Трудности диагностики объемных образований селезенки на примере клинического случая

Полный текст

Очаговые образования селезенки относительно новообразований других органов встречаются редко, как правило, отличаются медленным ростом, длительным бессимптомным течением и, в большинстве случаев, обнаруживаются случайно [1, 2]. Доброкачественные новообразования этого органа вызывают трудности у клиницистов не только в дифференциальной диагностике, несмотря на современные средства визуализации, но и в лечебной тактике [3, 4]. Зачастую, спленэктомия является завершающим этапом постановки диагноза, а в случае доброкачественных образований - основным звеном, после которого не требуется дополнительного лечения.
Клиническое наблюдение
Больная С., 34 лет, при поступлении в Воронежскую областную клиническую больницу №1 предъявляла жалобы на тяжесть в левом подреберье, дискомфорт в верхних отделах живота, не связанные с приемом пищи, но усиливающиеся при физической нагрузке. Вышеперечисленные симптомы появились около полугода назад. В поликлинике по месту жительства, куда обратилась пациентка, произведено ультразвуковое исследование и компьютерная томография органов брюшной полости, которые выявили кистозные образования в селезенке. В связи с высокой вероятностью паразитарного характера новообразований, больная направлена на консультацию в инфекционную больницу, где поставили диагноз «паразитарные кисты селезенки». Пациентка направлена в Воронежскую областную клиническую больницу №1 для планового хирургического лечения.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Температура 36,6°С. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Гемодинамика стабильная; АД 120/70 мм рт.ст.; пульс 76 уд. в 1 мин. Сердечные тоны: ритмичные; звучные. Со стороны органов грудной клетки при физикальном обследовании без особенностей. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптомы Ортнера, Георгиевского-Мюсси отрицательные. Пальпаторно инфильтраты, образования в брюшной полости не определяются. Перистальтика аускультативно не изменена. Перитонеальных симптомов нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон. Стул, мочеиспускание без особенностей.
Общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, показатели гемостаза в пределах диапазона референсных значений.
ИФА (общий): исследуемый компонент эхинококк Ig G – отрицательный.
ЭКГ, заключение: ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, ЧСС 83 в одну минуту.
УЗИ органов брюшной полости: печень размером 128*110*55 мм, контур ровный, эхогенность обычная, эхоструктура однородная, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, портальная вена диаметром 8 мм; желчный пузырь сокращен, расположен типично, контур ровный, общий желчный проток до 5 мм (не расширен); поджелудочная железа не увеличена, головка 24 мм, тело 12 мм, хвост 14 мм, контур нечеткий, эхогенность повышена, эхоструктура диффузно неоднородная, вирсунгов проток не расширен, ретропанкреатическая клетчатка не инфильтрирована; селезенка незначительно увеличена (140*65*50 мм), контур ровный, в толще органа определяются множественные тонкостенные включения от 16 до 25 мм в диаметре, свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Заключение – множественные кистозные образования селезенки.
Мультисрезовая компьютерная томография органов брюшной полости: печень увеличена до 174 мм, с ровными контурами, плотность паренхимы обычная, очаговых образований не определяется, внутрипеченочные желчные протоки без особенностей, желчный пузырь не увеличен, холедох 8 мм; поджелудочная железа нормальных размеров, имеет волнистые очертания, структура паренхимы без особенностей, вирсунгов проток не определяется, прилежащая перипанкреатическая клетчатка без изменений; селезенка увеличена, размеры 130*112*70 мм, СИ=1019, контуры ровные четкие, в паренхиме множественные сливающиеся между собой округлые гиподенсные образования, диаметром до 26 мм, с четкими ровными контурами, плотностью +15-+25 ел. Х; надпочечники не изменены; почки нормальных размеров, расположены обычно, бобовидной формы, контуры ровные, паренхима достаточной толщины, ЧЛС почек, мочеточники не расширены, мочевой пузырь наполнен, без особенностей; свободной жидкости в брюшной полости не определяется, увеличенных лимфатических узлов, костно-деструктивных изменений не определяется. Заключение: при нативном КТ-сканировании признаки гепатоспленомегалии, множественных кист селезенки (рис. 1).
Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости в трех проекциях - селезенка, печень, поджелудочная железа и крупные сосуды расположены обычно, свободной жидкости в брюшной полости и плевральных синусах не определяется; селезенка размерами 12,6*11,2*7,0 см, содержит множественные кистозные, преимущественно многокамерные (мультифокальные с перепонками) образования (с бугристыми контурами) размерами от 0,5 см до 3,5*3 см без перифокального отека (рис. 1); печень с ровными четкими контурами, увеличена, правая доля по среднеключичной линии до 17,3 см (норма до 15 см), мелкая киста VIII сегмента печени до 3-4 мм, в остальном структура печени без особенностей; внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены, заполнены желчью; желчный пузырь размерами 8,0*3,0 см, заполнен диффузно неоднородной желчью с осадком; холедох не расширен, 0,5 см в диаметре; воротная вена 1,0 см; поджелудочная железа с четкими сглаженными контурами, однородной структуры, не увеличена, размеры: головка 2,8 см, тело 1,9 см, хвост 1,5 см, вирсунгов проток дифференцируется в области головки и тела, диаметром до 0,2 см; крупные сосуды абдоминальной области и лимфатические узлы без патологических особенностей; чашечки почек умеренно расширены. Заключение: множественные кистозные образования селезенки. МР-признаки гепатомегалии.
В результате проведенного обследования поставлен диагноз – множественные кисты селезенки, наиболее вероятно инфекционной природы. Принято решение провести хирургическое лечение – удаление селезенки.
Пациентке выполнена спленэктомия из косого лапаротомного доступа по Черни-Керу в левом подреберье. Удаленный орган передан на морфологическое исследование (рис. 2). Макроскопическое описание препарата: на исследование представлена селезенка 13*6*4 см, на разрезах ячеистого вида, диаметр ячеек от 0,5 до 1,5 см (рис. 3).
Прижизненное патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала, микроскопическое описание: ткань селезенки, в толще которой видны разных размеров полости, выстланные эпителием, частью заполнены кровью, частью розоватой жидкостью с примесью небольшого количества лимфоцитов. (рис. 4). Заключение: морфологическая картина характерна для лимфангиомы. Последняя представляет собой доброкачественную опухоль, интраабдоминальное расположение которой встречается у одного на 25 –250 тысяч госпитализированных [5].
В послеоперационном периоде проводилось интенсивное комплексное лечение (антибактериальная, противовоспалительная, симптоматическая терапии). На 10 день после операции пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из стационара на амбулаторное долечивание.
Через год после операции женщина чувствует себя хорошо, контрольный осмотр и обследование патологии не выявили.
Обсуждение
Анализ литературных данных продемонстрировал, что мы не единственные, кто столкнулся с ошибками в диагностике до операции [6]. Диагностические и лечебные трудности новообразований селезенки связаны не только с малой осведомленностью практических врачей о данной патологии и ее редкой встречаемостью, но и с отсутствием общепринятой классификации очаговых образований селезенки, четкого диагностического протокола и морфологической верификации [2-4]. Наиболее полная классификация новообразований селезенки предложена Степановой Ю.А. с соавторами [7]. В ее основу легла патологическая и генетическая классификация опухолей мягких тканей и костей, под редакцией C.D.M. Fletcher и соавт., принятая в Лионе в 2002 г. [8].
Неопухолевые образования селезенки включают:
Кисты – первичные и вторичные.
Псевдоопухолевые образования – гамартома, пелиоз.
Травматические образования – гематома.
Нарушения кровообращения – инфаркт.
Воспалительные образования - абсцесс.
При этом самая разнообразная группа - это кисты. Среди первичных кист выделяют истинные (врожденные), дермоидные, эпидермоидные и
паразитарные. Последние бывают эхинококковые, альвеококковые, цистицеркокковые. К вторичным кистам относят травматические, панкреатогенные, кисты как исход инфаркта (дегенеративные), кровоизлияния, абсцесса.
Классификация опухолевых заболеваний селезенки состоит из следующих морфологических групп:
I. Сосудистые опухоли.
А. Гемангиома – капиллярная, кавернозная, смешанная.
Б. “Прибрежноклеточная” ангиома.
В. Гемангиоэндотелиома – доброкачественная, злокачественная.
Г. Мышцеобразная ангиоэндотелиома.
Д. Гемангиоперицитома – доброкачественная, злокачественная.
Е. Ангиосаркома.
II. Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей.
А. Различные формы лимфолейкозов (лимфоцитарные лейкемии).
Б. Лимфомы.
В. Плазмоцитарные дискразии (плазмоцитомы).
Г. Лимфангиома.
Д. Плазмоцитома.
Е. Ретикулосаркома.
III. Опухоли из жировой ткани – липома, липосаркома.
IV. Опухоли из соединительной ткани.
Солитарная фиброзная опухоль.
Воспалительная миофибробластическая опухоль.
Фибробластическая саркома.
Фиброзная гистиоцитома – доброкачественная и злокачественная.
V. Опухоли из гладких мышц – лейомиома, лейомиосаркома.
VI. Опухоли из эмбриональных остатков – зрелая, незрелая и злокачественная тератома.
VII. Метастазы злокачественных опухолей различной локализации
Получение материала для морфологического исследования путем чрескожной биопсии образований селезенки под ультразвуковым контролем применяется ограничено из-за высокой вероятности внутрибрюшного кровотечения, распространения опухоли, инфекционно-токсического шока или обсеменения брюшной полости. Как правило, правильный диагноз удается поставить только после выполнения органоуносящей операции и исследования удаленного материала.
Заключение
Данный клинический пример и изученная литература показывают, что современные методы диагностики не позволяют уверенно установить характер объемных образований селезенки, что диктует необходимость хирургического ее удаления, как единственно верного способа заключительной диагностики, который будет являться окончательным этапом лечения при доброкачественных образованиях или позволит не пропустить злокачественную опухоль.

