Выбор метода формирования панкреатоэнтероанастомоза у больных хроническим панкреатитом и злокачественными новообразованиями поджелудочной железы

Полный текст

Хронические заболевания поджелудочной железы (ПЖ) отличаются своей широкой распространенностью, высокой численностью заболевания среди населения и частыми осложнениями. Снижение качества жизни и стойкая нетрудоспособность являются серьезными экономическими и медико-социальными проблемами среди пациентов с патологией ПЖ.
Хронический панкреатит (ХП) лидирует среди заболеваний желудочно-кишечного тракта. Заболеваемость ХП составляет 27-50 человек на 100 тыс. населения в год, при этом процент инвалидизации составляет 15-40% [1, 2, 3]. В 30-60% случаев течение заболевания отягощается осложнениями [4, 5, 6]. Средний возраст заболевших ХП составляет 35-50 лет.
Рак ПЖ занимает седьмое место среди причин смерти от онкологических заболеваний в мире [7]. Заболеваемость составляет 4-9 человек на 100 тысяч населения [7], а летальность достигает 12% [2, 8, 9, 10]. Средний возраст заболевших раком ПЖ - 64-70 лет. При раке поджелудочной железы выживаемость пациентов в течение пяти лет менее 5%, а после проведения радикальных операций 7,8-15,8% [7].
Стойкий болевой синдром встречается у 90% пациентов с заболеваниями поджелудочной железы. При неэффективности терапевтического лечения показано оперативное вмешательство, которое в большинстве случаев помогает купировать данный болевой синдром [8, 11, 12].
В 30-60% случаев заболевания ПЖ сопровождаются осложнениями, которые требуют срочного хирургического вмешательства [4, 5]. Наиболее часто встречаемые осложнения: стриктура общего желчного протока, портальная гипертензия, кисты и псевдокисты, панкреатические свищи, механическая желтуха, вторичные кровотечения из псевдоаневризм регионарных сосудов, компрессия двенадцатиперстной кишки.
В 20-40% вышеперечисленные осложнения лежат в основе неблагоприятных исходов лечения [9, 13, 14].
Консервативная терапия при ХП и опухолях ПЖ малоэффективна, поэтому основным методом лечения данных заболеваний является хирургический [11, 12, 15].
Цель
Сравнение методов формирования панкреатоэнтероанастомозов и выбор метода, который улучшит результаты оперативных вмешательств на поджелудочной железе.
Выявление определяющих факторов риска развития послеоперационных осложнений и определение частоты возникновения осложнений при различных способах наложения ПЭА.
Материалы и методы
Дизайн исследования
Ретроспективный этап данного исследования заключался в анализе историй болезней, протоколов оперативных вмешательств 270 пациентов, которым была выполнена резекция поджелудочной железы. Были использованы методы корреляционного и мультивариантного анализа. При проведении анализа оценивалось морфологическое строение поджелудочной железы, а именно: диаметр панкреатического протока, состояние паренхимы. Основываясь на данных, полученных в результате данного этапа, кафедрой госпитальной хирургии РязГМУ разработан способ формирования панкреатоеюноанастомоза с применением сквозных П-образных швов, основанный на модификации способа Блюмгарта.
На проспективном этапе выполнен анализ историй болезни и протоколов операций 98 пациентов, перенесших резекцию ПЖ. Количество пациентов с хроническим панкреатитом составило 73, с раком головки поджелудочной железы – 25.
Критерии соответствия
Включение пациентов в исследование происходило при наличии всех критериев, указанных ниже:
1. Подтвержденные методами инструментальной диагностики признаки злокачественных новообразований головки ПЖ I-III стадий (клинические и лабораторные).
2. У пациентов с новообразованиями головки ПЖ I-III стадий - возможность проведения оперативного вмешательства и резекции.
3. Осложнения текущего заболевания, диктующие необходимость оперативного вмешательства.
4. Пациенты с рецидивирующим болевым синдромом различной интенсивности, проявлявшимся в течение последнего полугода.
5. Информированное согласие пациента на участие в исследовании и статистическую обработку персональных данных.
Условия проведения
На базе отделений центра хирургии печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России было выполнено ретроспективно-проспективное исследование.
Продолжительность исследования
Отбор историй болезни и протоколов операций производился за период с 2014 по 2021 гг.
Описание медицинского вмешательства
На реконструктивном этапе пациентам выполнялись: в группе №1 – кисетно-инвагинационный ПЭА конец в бок, в группе № 2 – ПЭА с использованием узловых швов, в группе № 3 - панкреатоеюноанастомоз с использованием сквозных П-образных швов, который является модификацией способа Блюмгарта.
Основной исход исследования
