USE OF HIGH-DOSE BRACHYTHERAPY IN CHEMORADIATION REGIMENS OF PATIENTS WITH ORAL FLOOR CANCER

Full Text

Рак слизистой дна полости рта является достаточно распространенным злокачественным новообразованием орофаренгиальной зоны. Заболеваемость раком орофаренгиальной зоны в мире составляет 1,1%, в РФ - 5,5%. В 2019 г. в нашей стране выявлено 9287 новых случаев рака слизистой оболочки полости рта, при этом средний возраст заболевших 61,2 года. Показатель заболеваемости в 2019 г. среди мужчин составил 6,65 случая на 100 тыс населения, у женщин 1,99 на 100 тыс населения [1].  

Основным методом лечения рака слизистых оболочек полости рта является хирургический. Зачастую проведение хирургического лечения, сопряжено с выполнением трудоемких, расширенных оперативных вмешательств, влекущих за собой грубые функциональные и косметические дефекты. Отдельная категория пациентов не подлежат хирургическому лечению, ввиду сопутствующей соматической патологии, возраста, а также отказа от данного вида лечения [4]. 

Брахитерапия (БТ) может использоваться для лечения этого вида рака, поскольку позволяет проводить эскалацию дозы непосредственно в опухоли. Химиолучевое лечение, в сочетании с брахитерапией, имеет такие же показатели излечения и выживаемости, что и хирургическое, но часто дает более благоприятные эстетические результаты, особенно когда опухоль лечится на ранних стадиях [2]. 

Использование брахитерапии при лечении рака орофаренгиальной зоны вызывает сомнения у практикующих врачей из-за близости к жизненно важным структурам, включая сонные артерии, яремные вены, другие основные кровеносные сосуды и, в некоторых случаях, головной мозг. Доступно ограниченное количество клинических данных, но есть несколько безопасных и эффективных способов использования брахитерапии при лечении рака слизистой полости рта [3, 6]. Брахитерапия, в сочетании с дистанционным облучением и химиотерапией, приводит к локальному увеличению дозы, по сравнению с возможностями современных технологий ДЛТ [8]. Основными преимуществами современной брахитерапии являются: использование изображений для определения целевого объема, реализация технологии шагающего источника с возможностью модуляции интенсивности, а также разработки в области медицинского и физического обеспечения качества [7]. Современная БT играет важную и успешную роль в мультидисциплинарном лечении рака головы и шеи.  

Мы представляем случай ведения пациента с диагнозом «Рак слизистой дна полости рта St III T3N1M0», который отказался от хирургического лечения. Вместо этого было проведено химиолучевое лечение с внутритканевой брахитерапией высокой мощностью дозы с использованием 192 Ir. Трехлетнее наблюдение после лечения показало, что в этот период не было ни серьезных осложнений, ни рецидива рака. 

Клинический случай.  

Пациент С., 51 год, обратился в онкологический диспансер с жалобами на язвенное образование в полости рта. Из анамнеза: курит более 25 лет, более 20 сигарет в день, злоупотребляет алкоголем. 

Объективно: при осмотре выявлена инфильтрация дна полости рта с язвенной поверхностью размером 2*3 см. Пальпировались увеличенные поднижнечелюстное лимфоузлы. Проведено дополнительное обследование. СКТ верхней и нижней челюсти, шеи от 10.12.15 г. Заключение: рак дна полости рта (с учетом данных гистологического заключения). Единичные увеличенные поднижнечелюстные лимфоузлы. УЗИ шеи от 03.12.2015 г. слева конгломерат эхо +/- овальной формы, размером 2,3х1,4 см (mts в лимфоузлы). Мелкие рассеянные л/узлы до 6мм с обеих сторон. Цитологическое исследование №1364 от 10.12.15 г. (л/у шеи): клетки c-r. Дополнительные методы исследования не выявили отдаленного метастазирования. 

На основании полученных данных поставлен диагноз: рак слизистой дна полости рта St III T3N1M0.   ПГИ № X: высокодифференцированный плоскоклеточный рак. 

На лечебно-консультативной комиссии пациенту было предложено хирургическое лечение, от которого он категорически отказался. Исходя из этого, был выработан следующий план лечения. 1 этап - химиолучевое лечение: 3 курса внутриартериальной химиотерапии (Селективная (суперселективная) эмболизация (химиоэмболизация) опухолевых сосудов в бассейне левой и правой лицевой и левой язычной артерий (цисплатин 150 мг), на фоне суточной инфузии 5-фторурацила 4000 мг, с интервалом 21 день.  

  Объемно модулированная лучевая терапия (VMAT) на область первичной опухоли (слизистая дна полости рта) и пути регионарного метастазирования (СОД 60 Гр на зоны регионарного лимфоотока, СОД 50 Гр на полость рта), в соответствии с международными рекомендациями.  

