Method of Choice for Pancreatic Enteroanastomosis Formation in Patients with Chronic Pancreatitis and Malignant Neoplasms of Pancreas

Sergey Vasilyevich Tarasenko; Тарасенко Сергей Васильевич; Peskov Dmitrievich Peskov; Песков Олег Дмитриевич; Uliana Vladimirovna Zhuchkova; Жучкова Ульяна Владимировна; Dmitriy Alexandrovich Glotov; Глотов Дмитрий Александрович; Irina Vladimirovna Bakonina; Баконина Ирина Владимировна

doi:10.18499/2070-478X-2023-16-3-204-211

Method of Choice for Pancreatic Enteroanastomosis Formation in Patients with Chronic Pancreatitis and Malignant Neoplasms of Pancreas

Authors: Tarasenko S.V.¹, Peskov P.D.¹, Zhuchkova U.V.¹, Glotov D.A.¹, Bakonina I.V.¹
Affiliations:
1. Ryazan State Medical University named after academician I.P. Pavlov
Issue: Vol 16, No 3 (2023)
Pages: 204-211
Section: Original articles
URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/1697
DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2023-16-3-204-211
ID: 1697

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Introduction. Pancreatic enteroanastomosis formation is a decisive stage of the entire operation, as the frequency of complications leading to death remains high.
The aim of the study was to improve the clinical outcomes of surgical interventions on pancreas by choosing the proper technique for pancreatic enteroanastomosis formation.
Materials and methods. A retrospective-prospective study was performed in the Center for Surgery of the Liver, Pancreas and Biliary Tracts, Ryazan State Medical University.
The retrospective stage included the analysis of 270 operation protocols and case histories of patients undergone pancreatic resection. Based on the analysis, the academic staff of the Department of Hospital Surgery, Ryazan State Medical University, developed a technique for pancreatic jejunoanastomosis via through U-shaped sutures (the modified Blumgart-style pancreaticojejunostomy).
The prospective stage included analysis of 98 case histories and operation protocols of patients undergone pancreatic resection. There were 73 patients with chronic pancreatitis and 25 patients with the head of the pancreas cancer. Groups were formed uniformly depending on the etiology.
Statistical analysis methods included: multivariate correlation analysis using the contingency coefficient (φ); Shapiro-Wilk test; Pearson's chi-squared test; one-way ANOVA test and multiple comparison method with Bonferroni correction for Student's t-test.
Results. Correlation between the infiltrated pancreas and the frequency of complications - φ was 0.517.
The frequency of anastomosis failure with the PD diameter >3 - φ was 0.167, with PG≤3mm - φ = 0.358.
The infiltrated parenchyma of the pancreas and the PD diameter ≤3 mm affected the incidence of postoperative complications - φ = 0.387 (PG > 3 mm, the incidence of postoperative complications - φ = 0.254).
At the reconstructive stage, patients of group 1 were exposed to pouch-invagination pancreatic enteroanastomosis end-to-side, patients of group 2 were exposed to pancreatic enteroanastomosis using nodular sutures, patients of group 3 were exposed to pancreatic jejunoanastomosis using through U-shaped sutures, the modified Blumgart-style pancreaticojejunostomy. In patients from group 1 complications were observed in 58% of cases, in patients from group 2 complications were observed in 45.4% of cases, in patients from group 3 complications were observed in 20.5% of cases (p=0.010). Pancreatic enteroanastomosis failed in 29% of patients from group 1, and in 21.2% of patients from group 2; in patients from group 3 no pancreatic enteroanastamosis failure was observed (p = 0.003). There were 9.7% of gastrostasis cases in patients from group 1, 9.1% of gastrostasis cases in patients from group 2, 8.8% of gastrostasis cases in patients from group 3 (p = 0.1). Postoperative pancreatitis was observed in 12.9% of patients from group 1, in 9.1% of patients from group 2, in 5.9% of patients from group 3 (p=0.015). Twenty-nine percent of patients from group 1, 18.1% of patients from group 2, 2.9% of patients from group 3 required repeated surgical interventions.
Conclusions. In case of through U-shaped sutures application, repeated surgical interventions for pancreatic jejunoanastomosis were performed in 2.9% of cases, the rate of postoperative complications was 20.5%, no anastomosis failure was observed.
Pancreatic jejunoanastomosis using through U-shaped sutures has proven to be more effective compared to other pancreatic enteroanastomosis techniques applied in clinical practice. It can be used in educational and pedagogical and research activities in medical universities.