Проводилась оценка послеоперационных осложнений, а именно: несостоятельности ПЭА, гастростаза, послеоперационного панкреатита, кровотечений из зоны ПЭА.
Дополнительные исходы исследования
Оценивалось количество повторных оперативных вмешательств.
Анализ в подгруппах
Группы сформированы однородно по этиологическому признаку. Группа №1 – 31 пациент, из которых с ХП - 23 пациента, с раком головки ПЖ - 8. Группа № 2 - 33 пациента, с ХП - 23, с раком головки ПЖ - 9 пациентов. Группа № 3 - 32 пациента, из которых с ХП - 26, с раком головки ПЖ – 8. Статистически достоверных различий не было выявлено при p>0,017 (Критерий-W Шапиро-Уилка).
Методы регистрации исходов
Для регистрации основных и дополнительных исходов исследования использовались следующие показатели: анамнестические и клинические (продолжительность заболевания, симптомы, анамнез жизни, анамнез заболевания, длительность и характер абдоминального болевого синдрома, этиологические факторы), физикальное обследование методами пальпации, перкуссии и аускультации, лабораторные данные. Также обследование больных осуществлялось с помощью инвазивных и неинвазивных инструментальных методов диагностики, таких как: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ), фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), чрескожно-чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ), ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства (УЗИ), магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), фистулография, магнитно-резонансная (МРТ) или компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости, рентгеноскопия желудка и ДПК, рентгенография или компьютерная томография грудной клетки.
Методы статистического анализа данных
Полученные данные фиксировались в базе MicrosoftOfficeExcel 2013, операционная система Windows10. Для статистической обработки данных использована программа Statsoft Statistica10.0.
Мультивариантный корреляционный анализ с использованием коэффициента сопряженности (φ) использовался для определения ведущих факторов риска послеоперационных осложнений, нет связи при φ <0,1, слабая связь при 0,1< φ<0,3, сильная связь при 0,3< φ <0,6 и очень сильная при φ <0,6; критерий-W Шапиро-Уилка - определение распределения; критерий χ2 – Пирсона; однофакторный дисперсионный анализ и метод множественного сравнения с критерием t-Стьюдента с поправкой Бонферрони (критический уровень значимости p<0,017) использовались для оценки послеоперационных осложнений.
Результаты
Участники исследования
Средний возраст больных составил 42,6±12,6 лет. Операции выполнены 74 (75,5%) мужчинам, 24 (24,5%) женщинам. Среднее значение ИМТ в группах составило 28,0 кг/м2. Статистически достоверных различий не было выявлено при p>0,017. ХП алкогольной этиологии встречался у пациентов наиболее часто – 68,5%.
Острый панкреатит встречался в анамнезе у 70 пациентов с раком головки ПЖ и ХП. 36 из них ранее были оперированы (открытые и малоинвазивные вмешательства) по поводу гнойно-септических осложнений,
ложных панкреатических кист и др. 6 пациентам выполнялись ретроградные эндоскопичские вмешательства (ЭРХПГ, ПСТ, литоэкстракция) по причине перенесенного острого билиарного панкреатита.
Большинство пациентов (67%), перенесших острый панкреатит, следовали рекомендациям и регулярно получали консервативную терапию.
Длительность течения заболевания с момента появления первых симптомов до госпитализации варьировала от 6 месяцев до 10 лет. При этом у пациентов с раком головки ПЖ, от момента появления первых клинических проявлений, длительность заболевания составляла от 3 до 13 месяцев.
У пациентов наблюдалось различное клиническое течение. В 28,6% случаев у заболевания отмечался персистирующий характер течения с постоянной
симптоматикой; в 55,1% случаев пациенты предъявляли жалобы на частые приступы болей, в 16,3% случаев - редкие рецидивы с обострением не более 1-2
раз в год.
В ходе предоперационного обследования у 75 пациентов было выявлено увеличение размеров головки ПЖ, у 12 пациентов, помимо этого,
отмечалось увеличение размеров тела ПЖ. Данные изменения были характерны для больных с фиброзно-воспалительными изменениями паренхимы и кистозной трансформацией ПЖ.
У всех пациентов, принявших участие в исследовании, были выявлены осложнения течения ХП.
Пациенты с часто рецидивирующим течением, в результате инфильтрации тканей иммунокомпетентными клетками, активацией
медиаторов воспаления, отека тканей, имели рыхлую паренхиму ПЖ, что
затрудняло выбор способа панкреатоэнтеростомии, значительно увеличивало риск осложнений в зоне анастомоза. Также, как показало исследование, в 36,7% случаев у пациентов течение ХП осложнялось трансформацией паренхимы ПЖ и формированием ложных кист. 23 пациентам из 36 ранее было проведено наружное дренирование кист ПЖ под контролем УЗИ, у 6 из них сформировались наружные панкреатические
