Радикальное хирургическое лечение пациента с протяженной ожоговой стриктурой, осложнённой пищеводно-бронхиальным свищом

Полный текст

Ожоги пищевода занимают первое место по распространенности среди болезней пищевода у детей и второе – у взрослых [1]. Согласно результатам эпидемиологического анализа Американской Ассоциации Токсикологических Центров на 2013 г., зарегистрировано около 60 тыс. случаев ожога желудочно-кишечного тракта после приема едких химических веществ [2]. В Великобритании на каждый год приходится до 15 тыс. случаев ожога пищевода после приема внутрь химически активных веществ [3]. До 85% больных с послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода составляют лица трудоспособного возраста [4]. В России до 50% всех поступивших в токсикологические отделения имеют ожоговые поражения пищевода, из них у 34,7-80% формируются стриктуры [5, 6]. Данные о частоте этого осложнения в литературе противоречивы, значения варьируют от 3 до 74% [7, 8]. Ожоговые стриктуры составляют не менее 70% доброкачественных стенозов пищевода [9]. Целесообразность длительного лечения сложных стриктур (протяженностью более 5 см, с извилистой формой просвета или его облитерацией) сомнительна из-за раннего рецидива дисфагии (через 3-6 мес.), непродолжительного эффекта лечения и нарастающего истощения больного [10, 11]. В настоящее время ряд авторов рассматривают эзофагэктомию с одномоментной эзофагопластикой в качестве метода выбора лечения пациентов с протяженными ожоговыми стриктурами пищевода (ПОСП). Данный подход предполагает радикальное решение проблемы ПОСП с удалением пораженного пищевода, исключение риска малигнизации стриктуры и обеспечение полноценного перорального питания [12-17]. Данная тема и категория пациентов актуальны и представляют несомненный научный и практический интерес. Приводим клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение
Пациент Д., 22 лет, 17.03.2015 г. поступил в отделение реконструктивной хирургии пищевода и желудка ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России (НМИЦХ) с жалобами на затрудненное глотание даже жидкости, частое попёрхивание, вынужденное питание через гастростому, похудание на 10 кг.
Из анамнеза известно, что в 2012 г. по ошибке выпил щелочь. Через 6 мес. сформировалась ПОСП. В том же году по месту жительства пациенту провели курс эндоскопического бужирования, один из сеансов которого осложнился перфорацией пищевода. В экстренном порядке дренировали средостение через трансхиатальный доступ, сформировали гастростому. Впоследствии образовался пищеводно-бронхиальный свищ на уровне средней трети пищевода с отграниченной полостью в параэзофагеальной клетчатке под медиастинальной плеврой, которая дренировалась через субсегментарный бронх S6 правого легкого. Свищ сопровождался постоянной аспирацией содержимого пищевода в бронхиальное дерево, на этом фоне у пациента персистировала аспирационная пневмония, плохо поддающаяся консервативному лечению.
При поступлении в НМИЦХ масса тела пациента составляла 50 кг при росте 172 см, ИМТ - 16.7 кг/м². По шкале NRS-2002 риск алиментарной недостаточности оценили как средний (4 балла). Лабораторные показатели находились в пределах референсных значений, за исключением сывороточного железа - 9.6 мкмоль/л; трансферрина - 135 мг. Пациента осмотрел нутрициолог, составил план лечения и предоперационной подготовки, модифицировал режим и качественный состав энтерального питания через гастростому. Предоперационная подготовка проводилилась в течение 7 дней.
В НМИЦХ пациенту выполнили КТ грудной клетки и брюшной полости с внутривенным и пероральным контрастированием, контрастную рентгенографию пищевода и желудка, эзофагоскопию и бронхоскопию.
По результатам МСКТ (рис.1-5): определялось поступление контрастного вещества (КВ) за пределы стенки пищевода через ее дефект по правой полуокружности с формированием полости в параэзофагеальной клетчатке, сообщающейся с сегментарным бронхом S6 (пищеводно-бронхиальный свищ).
Выявлены инфильтративные изменения в нижней доле и S5 правого легкого. На уровне средней и нижней третей пищевода визуализировали циркулярное утолщение стенок до 14 мм, сужение просвета с участками его полной обструкции на протяжении 155 мм (до уровня пищеводно-желудочного перехода). Параэзофагеальная клетчатка на уровне бифуркации была уплотнена и тяжиста. Справа рубцово-измененный пищевод интимно прилежал к медиастинальной плевре, слева - к нисходящей аорте. Между утолщенной стенкой пищевода и нисходящей аортой жировая прослойка не прослеживалась (рис. 3). По правой стенке пищевода в его нижней трети определялся линейной формы дефект, свищ прослеживался до субсегментарного бронха S6 правого легкого с формированием под медиастинальной плеврой отграниченной полости в параэзофагеальной клетчатке, которая дренировалась в этот бронх (рис. 1). Полость, а также сегментарные и нижнедолевой бронхи были заполнены слизистым секретом (рис. 2).