Keywords

chronic pancreatitis, pancreas cancer, pancreatoenteroanastomosis

Full Text

Хронические заболевания поджелудочной железы (ПЖ) отличаются своей широкой распространенностью, высокой численностью заболевания среди населения и частыми осложнениями. Снижение качества жизни и стойкая нетрудоспособность являются серьезными экономическими и медико-социальными проблемами среди пациентов с патологией ПЖ.
Хронический панкреатит (ХП) лидирует среди заболеваний желудочно-кишечного тракта. Заболеваемость ХП составляет 27-50 человек на 100 тыс. населения в год, при этом процент инвалидизации составляет 15-40% [1, 2, 3]. В 30-60% случаев течение заболевания отягощается осложнениями [4, 5, 6]. Средний возраст заболевших ХП составляет 35-50 лет.
Рак ПЖ занимает седьмое место среди причин смерти от онкологических заболеваний в мире [7]. Заболеваемость составляет 4-9 человек на 100 тысяч населения [7], а летальность достигает 12% [2, 8, 9, 10]. Средний возраст заболевших раком ПЖ - 64-70 лет. При раке поджелудочной железы выживаемость пациентов в течение пяти лет менее 5%, а после проведения радикальных операций 7,8-15,8% [7].
Стойкий болевой синдром встречается у 90% пациентов с заболеваниями поджелудочной железы. При неэффективности терапевтического лечения показано оперативное вмешательство, которое в большинстве случаев помогает купировать данный болевой синдром [8, 11, 12].
В 30-60% случаев заболевания ПЖ сопровождаются осложнениями, которые требуют срочного хирургического вмешательства [4, 5]. Наиболее часто встречаемые осложнения: стриктура общего желчного протока, портальная гипертензия, кисты и псевдокисты, панкреатические свищи, механическая желтуха, вторичные кровотечения из псевдоаневризм регионарных сосудов, компрессия двенадцатиперстной кишки.
В 20-40% вышеперечисленные осложнения лежат в основе неблагоприятных исходов лечения [9, 13, 14].
Консервативная терапия при ХП и опухолях ПЖ малоэффективна, поэтому основным методом лечения данных заболеваний является хирургический [11, 12, 15].
Цель
Сравнение методов формирования панкреатоэнтероанастомозов и выбор метода, который улучшит результаты оперативных вмешательств на поджелудочной железе.
Выявление определяющих факторов риска развития послеоперационных осложнений и определение частоты возникновения осложнений при различных способах наложения ПЭА.
Материалы и методы
Дизайн исследования
Ретроспективный этап данного исследования заключался в анализе историй болезней, протоколов оперативных вмешательств 270 пациентов, которым была выполнена резекция поджелудочной железы. Были использованы методы корреляционного и мультивариантного анализа. При проведении анализа оценивалось морфологическое строение поджелудочной железы, а именно: диаметр панкреатического протока, состояние паренхимы. Основываясь на данных, полученных в результате данного этапа, кафедрой госпитальной хирургии РязГМУ разработан способ формирования панкреатоеюноанастомоза с применением сквозных П-образных швов, основанный на модификации способа Блюмгарта.
На проспективном этапе выполнен анализ историй болезни и протоколов операций 98 пациентов, перенесших резекцию ПЖ. Количество пациентов с хроническим панкреатитом составило 73, с раком головки поджелудочной железы – 25.
Критерии соответствия
Включение пациентов в исследование происходило при наличии всех критериев, указанных ниже:
1. Подтвержденные методами инструментальной диагностики признаки злокачественных новообразований головки ПЖ I-III стадий (клинические и лабораторные).
2. У пациентов с новообразованиями головки ПЖ I-III стадий - возможность проведения оперативного вмешательства и резекции.
3. Осложнения текущего заболевания, диктующие необходимость оперативного вмешательства.
4. Пациенты с рецидивирующим болевым синдромом различной интенсивности, проявлявшимся в течение последнего полугода.
5. Информированное согласие пациента на участие в исследовании и статистическую обработку персональных данных.
Условия проведения
На базе отделений центра хирургии печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России было выполнено ретроспективно-проспективное исследование.
Продолжительность исследования
Отбор историй болезни и протоколов операций производился за период с 2014 по 2021 гг.
Описание медицинского вмешательства