свищи. В 45% случаев у пациентов с раком головки ПЖ и ХП отмечались признаки билиарной гипертензии. В поздние сроки у пациентов появлялась
клиника дуоденальной непроходимости в 20% и портальной гипертензии в 27% случаев.
Основные результаты исследования
Пациентам из группы №1 были выполнены: гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР) - 14 случаев, ПСПДР - 5 случаев и операция Бегера - 12 случаев. На реконструктивном этапе в группе №1 использовался термино-латеральный кисетно-инвагинационный ПЭА. Техника формирования анастомоза: проводят катетеризацию панкроеатического протока (ПП), мобилизованную культю ПЖ инвагинируют в тощую кишку с использованием непрерывного инвагинирующего шва (Демин Д.И. и др. Патент РФ № 2195207 от 27.12.2002) [16].
Пациентам из группы №2 были выполнены: ГПДР - 15, операция Бегера - 14, ПСПДР - 4. На реконструктивном этапе выполнялось наложение ПЭА. Техника формирования анастомоза: через отверстие в брыжейке тонкой кишки проводится культя ПЖ, формируя, таким образом, серозный канал вокруг ПЖ, затем накладывают циркулярный кисетный шов на брыжеечный край тонкой кишки и два узловых шва на задний листок париетальной брюшины. Проток ПЖ вшивают в отводящий и приводящий отрезки тонкой кишки (Касаткин В.Ф. и др. Патент РФ № 2155000 от 27.08.2000) [17].
Пациентам из группы № 3 были проведены: ПСПДР - 4, ГПДР- 14, операция Бегера - 16. Всем пациентам из группы №3 на реконструктивном этапе выполнялся панкреатоеюноанастомоз с использованием сквозных П-образных швов [18].
В качестве прототипа данного способа был выбран способ панкреатоеюноанастомоза по Блюмгарту [19]. В дополнении к этой методике, к выделенной по Ру петле тонкой кишки анастомозируется культя ПЖ, закрепленная двумя П-образными швами с захватом серозного и мышечного слоев кишки. На расстоянии около 1-2 см от края резекции выполняют вколы. Далее нити берутся на держалки и формируется отверстие, которое соответствует диаметру панкреатического протока, по противобрыжеечному краю, путем иссечения оболочек до слизистой (рис. 1). Затем вскрывают просвет кишки и накладывают анастомоз. Для герметизации используют одиночные узловые швы синтетическими рассасывающимися нитями: 3 шва между стенкой панкреатического протока и кишкой, и один сквозной П-образный шов через всю паренхиму ПЖ и все слои кишечной стенки (рис. 2,3). Если проток хорошо дифференцирован и неизменен, то вкол производится через стенку ПП. Однако если проток узкий и плохо дифференцируется, то авторы методики не рекомендуют захватывать стенку ПП. В финале культю ПЖ «укрывают» кишкой и фиксируют ее П-образными швами, используя те же нити, что и на задней губе анастомоза (рис. 4).
Чтобы избежать лишних вколов при формировании второго ряда швов через паренхиму железы, авторы рекомендуют формировать переднюю губу анастомоза нитями, которые остались от первого ряда П-образных швов. Это предложение основано на риске повреждения мелких протоков и нарушения кровоснабжения ткани ПЖ по линии шва, вследствие увеличения давления на паренхиму ПЖ вторым рядом швов.
В результате корреляционного и мультивариантного анализа данных проспективного этапа исследования (анализ историй болезни и протоколов операций 98 пациентов, перенесших резекцию поджелудочной железы) были получены следующие данные:
1. Корреляционная связь между инфильтрированной ПЖ и частотой осложнений - коэффициент сопряженности φ = 0,517.
2. Частота несостоятельности анастомоза при диаметре ПП>3 - φ = 0,167, при ПП≤3мм - φ = 0,358.
3. Инфильтрированная, «рыхлая» паренхима ПЖ и диаметр ПП≤3 мм значимо влияют на частоту развития послеоперационных осложнений – коэффициент сопряженности φ = 0,387 (ПП>3 мм частота послеоперационных осложнений составила φ = 0,254).
Данные анализа историй болезни и протоколов операций 98 пациентов, перенесших резекцию ПЖ, получены с использованием однофакторного дисперсионного анализа и метода множественного сравнения с критерием t-Стьюдента с поправкой Бонферрони (критический уровень значимости р<0,017). В группе №1 осложнения развились в 58% случаев, в группе №2 в 45,4% и в группе - №3 - в 20,5% (р=0,010). Несостоятельность ПЭА в группе № 1 возникла в 29%, в группе №2 – в 21,2%, в группе №3 несостоятельности ПЭА не наблюдалось (р=0,003). Гастростаз – 9,7% в первой группе, 9,1% - во второй группе, в третьей группе – 8,8% (р=0,1). Послеоперационный панкреатит - 12,9% в группе №1, 9,1% в группе №2, 5,9% в группе №3 (р=0,015). Кровотечение из зоны ПЭА в группе №1 – 6,4%, в группе №2 – 6,0%, в группе №3 – 2,9% (р=0,2).