Об авторах

Мария Валерьевна Аралова

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко;
Воронежская областная клиническая больница №1

Email: Mashaaralova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4257-5120
SPIN-код: 8115-2155

д.м.н., профессор кафедры общей и амбулаторной хирургии; заведующая отделением амбулаторно-поликлинической хирургии с дневным стационаром

Россия, 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10; 394066, Россия, г. Воронеж, Московский проспект, 151

Юлия Николаевна Алимкина

Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко

Email: amica3@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4971-201X
SPIN-код: 8308-9750

Ассистент кафедры специализированных хирургических дисциплин

Россия, 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

Александр Васильевич Черных

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Email: chernyh@vsmaburdenko.ru
ORCID iD: 0000-0002-1762-3920

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии с топографической анатомией

Россия, 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

Антон Петрович Остроушко

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н.Бурденко

Email: antonostroushko@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3656-5954
SPIN-код: 9811-2385

к.м.н., доцент кафедры общей и амбулаторной хирургии

Россия, 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

Владислава Сергеевна Брежнева

N.N. Burdenko Voronezh State Medical University

Автор, ответственный за переписку.
Email: vladislava51094@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-5491-1888
SPIN-код: 1557-9010

ассистент кафедры общей и амбулаторной хирургии

Россия, 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

Список литературы

Дополнительные файлы