На реконструктивном этапе пациентам выполнялись: в группе №1 – кисетно-инвагинационный ПЭА конец в бок, в группе № 2 – ПЭА с использованием узловых швов, в группе № 3 - панкреатоеюноанастомоз с использованием сквозных П-образных швов, который является модификацией способа Блюмгарта.
Основной исход исследования
Проводилась оценка послеоперационных осложнений, а именно: несостоятельности ПЭА, гастростаза, послеоперационного панкреатита, кровотечений из зоны ПЭА.
Дополнительные исходы исследования
Оценивалось количество повторных оперативных вмешательств.
Анализ в подгруппах
Группы сформированы однородно по этиологическому признаку. Группа №1 – 31 пациент, из которых с ХП - 23 пациента, с раком головки ПЖ - 8. Группа № 2 - 33 пациента, с ХП - 23, с раком головки ПЖ - 9 пациентов. Группа № 3 - 32 пациента, из которых с ХП - 26, с раком головки ПЖ – 8. Статистически достоверных различий не было выявлено при p>0,017 (Критерий-W Шапиро-Уилка).
Методы регистрации исходов
Для регистрации основных и дополнительных исходов исследования использовались следующие показатели: анамнестические и клинические (продолжительность заболевания, симптомы, анамнез жизни, анамнез заболевания, длительность и характер абдоминального болевого синдрома, этиологические факторы), физикальное обследование методами пальпации, перкуссии и аускультации, лабораторные данные. Также обследование больных осуществлялось с помощью инвазивных и неинвазивных инструментальных методов диагностики, таких как: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ), фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), чрескожно-чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ), ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства (УЗИ), магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), фистулография, магнитно-резонансная (МРТ) или компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости, рентгеноскопия желудка и ДПК, рентгенография или компьютерная томография грудной клетки.
Методы статистического анализа данных
Полученные данные фиксировались в базе MicrosoftOfficeExcel 2013, операционная система Windows10. Для статистической обработки данных использована программа Statsoft Statistica10.0.
Мультивариантный корреляционный анализ с использованием коэффициента сопряженности (φ) использовался для определения ведущих факторов риска послеоперационных осложнений, нет связи при φ <0,1, слабая связь при 0,1< φ<0,3, сильная связь при 0,3< φ <0,6 и очень сильная при φ <0,6; критерий-W Шапиро-Уилка - определение распределения; критерий χ2 – Пирсона; однофакторный дисперсионный анализ и метод множественного сравнения с критерием t-Стьюдента с поправкой Бонферрони (критический уровень значимости p<0,017) использовались для оценки послеоперационных осложнений.
Результаты
Участники исследования
Средний возраст больных составил 42,6±12,6 лет. Операции выполнены 74 (75,5%) мужчинам, 24 (24,5%) женщинам. Среднее значение ИМТ в группах составило 28,0 кг/м2. Статистически достоверных различий не было выявлено при p>0,017. ХП алкогольной этиологии встречался у пациентов наиболее часто – 68,5%.
Острый панкреатит встречался в анамнезе у 70 пациентов с раком головки ПЖ и ХП. 36 из них ранее были оперированы (открытые и малоинвазивные вмешательства) по поводу гнойно-септических осложнений,
ложных панкреатических кист и др. 6 пациентам выполнялись ретроградные эндоскопичские вмешательства (ЭРХПГ, ПСТ, литоэкстракция) по причине перенесенного острого билиарного панкреатита.
Большинство пациентов (67%), перенесших острый панкреатит, следовали рекомендациям и регулярно получали консервативную терапию.
Длительность течения заболевания с момента появления первых симптомов до госпитализации варьировала от 6 месяцев до 10 лет. При этом у пациентов с раком головки ПЖ, от момента появления первых клинических проявлений, длительность заболевания составляла от 3 до 13 месяцев.
У пациентов наблюдалось различное клиническое течение. В 28,6% случаев у заболевания отмечался персистирующий характер течения с постоянной
симптоматикой; в 55,1% случаев пациенты предъявляли жалобы на частые приступы болей, в 16,3% случаев - редкие рецидивы с обострением не более 1-2
раз в год.