Данные являются статистически верными (р=0,010<0,017).
Повторные оперативные вмешательства в группе №1 понадобились в 29% случаев, в группе №2 - в 18,1% случаев, а в группе №3 – в 2,9% случаев.
Обсуждение
На данный момент существует большое количество способов формирования ПЭА, однако тема оперативного лечения заболевания ПЖ актуальна и сейчас. Вероятно, это связано с тем, что на современном этапе хирургия ПЖ не дает желаемых результатов, в результате чего мы видим разработку все новых и новых способов формирования анастомозов, которые могли бы помочь решить поставленные задачи.
На основании морфологии ПЖ, ее различных вариантов и механизмов, которые развиваются в ПЖ после ПЭА, был предложен такой способ формирования анастомоза, техника которого позволяет максимально щадить ткань рыхлой и инфильтрированной паренхимы ПЖ и не допустить стеноза уже изначально суженого ПП. Использование такого анастомоза позволяет в значительной степени нивелировать количество осложнений, возникающих по причине «неблагоприятной» морфологии ПЖ. На наш взгляд, рациональное и обоснованное использование анастомоза с применением сквозных П-образных швов может значительно сократить количество послеоперационных осложнений при операциях на ПЖ, избежать повторных оперативных вмешательств и улучшить качество жизни пациента. Основное, что хотелось бы выделить – техника выполнения анастомоза достаточно проста и после определенного периода подготовки хирурга, он будет способен выполнить ее, не прибегая к использованию дорогой медицинской аппаратуры или инструментария. В нашем исследовании оперативные вмешательства проводились одной бригадой хирургов с большим опытом подобных операций. Вероятно, при неимении опыта хирурга в целом и опыта подобных операций в частности, преимущества данного способов формирования ПЭА могут быть значительно снижены.
Заключение
Были выявлены определяющие факторы риска развития послеоперационных осложнений: инфильтрированная, «рыхлая» паренхима ПЖ и диаметр панкреатического протока ≤3 мм. При анализе послеоперационных осложнений в группе пациентов с такой морфологией ПЖ их частота оказалось достоверно выше (коэффициент сопряженности φ=0,387).
Применение панкреатоеюноанастомоза с использованием сквозных П-образных швов позволяет достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений и повторных оперативных вмешательств. Повторные оперативные вмешательства понадобились в 2,9% случаев, частота послеоперационных осложнений - 20,5% (р=0,010), несостоятельность анастомоза не наблюдалась.
Панкреатоеюноанастомоз с использованием сквозных П-образных швов доказал свою эффективность по сравнению с другими методами формирования панкреатоэнтероанастомозов в клинической практике и может применяться в учебно-педагогической деятельности и научно-исследовательской работе в высших медицинских учреждениях.
Модифицированный способ Блюмгарта, разработанный на кафедре госпитальной хирургии ФГБОУ ВО «РязГМУ имени акад. И.П. Павлова» Минздрава России оптимально использовать при инфильтрированной, отечной паренхиме поджелудочной железы и узком панкреатическом протоке.

Об авторах

Сергей Васильевич Тарасенко

Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова,

Email: surgeonsergey@hotmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1948-5453
SPIN-код: 7926-0049

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии

Россия, 390013, Россия, Рязань, ул. Высоковольтная, 11

Олег Дмитриевич Песков

Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: peskov_oleg_dmit@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4467-3461
SPIN-код: 4539-9830

к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии

Россия, 390013, Россия, Рязань, ул. Высоковольтная, 11

Ульяна Владимировна Жучкова

Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: juchkova.uliana@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9286-1833
SPIN-код: 4391-5841

к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии

Россия, 390013, Россия, Рязань, ул. Высоковольтная, 11

Дмитрий Александрович Глотов

Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: ddaleksandrovich29@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7419-3728
SPIN-код: 5463-8032

ассистент кафедры госпитальной хирургии

Россия, 390013, Россия, Рязань, ул. Высоковольтная, 11

Ирина Владимировна Баконина

Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: bakonina.irina@yandex.com
ORCID iD: 0000-0002-4305-2826
SPIN-код: 7161-9270

ассистент кафедры госпитальной хирургии

Россия, 390013, Россия, Рязань, ул. Высоковольтная, 11

Список литературы

Дополнительные файлы