Characteristics of the Endoprostheses Used in the Treatment of Inguinal Hernias by the Method of I.L. Lichtenstein

Vitaly Konstantinovich Donchenko; Донченко Виталий Константинович; Alexander Alexeyevich Andreev; Андреев Александр Алексеевич; Anton Petrovich Ostroushko; Остроушко Антон Петрович; Anastasia Yuryevna Laptieva; Лаптиёва Анастасия Юрьевна; Maria Alexandrovna Yashkova; Яшкова Мария Александровна

doi:10.18499/2070-478X-2023-16-1-98-103

Характеристика эндопротезов, применяемых в лечении паховых грыж по методу И.Л. Лихтенштейна

Авторы: Донченко В.К.¹, Андреев А.А.¹, Остроушко А.П.², Лаптиёва А.Ю.², Яшкова М.А.¹
Учреждения:
1. Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко
2. Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н.Бурденко
Выпуск: Том 16, № 1 (2023)
Страницы: 98-103
Раздел: Обзор литературы
URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/1684
DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2023-16-1-98-103
ID: 1684

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Вентральные грыжи остаются наиболее частой хирургической патологией, которая встречается у 3-8% населения или у 510-570 млн. человек. «Золотым стандартом» в лечении вентральных грыж сегодня остается применение синтетических материалов, а основным методом их лечения – ненатяжная протезирующая герниопластика по методу И.Л. Лихтенштейна, который реализуется у 70-90% пациентов с паховыми грыжами. Большое влияние на результаты хирургического лечения данного контингента больных оказывают свойства эндопротезов, которые по своим физико-механическим свойствам должны быть максимально приближенны к тканям тела больного. На сегодняшний день применяется более 160 наименований сетчатых эндопротезов, которые отличаются, в том числе, и по биологическим, и по механическим их характеристикам. В работе представлена информация о различиях имплантатов, используемых при проведении герниопластики по методу Лихтенштейна по прочности, эластичности, размеру ячеек, видов плетения и химического состава сетчатых протезов. Проведенное исследование показало, что большое влияние на результаты хирургического лечения при выполнении герниопластики по методу Лихтенштейна оказывают свойства эндопротезов, в частности, их строение, вид полимера, структура нитей, способность к биодеструкции, пластичность, инертность материала и другие. Сравнительная эффективность применения разработанных материалов при проведении герниопластики паховых грыж должна включать, в том числе, данные о свойствах материала имплантата и особенностях его моделирования, техники проведения операции, результатах общеклинических, иммунологических, ультразвуковых, рентгенологических и гистологических методов исследования.

Ключевые слова

паховые грыжи, герниопластика, ненатяжная герниопластика по Лихтенштейну, эндопротезы, импланты

Полный текст

Актуальность

Вентральные грыжи остаются наиболее частой хирургической патологией, которая встречается у 3-8% населения планеты, что составляет примерно 510-570 миллионов человек [2, 32]. «Золотым стандартом» в лечении вентральных грыж сегодня остается применение синтетических материалов, а основным методом их лечения – ненатяжная протезирующая герниопластика по методу И.Л. Лихтенштейна [4, 6, 10, 15, 17, 25]. Данный метод реализуется у 70-90% пациентов с паховыми грыжами [22, 34]. Грыжесечение по И.Л. Лихтенштейну стало популярным ввиду его минимальной инвазивности, легкой и удобной техники выполнения, низких показателей рецидива и стоимости [26, 35]. По некоторым данным, применение сетчатых протезов повышает процент раневых осложнений, значительно ухудшает качество жизни пациентов, так как они являются инородными телами и способствуют поддержанию воспалительной реакции в зоне имплантации [10, 12]. Ссылаясь на собственный опыт и консерватизм хирургических взглядов, некоторые авторы придерживаются принципа аутопластики [24], частота развития рецидивов заболевания при которой может достигать 8–10% [24, 25]. После герниопластики по методу И.Л. Лихтенштейна рецидивы развиваются в 1-3% случаев и их возникновение связывают с реакцией организма на «инородное тело» и нарушение микроциркуляции в области послеоперационной раны [11, 24]. Однозначно, что большое влияние на результаты хирургического лечения данного контингента больных оказывают свойства эндопротезов, которые по своим физико-механическим свойствам должны быть максимально приближенны к тканям тела больного [2].

