомозированием с мышечными ветвями a.epigastica superior.

Согласно данным Sheflan М. и Dinner M.I. – это место III и IV зон кровоснабжения нижнего лоскута, то есть максимально плохого кровоснабжения [6, 7]. С целью предотвращения развития краевого кожного некроза авторы предлагают производить забор лоскута на двух мышечно-сосудистых ножках с сохранением перекрестного кровоснабжения между III и IV зонами. Однако, при одновременном заборе двух прямых мышц живота возникает серьезный риск развития вентральной грыжи. Тем не менее, забор нижнего лоскута за счет более выраженной подкожной жировой клетчатки позволяет добиться более эстетичных результатов реконструктивной пластики молочной железы.

Учитывая вышеизложенное, была поставлена цель – изучить прикладные особенности топографии нижних надчревных артерий в толще прямых мышц живота у женщин.

Материалы и методы исследования

С целью изучения расположения начального уровня анастомозирования мышечных ветвей верхней и нижней надчревных артерий производился забор мышечно-апоневротического лоскута передней брюшной стенки у 18 нефиксированных трупов лиц женского пола, скончавшихся в возрасте 52,3±6,6 лет. С этой целью производили разрез кожи и подкожной жировой клетчатки по передней срединной линии от мечевидного отростка до верхнего края лобкового сочленения. Затем отпрепаровывали кожу и подкожную жировую клетчатку от мышц передней брюшной стенки и забирали мышечно-апоневротический лоскут путем отсечения его от реберных дуг, далее – по линии Лесгафта и паховой связке.

После этого в толще прямой мышцы живота осуществлялось препарирование основного ствола нижней надчревной артерии и ее конечных мышечных ветвей (III и IV зона кровоснабжения) для идентификации расположения нижнего уровня межмышечного анастомозирования надчревных артерий. Для детальной визуализации ствола и конечных ветвей нижней надчревной артерии в ее просвет вводился спиртовой раствор бриллиантового зеленого. Измерялось расстояние от белой линии живота до точки вхождения изучаемой артерии в толщу прямой мышцы живота, длина ее основного ствола  а также расстояние по вертикали от условной горизонтальной линии, проведенной через верхнюю полуокружность пупочного кольца, до начала ветвления нижней надчревной артерии на мышечные ветви (зона «choke»).

Статистический анализ произведен с помощью КП «STATISTICA10», где определялись среднее арифметическое (M), стандартная ошибка среднего (m), критерий и Манна-Уитни (U). Доверительная вероятность составляла не менее 95% (p≤0,05).

Результаты

По результатам исследования установлено, что нижняя надчревная артерия на уровне линии Дугласа (linea arcuata) прободала задний листок апоневроза прямой мышцы живота и на расстоянии 4,8±0,8 см справа и 4,7±1,1 см слева от белой линии живота входила в ее толщу, где затем делилась на конечные мышечные ветви, которые анастомозировали с конечными мышечными ветвями верхней надчревной артерии (зона «choke»). В этой области уже не наблюдалось кожных ветвей артерий.

Длина основного ствола нижней надчревной артерии от уровня прободения задней стенки апоневротического влагалища прямой мышцы живота до начала ее деления в среднем составила слева 5,9±0,7 см, а справа – 5,6±0,9 см [p=0,01].

Уровень деления основного ствола нижней надчревной артерии слева и справа, а, следовательно, зона «choke» всегда были выше уровня пупочного кольца. Установлено, что расстояние от условной горизонтальной линии, проведенной через верхнюю полуокружность пупочного кольца, до начала ветвления основного ствола слева в среднем составило 1,4±0,6 см, справа – 1,6±0,6 см [p=0,05].

Заключение

Полученные в ходе исследования данные по типовой анатомии нижних надчревных артерий у женщин, на наш взгляд, могут позволить усовершенствовать методику забора TRAM-лоскута на мышечно-сосудистой ножке. С целью снижения риска развития краевого кожного некроза в реципиентной зоне предпочтительнее производить забор верхнего и среднего TRAM-лоскута на одной мышечно-сосудистой ножке из нижней надчревной артерии. В случае забора нижнего TRAM-лоскута на одной мышечно-сосудистой ножке, позволяющего добиться более эстетичных результатов реконструктивной пластики молочной железы [5],  следует производить предварительное иссечение зоны «choke» аутотрансплантата. В случае же необходимости использования всего нижнего TRAM-лоскута, с целью усиления кровоснабжения используемой зоны, следует забирать лоскут на двух мышечно-сосудистых ножках.

×

About the authors

Alexander V. Chernyh

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

Email: chernyh@vsmaburdenko.ru
ORCID iD: 0000-0002-6281-0020
SPIN-code: 8444-7010

Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Operative Surgery with Topographic Anatomy

Russian Federation, 10 Studencheskaya Str., Voronezh, 394036, Russian Federation

Marina P. Popova

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

Email: m_zakurdaeva@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-1886-8428
SPIN-code: 3989-1960

Candidate of Medical Sciences assistant of the Department of Operative Surgery and Topographic Anatomy

Russian Federation, Student Street, 10, Voronezh, 394036, Russian Federation

Natalia V Yakusheva

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

Email: yakusheva12@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2795-6008

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Operative Surgery with Topographic Anatomy

Russian Federation, 394036, Voronezh, st. Student, 10

Ivan Vladimirovich Korobov

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

Author for correspondence.
Email: i.korobov99@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1428-0296

student of the Faculty of Medicine

10 Studencheskaya Str., Voronezh, 394036

References

  1. Chernykh A.V., Zakurdaev E.I., Yakusheva N.V., Vitchinkin V.G., Maleev Yu.V., Zakurdaeva M.P., Andrianova K.A., Lazareva O.A. Applied aspects of variant anatomy of the inferior epigastric artery. Zhurnal anatomii i gistopatologii. 2016; T. 5(4):74-78. (in Russ)
  2. Hartrampf’s Jr. C.R., Michelow B.J. Hartrampf’s Breast Reconstruction with Living Tissue. New York, Raven Press.1990.
  3. Taylor GI, R. Corlett and J. B. Boyd. "The extended deep inferior epigastric flap: a clinical technique." Plast Reconstr Surg 1983; 72(6): 751-765.
  4. Harris N.R., Webb M.S., May J.W. Intraoperative physiologic blood flow studies in TRAM fl ap. Plast Reconstr Surg 1992; 90: 553.
  5. Jeong W, Lee S, Kim J. Meta-analysis of flap perfusion and donor site complications for breast reconstruction using pedicled versus free TRAM and DIEP flaps. Breast. 2018; 38: 45-51. doi: 10.1016/j.breast.2017.12.003.
  6. Schefl an M., Dinner M.I. The transverse abdominal island fl ap: Part I. Indications, contraindications, results and complications. Ann Plast Surg 1983; 10: 24.
  7. Schefl an M, Dinner M.I. The transverse abdominal island fl ap: Part II. Surgical technique. Ann Plast Surg 1983; 10: 120

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) 2023 Chernyh A.V., Popova M.P., Yakusheva N.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies