ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВЫСОКОДОЗНОЙ БРАХИТЕРАПИИ В СХЕМАХ ХИМИОЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ СЛИЗИСТОЙ ДНА ПОЛОСТИ РТА


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Цель: улучшить результаты лечения рака слизистой дна полости рта при невозможности проведения хирургического лечения.  

Материалы и методы: представлен клинический случай сочетанного лучевого лечения пациента с раком слизистой дна полости рта St III T3N1M0.   ПГИ № X: высокодифференцированный плоскоклеточный рак. Выработан план лечения: 1 этап химиолучевое лечение: 3 курса внутриартериальной химиотерапии (Селективная (суперселективная) эмболизация (химиоэмболизация) опухолевых сосудов в бассейне левой и правой лицевой и левой язычной артерий (цисплатин 150 мг), на фоне суточной инфузии 5-фторурацила 4000 мг, с интервалом 21 день). 2 этап - объемно модулированная лучевая терапия (VMAT) на область первичной опухоли (слизистая дна полости рта) и пути регионарного метастазирования (СОД 60 Гр на зоны регионарного лимфоотока, СОД 50 Гр на полость рта). 3 этап – внутритканевая лучевая терапия. Разовая доза на первичный очаг составляла РОД 3Гр/за фракцию, 2 раза в день, с интервалом 6 часов до СОД 21Гр, 7 фракций. 

Результаты: после проведенного лечения отмечен полный регресс опухоли. На ПЭТ/КТ через 48 месяцев после лечения патологического накопления РФП, характерного для опухолевого процесса не выявлено. 

Вывод: Химиолучевое лечение, в сочетании с брахитерапией может быть рассмотрено в качестве равноправной альтернативы хирургическому лечению больных с раком слизистой дна полости рта.  

 

Полный текст

Рак слизистой дна полости рта является достаточно распространенным злокачественным новообразованием орофаренгиальной зоны. Заболеваемость раком орофаренгиальной зоны в мире составляет 1,1%, в РФ - 5,5%. В 2019 г. в нашей стране выявлено 9287 новых случаев рака слизистой оболочки полости рта, при этом средний возраст заболевших 61,2 года. Показатель заболеваемости в 2019 г. среди мужчин составил 6,65 случая на 100 тыс населения, у женщин 1,99 на 100 тыс населения [1].  

Основным методом лечения рака слизистых оболочек полости рта является хирургический. Зачастую проведение хирургического лечения, сопряжено с выполнением трудоемких, расширенных оперативных вмешательств, влекущих за собой грубые функциональные и косметические дефекты. Отдельная категория пациентов не подлежат хирургическому лечению, ввиду сопутствующей соматической патологии, возраста, а также отказа от данного вида лечения [4]. 

Брахитерапия (БТ) может использоваться для лечения этого вида рака, поскольку позволяет проводить эскалацию дозы непосредственно в опухоли. Химиолучевое лечение, в сочетании с брахитерапией, имеет такие же показатели излечения и выживаемости, что и хирургическое, но часто дает более благоприятные эстетические результаты, особенно когда опухоль лечится на ранних стадиях [2]. 

Использование брахитерапии при лечении рака орофаренгиальной зоны вызывает сомнения у практикующих врачей из-за близости к жизненно важным структурам, включая сонные артерии, яремные вены, другие основные кровеносные сосуды и, в некоторых случаях, головной мозг. Доступно ограниченное количество клинических данных, но есть несколько безопасных и эффективных способов использования брахитерапии при лечении рака слизистой полости рта [3, 6]. Брахитерапия, в сочетании с дистанционным облучением и химиотерапией, приводит к локальному увеличению дозы, по сравнению с возможностями современных технологий ДЛТ [8]. Основными преимуществами современной брахитерапии являются: использование изображений для определения целевого объема, реализация технологии шагающего источника с возможностью модуляции интенсивности, а также разработки в области медицинского и физического обеспечения качества [7]. Современная БT играет важную и успешную роль в мультидисциплинарном лечении рака головы и шеи.  

Мы представляем случай ведения пациента с диагнозом «Рак слизистой дна полости рта St III T3N1M0», который отказался от хирургического лечения. Вместо этого было проведено химиолучевое лечение с внутритканевой брахитерапией высокой мощностью дозы с использованием 192 Ir. Трехлетнее наблюдение после лечения показало, что в этот период не было ни серьезных осложнений, ни рецидива рака. 

Клинический случай.  

Пациент С., 51 год, обратился в онкологический диспансер с жалобами на язвенное образование в полости рта. Из анамнеза: курит более 25 лет, более 20 сигарет в день, злоупотребляет алкоголем. 