В ходе предоперационного обследования у 75 пациентов было выявлено увеличение размеров головки ПЖ, у 12 пациентов, помимо этого,
отмечалось увеличение размеров тела ПЖ. Данные изменения были характерны для больных с фиброзно-воспалительными изменениями паренхимы и кистозной трансформацией ПЖ.
У всех пациентов, принявших участие в исследовании, были выявлены осложнения течения ХП.
Пациенты с часто рецидивирующим течением, в результате инфильтрации тканей иммунокомпетентными клетками, активацией
медиаторов воспаления, отека тканей, имели рыхлую паренхиму ПЖ, что
затрудняло выбор способа панкреатоэнтеростомии, значительно увеличивало риск осложнений в зоне анастомоза. Также, как показало исследование, в 36,7% случаев у пациентов течение ХП осложнялось трансформацией паренхимы ПЖ и формированием ложных кист. 23 пациентам из 36 ранее было проведено наружное дренирование кист ПЖ под контролем УЗИ, у 6 из них сформировались наружные панкреатические
свищи. В 45% случаев у пациентов с раком головки ПЖ и ХП отмечались признаки билиарной гипертензии. В поздние сроки у пациентов появлялась
клиника дуоденальной непроходимости в 20% и портальной гипертензии в 27% случаев.
Основные результаты исследования
Пациентам из группы №1 были выполнены: гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР) - 14 случаев, ПСПДР - 5 случаев и операция Бегера - 12 случаев. На реконструктивном этапе в группе №1 использовался термино-латеральный кисетно-инвагинационный ПЭА. Техника формирования анастомоза: проводят катетеризацию панкроеатического протока (ПП), мобилизованную культю ПЖ инвагинируют в тощую кишку с использованием непрерывного инвагинирующего шва (Демин Д.И. и др. Патент РФ № 2195207 от 27.12.2002) [16].
Пациентам из группы №2 были выполнены: ГПДР - 15, операция Бегера - 14, ПСПДР - 4. На реконструктивном этапе выполнялось наложение ПЭА. Техника формирования анастомоза: через отверстие в брыжейке тонкой кишки проводится культя ПЖ, формируя, таким образом, серозный канал вокруг ПЖ, затем накладывают циркулярный кисетный шов на брыжеечный край тонкой кишки и два узловых шва на задний листок париетальной брюшины. Проток ПЖ вшивают в отводящий и приводящий отрезки тонкой кишки (Касаткин В.Ф. и др. Патент РФ № 2155000 от 27.08.2000) [17].
Пациентам из группы № 3 были проведены: ПСПДР - 4, ГПДР- 14, операция Бегера - 16. Всем пациентам из группы №3 на реконструктивном этапе выполнялся панкреатоеюноанастомоз с использованием сквозных П-образных швов [18].
В качестве прототипа данного способа был выбран способ панкреатоеюноанастомоза по Блюмгарту [19]. В дополнении к этой методике, к выделенной по Ру петле тонкой кишки анастомозируется культя ПЖ, закрепленная двумя П-образными швами с захватом серозного и мышечного слоев кишки. На расстоянии около 1-2 см от края резекции выполняют вколы. Далее нити берутся на держалки и формируется отверстие, которое соответствует диаметру панкреатического протока, по противобрыжеечному краю, путем иссечения оболочек до слизистой (рис. 1). Затем вскрывают просвет кишки и накладывают анастомоз. Для герметизации используют одиночные узловые швы синтетическими рассасывающимися нитями: 3 шва между стенкой панкреатического протока и кишкой, и один сквозной П-образный шов через всю паренхиму ПЖ и все слои кишечной стенки (рис. 2,3). Если проток хорошо дифференцирован и неизменен, то вкол производится через стенку ПП. Однако если проток узкий и плохо дифференцируется, то авторы методики не рекомендуют захватывать стенку ПП. В финале культю ПЖ «укрывают» кишкой и фиксируют ее П-образными швами, используя те же нити, что и на задней губе анастомоза (рис. 4).
Чтобы избежать лишних вколов при формировании второго ряда швов через паренхиму железы, авторы рекомендуют формировать переднюю губу анастомоза нитями, которые остались от первого ряда П-образных швов. Это предложение основано на риске повреждения мелких протоков и нарушения кровоснабжения ткани ПЖ по линии шва, вследствие увеличения давления на паренхиму ПЖ вторым рядом швов.
В результате корреляционного и мультивариантного анализа данных проспективного этапа исследования (анализ историй болезни и протоколов операций 98 пациентов, перенесших резекцию поджелудочной железы) были получены следующие данные:
1. Корреляционная связь между инфильтрированной ПЖ и частотой осложнений - коэффициент сопряженности φ = 0,517.