Цель

Изучить и произвести сравнение и оценку эндопротезов, используемых в лечении паховых грыж по методу И.Л.Лихтенштейна.

Материалы и методы

Выполнен обзор данных, представленных в PubMed, eLIBRARY, CYBERLENINKA, поиск проведён по ключевым словам "метод И.Л.Лихтенштейна", "паховые грыжи", "герниопластика", "polypropylene mesh" и ограничен периодом 2006–2021 гг. Критерии исключения из анализа: описание отдельных клинических случаев; книги и документы; сравнение результатов лечения отдельных пациентов.

Основная часть статьи

На сегодняшний день применяется более 160 наименований сетчатых эндопротезов, которые отличаются по способу производства, виду полимера, строению, структуре нити, способности к биодеструкции и другим характеристикам, что в итоге определяет их многообразие механических, а также реологических свойств [31, 32]. Использование их при пластике грыжевых дефектов требует знания их свойств [32, 40-46].

Самая простая классификация сетчатых имплантатов в зависимости от объёма отверстий и количества материала условно подразделяет их на «легкие» (вес до 70 г/м²), для которых характерно прорастание тканями, подвижность с возможностью разрушения хирургического шва на апоневрозе, и «тяжелые» (вес более 70 г/м²), которые подвергаются инкапсулированию [14, 32]. Стоит отметить, что при выборе импланта в практической хирургии не отдают предпочтение какому-то определенному виду материала – подбор должен осуществляться в соответствии с эластичностью передней брюшной стенки пациента [31]. Поэтому понятие «идеальный» имплант может существовать только в случае наибольшей приближенности его эластичности к тканям больного [31, 47].

В частности, в работе Самарцева В.А. и соавт., 2017, проводится анализ хирургических сетчатых имплантатов: микропористого полипропиленового SurgiproTM SPMM (Medtronic, Ирландия) (удельный вес – 90 г/м³ , размер пор – 0,8 мм), макропористого полиэстерового ParietexTM Lightweight Monofilament Mesh (Medtronic, Ирландия) (удельный вес – 46 г/м³ , размер пор – 1,5 мм), макропористого полифиламентного полиэстерового Parietex™ Hydrophilic 2-Dimensional Mesh (Medtronic, Ирландия) (удельный вес – 116 г/м³, размер пор – 1,63 мм), полимера на основе производных метакриловой кислоты и армированной плетеной сетки из полипропилена «Реперен» [31]. Размеры ячеек Marlex и Prolene приближаются к 100 микронам [13]. Размер ячеек сетчатых протезов определяет время и качество их вживления в организм: при порах более 75 микрон имплант в течение месяца прорастает на всю глубину коллагеновыми волокнами и фиброцитами; при порах меньшего размера преобладает гистиоцитарная инфильтрация эндопротезов, что приводит к его более слабой фиксации в тканях [13, 48]. Необходимо отметить, что инертные материалы, не вызывающие умеренного воспаления, необходимого для формирования полноценного рубца, могут спровоцировать рецидив грыжи [19].

Плетеные шовные материалы дают более выраженную иммунологическую реактивность, что повышает риск воспалительных раневых осложнений в послеоперационном периоде [21]. Имплантация сетчатых эндопротезов из титановой нити при пластике паховой грыжи по Лихтенштейну не приводила к возникновению специфических осложнений, развитию фертильных нарушений, не ухудшала кровоснабжения яичка, общее и местное асептическое воспаление было выражено слабо, но данный эндопротез был практически не виден на рентгенограмме [3, 5, 7].