Рентгенография (рис. 4): дистальнее карины определялось сужение пищевода до 4 мм с супрастенотическим расширением, пропускающее минимальное количество контраста. При пероральном приеме контрастный препарат поступал в правый и левый главные бронхи.
Эзофагоскопия (рис. 5): в верхней трети пищевода (уровень 20 см от резцов) визуализировалось рубцовое сужение пищевода до 3-4 мм, слизистая в данной области белесоватого цвета, провести аппарат ниже стриктуры не удалось. При осмотре через гастростомическое отверстие, располагавшееся по передней стенке в средней трети тела желудка: кардиоэзофагеальный переход был полностью представлен рубцово-измененной слизистой, просвет пищевода не определялся.
Бронхоскопия: из просвета сегментарных бронхов правого нижнедолевого бронха синхронно с кашлем поступал прозрачный слизистый секрет в большом количестве (рис. 6).
Пациенту 03.04.2015 г. в плановом порядке выполнили трансторакальную субтотальную эзофагэктомию с разобщением пищеводно-бронхиального свища, эзофагопластику изоперистальтической желудочной трубкой с ликвидацией гастростомы (рис. 6).
После правосторонней торакотомии визуализировали уплотненный на всем протяжении пищевод в едином рубцовом футляре с окружающими тканями. Пищевод с техническими трудностями мобилизовали из плотных рубцовых сращений с медиастинальной плеврой, перикардом. В средней трети пищевода обнаружили свищевое отверстие, под медиастинальной плеврой вскрыли и санировали прилежащую к нему полость затека.
Выполнили верхнюю срединную лапаротомию. Гастростома была сформирована по передней стенке средней трети тела желудка без повреждения большой перигастральной сосудистой дуги. Гастростому сняли с брюшной стенки, отверстие в желудке ушили в продольном направлении. Сформировали изоперистальтическую желудочную трубку длиной 45 см с питанием на правой желудочно-сальниковой артерии, при этом ушитое гастростомическое отверстие вошло в трансплантат. Кровоснабжение трансплантата признали удовлетворительным.
После мобилизации шейного отдела пищевода установили, что верхняя короткая стриктура располагалась на 4,0 см ниже глоточно-пищеводного перехода. Пищевод пересекли на 3,0 см ниже глотки и извлекли. Желудочный трансплантат провели через заднее средостение на шею, где сформировали ручной двухрядный пищеводно-желудочный анастомоз «конец в конец» отдельными узловыми швами. Общая длительность операции составила 8 часов 50 мин. (рис. 7).
Ранний послеоперационный период на 6 послеоперационный день (ПОД) осложнился нагноением раны передней брюшной стенки. В отделении проводили лечение по принципам ведения гнойных ран. На 11 ПОД произошло расхождение апоневротического слоя лапаротомной раны. Из-за риска эвентрации пациенту выполнили экстренное хирургическое вмешательство в объеме релапаротомии, ревизии брюшной полости, повторного ушивания передней брюшной стенки. Это осложнение не повлияло на сроки заживления пищеводного соустья: по данным контрастной рентгеноскопии на 5 и 7 ПОД затеков контрастного вещества за пределы соустья не выявили (рис. 8). Пациента выписали на 18 ПОД в удовлетворительном состоянии с полноценным питанием через рот.
Обсуждение
Инструментальные методы расширения ПОСП в отдаленной перспективе малоэффективны по причине быстрого рецидива дисфагии [12, 13, 18, 19]. Крайне сомнительна целесообразность длительного бужирования сложных ожоговых стриктур пищевода - протяженностью более 5 см, с извилистой формой просвета или его облитерацией. Сложные стриктуры, как правило, рефрактерны к лечению и склонны к раннему рецидивированию, несмотря на многократные попытки их расширения [10]. Тем не менее, в отечественных и зарубежных клинических рекомендациях радикальный метод лечения ПОСП – эзофагэктомия с одномоментной пластикой пищевода рассматривается в качестве крайней меры лишь после длительного и неэффективного применения инструментальных методов расширения пищевода [20-22].
Выявлена закономерность увеличения частоты перфорации и рецидива дисфагии при длительном инструментальном лечении и его многократных неудачных попытках [23]. Наиболее вероятна перфорация при ПОСП с выраженным перипроцессом в средостении [24]. Перфорация пищевода является наиболее частым осложнением инструментального расширения и сопровождается высокой летальностью [25]. Любой вариант расширения ожоговой стриктуры сопровождается высоким риском перфорации пищевода, частота которой значительно выше, чем при других рубцовых стриктурах - 4-17% против 0,1-0,4%, а при сложных ПОСП достигает 32% [11, 26, 27]. Достаточно редким, но тяжелым осложнением инструментального расширения ПОСП является формирование пищеводно-респираторного свища вследствие перфорации пищевода [28, 29]. Результаты лечения таких свищей представлены отдельными клиническими случаями и точные статистические данные неизвестны.