2. Частота несостоятельности анастомоза при диаметре ПП>3 - φ = 0,167, при ПП≤3мм - φ = 0,358.
3. Инфильтрированная, «рыхлая» паренхима ПЖ и диаметр ПП≤3 мм значимо влияют на частоту развития послеоперационных осложнений – коэффициент сопряженности φ = 0,387 (ПП>3 мм частота послеоперационных осложнений составила φ = 0,254).
Данные анализа историй болезни и протоколов операций 98 пациентов, перенесших резекцию ПЖ, получены с использованием однофакторного дисперсионного анализа и метода множественного сравнения с критерием t-Стьюдента с поправкой Бонферрони (критический уровень значимости р<0,017). В группе №1 осложнения развились в 58% случаев, в группе №2 в 45,4% и в группе - №3 - в 20,5% (р=0,010). Несостоятельность ПЭА в группе № 1 возникла в 29%, в группе №2 – в 21,2%, в группе №3 несостоятельности ПЭА не наблюдалось (р=0,003). Гастростаз – 9,7% в первой группе, 9,1% - во второй группе, в третьей группе – 8,8% (р=0,1). Послеоперационный панкреатит - 12,9% в группе №1, 9,1% в группе №2, 5,9% в группе №3 (р=0,015). Кровотечение из зоны ПЭА в группе №1 – 6,4%, в группе №2 – 6,0%, в группе №3 – 2,9% (р=0,2).
Данные являются статистически верными (р=0,010<0,017).
Повторные оперативные вмешательства в группе №1 понадобились в 29% случаев, в группе №2 - в 18,1% случаев, а в группе №3 – в 2,9% случаев.
Обсуждение
На данный момент существует большое количество способов формирования ПЭА, однако тема оперативного лечения заболевания ПЖ актуальна и сейчас. Вероятно, это связано с тем, что на современном этапе хирургия ПЖ не дает желаемых результатов, в результате чего мы видим разработку все новых и новых способов формирования анастомозов, которые могли бы помочь решить поставленные задачи.
На основании морфологии ПЖ, ее различных вариантов и механизмов, которые развиваются в ПЖ после ПЭА, был предложен такой способ формирования анастомоза, техника которого позволяет максимально щадить ткань рыхлой и инфильтрированной паренхимы ПЖ и не допустить стеноза уже изначально суженого ПП. Использование такого анастомоза позволяет в значительной степени нивелировать количество осложнений, возникающих по причине «неблагоприятной» морфологии ПЖ. На наш взгляд, рациональное и обоснованное использование анастомоза с применением сквозных П-образных швов может значительно сократить количество послеоперационных осложнений при операциях на ПЖ, избежать повторных оперативных вмешательств и улучшить качество жизни пациента. Основное, что хотелось бы выделить – техника выполнения анастомоза достаточно проста и после определенного периода подготовки хирурга, он будет способен выполнить ее, не прибегая к использованию дорогой медицинской аппаратуры или инструментария. В нашем исследовании оперативные вмешательства проводились одной бригадой хирургов с большим опытом подобных операций. Вероятно, при неимении опыта хирурга в целом и опыта подобных операций в частности, преимущества данного способов формирования ПЭА могут быть значительно снижены.
Заключение
Были выявлены определяющие факторы риска развития послеоперационных осложнений: инфильтрированная, «рыхлая» паренхима ПЖ и диаметр панкреатического протока ≤3 мм. При анализе послеоперационных осложнений в группе пациентов с такой морфологией ПЖ их частота оказалось достоверно выше (коэффициент сопряженности φ=0,387).
Применение панкреатоеюноанастомоза с использованием сквозных П-образных швов позволяет достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений и повторных оперативных вмешательств. Повторные оперативные вмешательства понадобились в 2,9% случаев, частота послеоперационных осложнений - 20,5% (р=0,010), несостоятельность анастомоза не наблюдалась.
Панкреатоеюноанастомоз с использованием сквозных П-образных швов доказал свою эффективность по сравнению с другими методами формирования панкреатоэнтероанастомозов в клинической практике и может применяться в учебно-педагогической деятельности и научно-исследовательской работе в высших медицинских учреждениях.
Модифицированный способ Блюмгарта, разработанный на кафедре госпитальной хирургии ФГБОУ ВО «РязГМУ имени акад. И.П. Павлова» Минздрава России оптимально использовать при инфильтрированной, отечной паренхиме поджелудочной железы и узком панкреатическом протоке.