В настоящее время при герниопластике широко применяются эндопротезы, выполненные на основе как мононитей, так и полинитей полипропилена [13, 27, 25, 29, 33, 37], полиэстера [20, 38], политетрафторэтилена [13], полиэтилентерифтолата, политетрафторэтилена и поливинилиденфторида [31], политетрафлюороэтилена и других, в том числе и комбинированных, материалов [13, 14].

Применение Prolene Hernia System (двухслойная полипропиленовая синтетическая пластина, соединённая полипропиленовым цилиндром) при наблюдении более 91 месяца, не выявило существенных различий в частоте рецидивов и послеоперационной боли, при сравнении со стандартной операцией по Лихтенштейну [17]. По другим данным использование Prolene Hernia System (PHS) приводило к снижению осложнений с 23% до 17%, частоты рецидивов с 2,7% до 0,6%, по сравнению с традиционным выполнением операции [36].

Применение Parietene Progrip (нефиксируемой композитной полурассасывающейся сетки, состоящей из 50% полипропилена и 50% рассасывающейся полимолочной кислоты), не показало преимуществ по сравнению с техникой Лихтенштейна, хотя она была существенно дороже обычной полипропиленовой сетки [17].

Полипропилен представляет собой монофиламентный нерассасываемый инертный материал, но несмотря на биоинертность, при его имплантации может развиваться значительная воспалительная реакция с преобладанием экссудативного компонента [13]. У 24,2% больных после герниоаллопластики по способу Лихтенштейна с использованием полипропиленовой сетки в раннем послеоперационном периоде наблюдали длительно персистирующие серомы с мацерацией кожи вокруг раны [25]. По другим данным, операция по Лихтенштейну с применением полипропиленовой сетки сопровождалась развитием ранних осложнений у 50% больных (у 25% – раневые осложнения, у 12,5% – гипертермия, у 3,1% – острая задержка мочи и у 9,4% - ощущение инородного тела) и поздних осложнений у 21,9% (осложнения со стороны мочеполовой системы: водянка оболочек и атрофия яичка, киста семенного канатика, орхит, эпидидимит и др.; компрессионно-ишемические: послеоперационный неврит, невралгия, болевые ощущения, пахово-генитальная нейропатия) [27]. По данным УЗИ применение сетчатого полипропиленового эндопротеза при ненатяжной герниопластике у 70,9% пациентов в ранние сроки сопровождается формированием послеоперационных сером без клинических проявлений [30]. Хронический болевой синдром в течение 6 месяцев при герниопластике по методике I. Lichtenstein был выявлен у 16% пациентов, в мягких тканях определялось инородное тело (полипропиленовая сетка) и наличие ограниченного скопления жидкостей, отёка мягких тканей; толщина фиброзной капсулы составила 0,3-0,5 см [18]. Следует обратить внимание, что в эксперименте стандартная полипропиленовая сетка приводит к грубому рубцовому процессу с вовлечением семявыносящего протока, соответственно рутинное ее применение у мужчин репродуктивного возраста для пластики пахового канала нежелательно [6]. При обследовании через 30-48 месяцев после герниопластики по методике I. Lichtenstein рецидивы были выявлены у 3,7% больных [37].

Пластика грыжевых ворот с использованием протезов с полигидросиалканоатным покрытием, по сравнению с использованием традиционной полипропиленовой сетки, снижала процент развития ранних осложнений с 31,8% до 15%, а также сроки госпитализации и временной нетрудоспособности, процент стойкого снижения линейной скорости кровотока через полгода после операции с 15,2% до 0% [8, 50].

Применение полиэфирной сетки для пластики паховой грыжи по Лихтенштейну сравнимо с использованием в данной ситуации полипропиленовой сетки в отношении послеоперационной боли и качества жизни [38]. При сравнении использования полипропиленовых и полиэстеровых имплантантов были сделаны выводы, что материал имплантата не влияет на наличие или отсутствие рецидива грыжи, на изменение гормонального фона после пластики пахового канала по Lichtenstein [20, 49]. Применение полиэфирной сетки не уменьшало выраженность хронической боли через 3 месяца по сравнению с полипропиленовой сеткой [38-51].