Перенес терапию удовлетворительно, без явлений гематологической токсичности, с явлениями лучевого эпителиита II степени, которые были купированы консервативными методами, не требующему перерыва в лечении. 

После 1 этапа химиолучевого лечения по данным МРТ отмечен регресс опухоли более 70%. На основании полученного результата лечения пациенту предложено проведение высокодозной брахитерапии на остаточную опухоль дна слизистой оболочки полости рта.  

Брахитерапия обеспечила высокую локальную дозу излучения с быстрым спадом и коротким общим временем лечения, и позволила провести эскалацию дозы непосредственно в опухоли, а также снизить риск развития лучевых повреждений в «критических» нормальных тканях и структурах, таких как слюнные железы, нижняя челюсть и жевательные мышцы. 

Под эндотрахеальным наркозом были введены пластиковые катетеры, с помощью металлических игл в остаточную опухоль слизистой дна полости рта, с захватом неизмененных тканей. Согласно правилам Парижской системы, расстояние между аппликаторами составило 1,0–1,2 см, и расположение их параллельно и равноудалено (GEC-ESTRO ACROP recommendations for head & neck brachytherapy in squamous cell carcinomas: 1st update – Improvement by cross sectionalimaging based treatment planning and stepping source technology) [5].  

После этого выполнена компьютерная топометрия с установленными аппликаторами. Полученные анатомо-топографические данные переданы в планирующую систему «BrahyVision», где проводено оконтуривование целевого объема облучения, критических структур и тканей. 

Индивидуальное дозиметрическое планирование. Планирование и расчет дозы основывался на 3D-изображениях (КT). Параметры, используемые для расчета дозы: отношение α / β = 10 Гр для опухоли и ранних реакций, α / β = 3 Гр для поздних реакций в окружающих тканях. Предписанной дозой являлась минимальная доза, полученная CTV (D90≥95%, V100>90%). Неоднородности доз были минимизированы, следуя общим правилам Парижской системы, с дополнительной оптимизацией геометрическим и графическим методами. В результате V150% (объем опухоли, покрытый дозой 150% от предписанной) составлял не более 35%. Разовая доза на первичный очаг составляла РОД 3Гр/за фракцию, 2 раза в день, с интервалом 6 часов до СОД 21Гр, 7 фракций.  

От сочетанной лучевой терапии пациент получил: конформную дистанционную лучевую терапию (VMAT) СОД зоны регионарного метастазирования 50 Гр, СОД слизистой полости рта 50 Гр; от HDR – брахитерапию СОД 21 Гр, EQD2 10.0=73 Гр 

Медиана наблюдения за пациентом составила 48 мес, общая и безрецидивная выживаемость = 100%.  

ПЭТ/КТ через 48 месяцев после лечения. Заключение: патологического накопления РФП, характерного для опухолевого процесса не выявлено. Данных за патологические образования в полости носа и полости рта не выявлено. Анатомические пространства шеи дифференцированы. Лимфатические узлы области и шеи не увеличены. 

Заключение. 

В представленном наблюдении показано, что внутритканевая брахитерапия высокой мощностью дозы с использованием 192 Ir может использоваться для лечения рака орофаренгиальной зоны. Химиолучевое лечение, в сочетании с брахитерапией, имеет такие же показатели излечения и выживаемости, что и хирургическое, но часто дает более благоприятные эстетические результаты, особенно когда опухоль лечится на ранних стадиях. Данный клинический случай дополняет растущее количество доказательств эффективности брахитерапии у пациентов раком слизистой дна полости рта, которые отказываются от хирургического лечения или имеют сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации. 

About the authors

Ivan Petrovich Moshurov

Voronezh State Medical University. N.N. Burdenko
BUZ VO "Voronezh Regional Clinical Oncology Center"

Author for correspondence.
Email: moshurov@vokod.vrn.ru
ORCID iD: 0000-0003-1333-5638
SPIN-code: 3883-6042
Scopus Author ID: 6508388662

Ph.D, Professor, Head of the Department of Oncology

Russian Federation, 394000, st. Student d.10. Voronezh 394036, st. Vaytsekhovsky d. 4, Voronezh

Natalia V Korotkikh

FSBE HE «N.N. Burdenko Voronezh State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Voronezh. Russia.

Email: kornat78@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0308-513X
SPIN-code: 2212-6667

Candidate of Medical Sciences, Assistant, Department of Oncology

Russian Federation, 394000, Voronezh, 4 Vaitsekhovsky St. 394036 Vaitsekhovskogo str. 4, Voronezh

Dmitry Yr Kamenev

Voronezh State Medical University. N.N. Burdenko
BUZ VO "Voronezh Regional Clinical Oncology Center"

Email: kamenev_dmitrii@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9774-9496
SPIN-code: 2478-7289

PhD, assistant, Department of Oncology VSMU them. N.N. Burdenko

Russian Federation, 394000, st. Student d.10. Voronezh 394036, st. Vaytsekhovsky d. 4, Voronezh

References

Supplementary files