Объективно: при осмотре выявлена инфильтрация дна полости рта с язвенной поверхностью размером 2*3 см. Пальпировались увеличенные поднижнечелюстное лимфоузлы. Проведено дополнительное обследование. СКТ верхней и нижней челюсти, шеи от 10.12.15 г. Заключение: рак дна полости рта (с учетом данных гистологического заключения). Единичные увеличенные поднижнечелюстные лимфоузлы. УЗИ шеи от 03.12.2015 г. слева конгломерат эхо +/- овальной формы, размером 2,3х1,4 см (mts в лимфоузлы). Мелкие рассеянные л/узлы до 6мм с обеих сторон. Цитологическое исследование №1364 от 10.12.15 г. (л/у шеи): клетки c-r. Дополнительные методы исследования не выявили отдаленного метастазирования. 

На основании полученных данных поставлен диагноз: рак слизистой дна полости рта St III T3N1M0.   ПГИ № X: высокодифференцированный плоскоклеточный рак. 

На лечебно-консультативной комиссии пациенту было предложено хирургическое лечение, от которого он категорически отказался. Исходя из этого, был выработан следующий план лечения. 1 этап - химиолучевое лечение: 3 курса внутриартериальной химиотерапии (Селективная (суперселективная) эмболизация (химиоэмболизация) опухолевых сосудов в бассейне левой и правой лицевой и левой язычной артерий (цисплатин 150 мг), на фоне суточной инфузии 5-фторурацила 4000 мг, с интервалом 21 день.  

  Объемно модулированная лучевая терапия (VMAT) на область первичной опухоли (слизистая дна полости рта) и пути регионарного метастазирования (СОД 60 Гр на зоны регионарного лимфоотока, СОД 50 Гр на полость рта), в соответствии с международными рекомендациями.  

Перенес терапию удовлетворительно, без явлений гематологической токсичности, с явлениями лучевого эпителиита II степени, которые были купированы консервативными методами, не требующему перерыва в лечении. 

После 1 этапа химиолучевого лечения по данным МРТ отмечен регресс опухоли более 70%. На основании полученного результата лечения пациенту предложено проведение высокодозной брахитерапии на остаточную опухоль дна слизистой оболочки полости рта.  

Брахитерапия обеспечила высокую локальную дозу излучения с быстрым спадом и коротким общим временем лечения, и позволила провести эскалацию дозы непосредственно в опухоли, а также снизить риск развития лучевых повреждений в «критических» нормальных тканях и структурах, таких как слюнные железы, нижняя челюсть и жевательные мышцы. 

Под эндотрахеальным наркозом были введены пластиковые катетеры, с помощью металлических игл в остаточную опухоль слизистой дна полости рта, с захватом неизмененных тканей. Согласно правилам Парижской системы, расстояние между аппликаторами составило 1,0–1,2 см, и расположение их параллельно и равноудалено (GEC-ESTRO ACROP recommendations for head & neck brachytherapy in squamous cell carcinomas: 1st update – Improvement by cross sectionalimaging based treatment planning and stepping source technology) [5].  

После этого выполнена компьютерная топометрия с установленными аппликаторами. Полученные анатомо-топографические данные переданы в планирующую систему «BrahyVision», где проводено оконтуривование целевого объема облучения, критических структур и тканей. 

Индивидуальное дозиметрическое планирование. Планирование и расчет дозы основывался на 3D-изображениях (КT). Параметры, используемые для расчета дозы: отношение α / β = 10 Гр для опухоли и ранних реакций, α / β = 3 Гр для поздних реакций в окружающих тканях. Предписанной дозой являлась минимальная доза, полученная CTV (D90≥95%, V100>90%). Неоднородности доз были минимизированы, следуя общим правилам Парижской системы, с дополнительной оптимизацией геометрическим и графическим методами. В результате V150% (объем опухоли, покрытый дозой 150% от предписанной) составлял не более 35%. Разовая доза на первичный очаг составляла РОД 3Гр/за фракцию, 2 раза в день, с интервалом 6 часов до СОД 21Гр, 7 фракций.  

От сочетанной лучевой терапии пациент получил: конформную дистанционную лучевую терапию (VMAT) СОД зоны регионарного метастазирования 50 Гр, СОД слизистой полости рта 50 Гр; от HDR – брахитерапию СОД 21 Гр, EQD2 10.0=73 Гр 

Медиана наблюдения за пациентом составила 48 мес, общая и безрецидивная выживаемость = 100%.  