Широкое распространение в настоящее время получили сетчатые имплантаты из политетрафторэтилена, характеризующегося несмачиваемостью водой, инертностью в тканях, но инфицированный протез из данного материала должен всегда удаляться, в отличие от других материалов [13].

Относительно благоприятные результаты ассоциированы с применением эндопротезов из поливинилиденфторида и реперена [6].

Открытая пластика Лихтенштейна синтетическим имплантом Линтекс приводит в раннем послеоперационном периоде к 7,69% случаев осложнений; гематомы мошонки и серомы встречались у 37,7% оперированных больных [16].

Интерес представляет использование достижений биоинженерии в создании аутологичных тканей, аутологичной дермы в хирургическом лечении грыж, которая идеально интегрирует в зоне имплантации без реакции отторжения и реабсорбции [13].

Яковлев А.В. и соавт., 2010, провели сравнение клинического применения полипропиленовых сетчатых эндопротезов с биосовместимым покрытием из полигидроксиалканоатов и без такового при пластике паховых грыж по методу Лихтенштейна [1]. В группе пациентов с покрытыми протезами наблюдалось меньшее число поздних осложнений, сокращение сроков госпитализации, временной нетрудоспособности, не отмечалось стойкого ухудшения кровоснабжения яичка [1].

Для повышения качества лечения было разработано одновременное внедрение в ткани больного полипропиленовой сетки и коллаген-хитозановой пластины, т.е. создание так называемого комбинированного эндопротез, который воспроизводит местную воспалительную реакцию [4]. Благодаря этому на более ранних этапах удаётся добиться образования зрелой соединительной ткани, по большей части состоящей из коллагена III типа и эластических волокон [4, 50].

На основании практического исследования 60 больных, у половины из которых была применена полипропиленовая сетка, а другой половины комбинированные эндопротезы, можно говорить о следующих выводах [4, 49-51]. Выяснено, что добавление коллаген-хитозановой пластины не увеличило время проведения операций, а также длительность госпитализации [4]. Относительно толщины воспалительного инфильтрата по данным УЗИ на 7-е сутки не было выявлено особых различий между группами пациентов, однако при применении комбинированного эндопротеза субклинические серомы появлялись не так часто [4].

Поводом для возникновения рецидива являлось частичное прикрытие протезом грыжевого мешка, т.е. ситуации, когда подобранный протез был раскроен ненадлежащим образом – в данном случае маленького размера (10-15 см), или же сетчатый протез сморщивался, подворачивался и отрывался от места прикрепления [23]. Для предупреждения таких исходов необходимо: подбирать приемлемый размер сетки, учитывая анатомические особенности пахового канала пациента, скрупулёзно производить раскрой и фиксацию сетчатого импланта [24-28].

Стоит отметить, что многие исследователи убеждены, что появление рецидивов при соблюдении всех правил и точных расчётах, а также качественном проведении операции коррелирует с наличием у пациента недифференцированной дисплазии соединительной ткани [4].

Обращает внимание и возможность развития у пациентов спаечного процесса, четвёртая степень которого была установлена у пациентов после ненатяжной герниопластики по Лихтенштейну, а возникновение второй степени наблюдалось после комбинированного видоизменённого способа [23].

Таким образом, при проведении герниопластики по методу И.Л. Лихтенштейна большое влияние на результаты хирургического лечения оказывают свойства эндопротезов, в частности, их строение, вид полимера, структура нитей, способность к биодеструкции, пластичность, инертность материала и другие. Оценка сравнительной эффективности применения разработанных материалов при проведении герниопластики паховых грыж должна включать проведение комплексного анализа, включающего развернутые данные о свойствах материала имплантата и его моделировании, технике проведения операции, результатах не только общеклинических, но и иммунологических, ультразвуковых, рентгенологических и гистологических методов исследования.

Об авторах