Все вышеперечисленное можно рассматривать в качестве аргументов в пользу раннего радикального хирургического лечения ПОСП - эзофагэктомии с одномоментной пластикой пищевода. Выбор хирургического доступа и варианта эзофагопластики (заместительная или шунтирующая) зависят не только от локализации стриктуры, но и от выраженности рубцового периэзофагита, что, в свою очередь, определяется длительностью заболевания и инструментального лечения ПОСП, наличием осложнений [30]. По сведениям разных авторов, до 50% пациентов с ПОСП из-за неэффективности инструментального расширения и развития осложнений нуждаются в радикальном хирургическом лечении [31, 32].
Формировать пищеводное соустье предпочтительнее на шее, чем в груди, так как это технически проще и отсутствуют риски контаминации средостения и плевральной полости в случае его несостоятельности [33]. Трансхиатальный доступ традиционно позиционируется как малотравматичный, позволяющий избежать торакотомии и однолёгочной вентиляции, сократить длительность операции [12, 34-38]. Однако «высокая» локализация ПОСП с ее началом выше бифуркации трахеи, выраженный рубцовый периэзофагит, а также осложнения после инструментального расширения делают трансхиатальный доступ небезопасным [30, 39, 40]. В такой ситуации при «слепой» мобилизации пищевода высок риск травматизации структур средостения - трахеи, бронхов, аорты, дуги непарной вены и пр. Альтернативой служит трансторакальный доступ, обеспечивающий прямую визуализацию структур средостения. Согласно крупному исследованию с включением 243 пациентов, разделенных на две группы в зависимости от варианта доступа (трансторакальный и трансхиатальный), послеоперационные осложнения и летальность статистически значимо не различались [34, 35]. В своем исследовании на 1155 пациентах авторы не выявили статистически значимого влияния доступа на длительность операции, объем кровопотери, частоту несостоятельности анастомоза и сердечно-сосудистых осложнений. В НМИЦХ предпочтение отдается суб/тотальной эзофагэктомии с одномоментной пластикой пищевода желудочной трубкой, выполняемой по показаниям, либо трансхиатальным, либо трансторакальным доступом.
Таким образом, показаниями к радикальному хирургическому лечению у данного пациента послужили: множественная и протяженная ожоговая стриктура пищевода, ее неэффективное бужирование, осложненное пищеводно-бронхиальным свищом с хроническим аспирационным синдромом. Выбор трансторакального доступа был продиктован высокой локализацией ПОСП, выраженным рубцовым перипроцессом, пищеводно-бронхиальным свищом.
Заключение
Инструментальные методы расширения пищевода у пациентов с ПОСП в отдаленной перспективе не всегда эффективны, но при этом всегда ассоциированы с риском жизнеугрожающих осложнений. Кроме того, частые рецидивы дисфагии существенно снижают качество жизни пациентов. Все вышесказанное свидетельствует в пользу как можно более раннего радикального хирургического лечения ПОСП. Выбор доступа для эзофагэктомии зависит от локализации стриктуры, выраженности ожогового периэзофагита, наличия пищеводного свища, затрудняющего мобилизацию органа. В описанном наблюдении удалось достичь хорошего клинического результата только посредством радикального хирургического лечения пациента с осложненным течением ПОСП.

Об авторах

Дмитрий Валерьевич Ручкин

Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России

Email: ruchkindmitry@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9068-3922
SPIN-код: 2587-8568

д.м.н., заведующий отделения реконструктивной хирургии пищевода и желудка 

Россия, 115093, Россия, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д 27

Магомед Магомедович Хамидов

Национальный медицинский исследовательский центр хирургии
им. А.В. Вишневского

Email: khmadik@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0411-581X
SPIN-код: 6384-0730

аспирант отделения реконструктивной хирургии пищевода и желудка 

Россия, 115093, Россия, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д 27

Диана Евгеньевна Оконская

Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского

Email: cool_green_alien@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7460-4884
SPIN-код: 2176-2813

к.м.н., научный сотрудник отделения реконструктивной хирургии пищевода и желудка

Россия, 115093, Россия, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д 27

Наталья Борисовна Ковалерова

Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского

Автор, ответственный за переписку.
Email: kovalerova.nat@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6951-1816
SPIN-код: 2525-9338

к.м.н., научный сотрудник отделения реконструктивной хирургии пищевода и желудка

Россия, 115093, Россия, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27

Список литературы

Дополнительные файлы