ПЭТ/КТ через 48 месяцев после лечения. Заключение: патологического накопления РФП, характерного для опухолевого процесса не выявлено. Данных за патологические образования в полости носа и полости рта не выявлено. Анатомические пространства шеи дифференцированы. Лимфатические узлы области и шеи не увеличены. 

Заключение. 

В представленном наблюдении показано, что внутритканевая брахитерапия высокой мощностью дозы с использованием 192 Ir может использоваться для лечения рака орофаренгиальной зоны. Химиолучевое лечение, в сочетании с брахитерапией, имеет такие же показатели излечения и выживаемости, что и хирургическое, но часто дает более благоприятные эстетические результаты, особенно когда опухоль лечится на ранних стадиях. Данный клинический случай дополняет растущее количество доказательств эффективности брахитерапии у пациентов раком слизистой дна полости рта, которые отказываются от хирургического лечения или имеют сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации. 

×

Об авторах

Иван Петрович Мошуров

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко
БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер»

Автор, ответственный за переписку.
Email: moshurov@vokod.vrn.ru
ORCID iD: 0000-0003-1333-5638
SPIN-код: 3883-6042
Scopus Author ID: 6508388662

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко

Россия, 394000, ул. Студенческая д.10. г. Воронеж 394036, ул. Вайцеховского д. 4, г. Воронеж

Наталия Викторовна Коротких

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко
БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер»

Email: kornat78@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0308-513X
SPIN-код: 2212-6667

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры онкологии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко

Россия, 394000, ул. Студенческая д.10. г. Воронеж 394036, ул. Вайцеховского д. 4, г. Воронеж

Дмитрий Юрьевич Каменев

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко
БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер»

Email: kamenev_dmitrii@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9774-9496
SPIN-код: 2478-7289

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры онкологии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко
Россия, 394000, ул. Студенческая д.10. г. Воронеж 394036, ул. Вайцеховского д. 4, г. Воронеж

Список литературы

  1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. Злокачественные новобразования в России в 2019г (Заболеваемость и смертность). - Москва 2020:4.
  2. Мошуров И.П., Коротких Н.В., Знаткова Н.А., Цурикова А.В., Овечкина М.В., Каменев Д.Ю., Куликова И.Н., Мещерякова Л.С., Коротких К.Н., Самодуров С.С. Повышение клинической эффективности химиолучевого лечения больных раком дна слизистой полости// Исследования и практика в медицине. 2018. Т. 5. № S2. С. 182.
  3. Kovács G. Modern head and neck brachytherapy: from radium towards intensity modulated interventional brachytherapy J Contemp Brachytherapy. 2015 Jan;6(4):404-16. doi: 10.5114/jcb.2014.47813. Epub 2014 Dec 31.
  4. Torres-Quispe Percy, Fernández-Rodríguez Lissett Jeanette, Zhang Yaowen, Rovirosa-Casino Angeles (2021) High dose interstitial brachytherapy for treatment of carcinoma of the lip as an alternative to surgery: a case report cancer 15 1297. https://doi.org/10.3332/ecancer.2021.1297
  5. Mazeron JJ, Ardiet JM, and Haie-Méder C, et al (2009) GEC-ESTRO recommendations for brachytherapy for head and neck squamous
  6. cell carcinomas Radiother Oncol 91 150–156 https://doi.org/10.1016/j.radonc.2009.01.005 PMID: 19329209
  7. Nag S, Cano ER, Demanes DJ, Puthawala AA, Vikram B. The American Brachytherapy Society recommendations for high-dose-rate brachytherapy for head-and-neck carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;50 :1190–8
  8. Unetsubo T., Matsuzaki H., Takemoto M., Katsui K., Hara M., Katayama N., et al. High-dose-rate brachytherapy using molds for lip and oral cavity tumors// Unetsubo et al. Radiation Oncology (2015) 10:81 doi: 10.1186/s13014-015-0390-z
  9. Takácsi-Nagy Z, Martínez-Mongue R, Mazeron JJ, Anker CJ, Harrison. American Brachytherapy Society Task Group Report: Combined external beam irradiation and interstitial brachytherapy for base of tongue tumors and other head and neck sites in the era of new technologies. // LB.Brachytherapy. 2017 Jan-Feb;16(1):44-58. doi: 10.1016/j.brachy.2016.07.005. Epub 2016 Aug 31. PMID: 27592129 

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML

© Мошуров И.П., Коротких Н.В., Каменев Д.Ю., 2023

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах