Ближайшие и отсроченные осложнения трансартериальной химиоэмболизации лекарственно насыщаемыми микросферами при нерезектабельных опухолях печени

Полный текст

Обоснование

Трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ) – это эндоваскулярная операция, которая стала альтернативной лечебной опцией при нерезектабельных злокачественных поражениях печени: с 2018 года метод внесен в схему лечения гепатоцеллюлярного рака, с 2021 года показания расширились и включили внутрипеченочную холангиокарциному, метастатический колоректальный и нейроэндокринный рак [1–4]. В то же время есть работы об успешном применении метода в лечении метастазов печени при раке молочной железы, редких опухолях других локализаций [5, 6].

Один из вариантов трансартериальной химиоэмболизации – использование лекарственно насыщаемых микросфер. Они способны впитывать раствор химиопрепарата, увеличивая свой объем в десятки раз; при введении в афферентные сосуды опухоли микросферы закупоривают их, и непосредственно в очаге в течение 2–3 недель высвобождается цитостатик. Сами микросферы при этом уменьшаются в объеме и покидают сосудистое русло [7, 8]. Таким образом, в процедуру операции заложены два повреждающих фактора: воздействие на артериальные сосуды и длительное поступление цистостатика.

За многолетний мировой опыт применения трансартериальных вмешательств на опухолях печени появились данные о ближайших и отсроченных осложнениях, которые, однако, представляют собой описание клинических наблюдений или составленных на их основе литературных обзоров, без учета технических особенностей операции и преморбидного фона [9, 10, 11].  Систематизированные исследования, изучающие сроки возникновения осложнений и их факторы риска, на текущий момент отсутствуют.

Цель

оценить ближайшие и отсроченные осложнения трансартериальной химиоэмболизации лекарственно насыщаемыми микросферами при лечении нерезектабельных злокачественных опухолей печени.

 

Методы

Дизайн исследования

Проведено ретроспективное наблюдательное неконтролируемое исследование, включившее пациентов с нерезектабельным поражением печени: 65 – с метастазами (1 группа), 10 – с первичными злокачественными опухолями (2 группа). Было выполнено 102 операции трансартериальной химиоэмболизации лекарственно насыщаемыми микросферами: 65 первичных и 22 повторных в 1 группе, 10 первичных и 5 повторных во 2 группе. Противоопухолевый эффект ТАХЭ оценивался по данным компьютерной томографии (КТ) брюшной полости (диагностический протокол 1) и магнитно–резонансной томографии (МРТ) гепатобилиарной зоны (диагностический протокол 2) с внутривенным контрастированием, выполняющихся в строго лимитированные сроки: не позднее 2 недель до (контроль 0), через 8–9 недель (контроль 1) и 16–17 недель после ТАХЭ (контроль 2). При возникновении осложнений указанные диагностические исследования проводились по мере клинической необходимости, однако противоопухолевый эффект операции на них не оценивался.

Дизайн исследования представлен на рис. №1.

 

 

Критерии соответствия

Критериями включения в исследование были:

1) гистологически верифицированные злокачественные опухоли печени;

2) нерезектабельное поражение печени;

3) выполнение диагностического протокола (КТ и/или МРТ) не позднее, чем за 14 дней до ТАХЭ;

4) соблюдение сроков контрольных исследований: 8–9 недель, 16–17 недель после ТАХЭ.

5) минимальный срок наблюдения после ТАХЭ – 3 месяца.

Критериями исключения были:

1) отказ пациента от операции ТАХЭ;

2) несоблюдение сроков контрольных обследований;

3) катамнез менее 3 месяцев;

4) предшествующее трансартериальное воздействие на печень в виде химиоинфузии, эмболизации печеночных артерий.

Пациенты включались в исследование с момента принятия решения о выполнении ТАХЭ, подписывали добровольное информированное согласие на операцию.

Изначально всем больным планировалась одна процедура ТАХЭ. Повторные операции выполнялись пациентам, ответившим на терапию, при прогрессировании процесса.

 

Условия проведения

Операции трансартериальной химиоэмболизации лекарственно насыщаемыми микросферами выполнялись в ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России» (г. Москва) одним рентгенохирургом.

Диагностические исследования проводились в центрах системы ФМБА России, а также по месту жительства пациентов с дистанционным консультированием результатов одним рентгенологом.

Лечение пациентов до и после ТАХЭ выполнялось в ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России» (г. Москва), ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский Центр им. акад. Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации» (г. Новосибирск), клиническом медицинском центре Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (г. Москва), а также онкологических учреждениях по месту жительства пациентов.

 

Продолжительность исследования

Набор пациентов проводился с сентября 2017 г. по январь 2023 г., отслежена динамика на  июнь 2023г.

 

Описание медицинского вмешательства

Трансартериальная химиоэмболизация лекарственно насыщаемыми микросферами выполнялась в рентгеноперационных, оснащенных стационарными ангиографическими установками и анестезиологической аппаратурой, оборудованных рабочими местами операционной и анестезиологической медсестры. Все операции произведены на ангиографическом комплексе «Innova 3100 IQ» (General Electric, США) и «Allura Centron» (Philips, Нидерланды), которые укомплектованы плоскопанельными цифровыми детекторами с диагональю 15 дюймов и набором специализированных программ: для визуализации внутриорганных сосудов малого калибра применялась запись ангиограмм в режиме DSA (Digital Subtraction Angiography, англ. – цифровая субтракционная ангиография), с возможностью выбора уровня субтракции (режим «Landmark»). Для облегчения селективной катетеризации целевого сосуда в сложных рентгеноанатомических областях и при прохождении извитых сосудов применялся рентгеноскопический режим «Roadmap».

Для обеспечения доступа в артериальное сосудистое русло использовались правая лучевая артерия (67 операций, 66%), левая лучевая артерия (20 операций, 20%), правая локтевая артерия (15 операций, 14%). Бедренные, плечевые и подмышечные артерии не использовались.

Для химиоэмболизации применялись микросферы «HepaSphere» (MeritMedical, США) и «Сфера-Спектр» (ООО «Сфера–Спектр», Россия), насыщенных доксорубицином или иринотеканом (в зависимости от гистологического типа опухоли), с рабочими размерами 200-400 микрон. Для поиска афферентов опухоли проводилась артериография, данные которой сопоставлялись с диагностическими исследованиями (КТ и МРТ).  Процедура химиоэмболизации выполнялась посегментарно путем катетеризации микрокатетером артерий опухоли и введением лекарственно насыщаемых микросфер до достижения контрольной точки. Для подтверждения обработки опухоли и завершения химиоэмболизации всем пациентам проводились контрольные артериографии. Процедура ТАХЭ осуществлялась под контролем общего состояния пациента, включая мониторинг сердцебиения, пульса и артериального давления. Перед хирургическим вмешательством всем пациентам проводилась премедикация седативными препаратами.

Основной исход исследования

В ходе исследования оценивались «истинные» конечные точки в виде случаев развития осложнений, зафиксированных на диагностических исследованиях (КТ или МРТ). При анализе проводилось сопоставление с преморбидным фоном, выполненным ранее лечением, техническими моментами ТАХЭ, анатомическими особенностями сосудистого русла. 

Дополнительные исходы исследования

Противоопухолевый эффект ТАХЭ оценивался по «суррогатной» конечной точке – суммарному объему опухолевого поражения печени, который рассчитывался по данным КТ или МРТ.

 

Анализ в подгруппах

Метастазы печени в 1 группе пациентов (n=65) представлены колоректальным раком (n=40), нейроэндокринным раком (n=10), аденокарциномами разных локализаций (n=15). У 30 больных печень была единственным пораженным органом-мишенью, у 35 – сочеталась с метастатическим поражением костей, легких, лимфоузлов, селезенки. У 42 пациентов первичный очаг удален, у 23 – не удален.

Во 2 группе (n=10) у 8 пациентов имелся гепатоцеллюлярный рак, у 2 – внутрипеченочная холангиокарцинома. У 5 пациентов гепатоцеллюлярный рак развился на фоне цирроза печени, у 3 печень была цирротически не изменена. Внутрипеченочная холангиокарцинома у 2 пациентов развилась на неизмененной печени.

Внутри каждой подгруппы имелись пациенты, которым ТАХЭ выполнялась сразу при выявлении поражения печени и те, которым ТАХЭ выполнялась при прогрессировании на фоне противоопухолевого лечения.

 

Методы регистрации исходов

Для регистрации основных и дополнительных исходов исследования применялись компьютерная и магнитно–резонансная томография, методики выполнения которых отражены в рекомендациях профессиональных сообществ [12], а сроки регламентированы дизайном исследования.

При анализе основных исходов проводилось сопоставление ангиографии, КТ и МРТ с клинико–анамнестическими данными.

 

Этическая экспертиза

Протокол выполнения ТАХЭ одобрен Этическим Комитетом ФГБУ «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», протокол 83-ДК-с-I от 23.06.2017, а также утвержден на заседании Ученого совета ФГБУ «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ от 12.12.2017, протокол №5.

 

Статистический анализ

Принципы расчета размера выборки: размер выборки предварительно не рассчитывался.

Методы статистического анализа данных: материал обработан статистически по общепринятым методикам, описанным в работе С. Гланца (1999), с использованием пакета программ «Statistica 10.0» (Stat-Soft, 2011). Нормальность распределения количественных переменных проверялась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Так как распределение переменных отличалось от нормального, в ходе анализа применялись непараметрические методы. Для количественных переменных рассчитывались медианы и квартили.

Результаты

Объекты (участники) исследования

Клинические характеристики пациентов 1 и 2 групп, полученные из медицинской документации, представлены в таблице №1.

Таблица №1. Клинические характеристики пациентов с нерезектабельным поражением печени в 1 и 2 группах.

Table №1. Clinical characteristics of patients with unresectable liver disease in groups 1 and 2.

 

Стадия первичного очага/ Stage of the primary lesion	Локализация первичного очага/ Localization primary focus	Время с момента установления диагноза до поражения печени/ Time since diagnosis to liver lesions	Условия с момента поражения печени до ТАХЭ / Conditions from liver lesions to TACE
1 группа (n=60)/ Group 1 (n=60)
Метастазы колоректального рака/ Colorectal cancer metastases (n=40, 62%)
Т1 5% (n=2) Т2 35% (n=14) Т3 42% (n=17) Т4 18% (n=7)	Прямая кишка/ Rectum 25% (n=10) Сигмовидная кишка/ Sigmoid colon 37% (n=15) Ободочная кишка/ Colon 32% (n=13) Слепая кишка/ Cecum 5% (n=2)	Сразу/ Straightaway 25% (n=10) Первые 6 мес./ First 6 months 25% (n=10) 7-18 мес./ 7-18 months 22% (n=9) 1,5-5 лет/ 1,5-5 years 28% (n=11)	При прогрессировании на фоне терапии/ With progression during therapy 40% (n=16) Сразу при выявлении поражения печени/ Immediately upon detection liver lesion 60% (n=24)
Метастазы нейроэндокринного рака/  Metastases of neuroendocrine cancer (n=10, 15%)
Т1 20% (n=2) Т2 30% (n=3) Т3 30% (n=3) Т4 20% (n=2)	Тонкая кишка/ Small intestine 40% (n=4) Легкое/ Lung 30% (n=3) Поджелудочная железа/ Pancreas 20% (n=2) Простата/ Prostate 10% (n=1)	Сразу/ Straightaway 20% (n=2) Первые 6 мес./ First 6 months 20% (n=2) 7-18 мес. 7-18 months 30% (n=3) 1,5-5 лет/ 1,5-5 years 30% (n=3)	При прогрессировании на фоне терапии/ With progression during therapy 60% (n=6) Сразу при выявлении поражения печени/ Immediately upon detection liver lesion 40% (n=4)
Аденокарциномы разных локализаций/ Adenocarcinomas of different localizations (n=15, 23%)
Т1 20% (n=3) Т2 33% (n=5) Т3 47% (n=7)	Молочная железа/ Breast 34% (n=5) Простата/ Prostate 20% (n=3) Поджелудочная железа/ Pancreas 13% (n=2) Желудок/  Stomach 13% (n=2) Тело матки/ Uterus body 13% (n=2) Гортаноглотка/ Hypopharynx 7% (n=1)	Первые 3 мес./ First 6 months 13% (n=2) 4-7 мес./ 4-7 months 40% (n=6) 1-2,5 года/ 1-2,5 years 27% (n=4) 2,5-6 лет/ 2,5-6 years 20% (n=3)	При прогрессировании на фоне терапии/ With progression during therapy 60% (n=9) Сразу при выявлении поражения печени/ Immediately upon detection liver lesion 40% (n=6)
2 группа (n=10)/ Group 2 (n=10)
Т2 50% (n=4) Т3a 37% (n=3) Т3b 13% (n=1)	Гепатоцеллюлярный рак/  Hepatocellular cancer (n=8, 80%)		При прогрессировании на фоне терапии/ With progression during therapy 20% (n=2) Сразу при выявлении поражения печени/ Immediately upon detection liver lesion 60% (n=6)
Т3a 100% (n=2)	Внутрипеченочная холангиокарцинома/ Intrahepatic cholangiocarcinoma (n=2, 20%)		При прогрессировании на фоне терапии/ With progression during therapy 50% (n=1) Сразу при выявлении поражения печени/ Immediately upon detection liver lesion 50% (n=1)

Основные результаты исследования

У 3 пациентов развилось поражение билиарного дерева. Процесс начался на 2–11 сутки после ТАХЭ и выглядел как резкое локальное расширение желчных протоков в единичных сегментах, выявляемое на КТ и МРТ. В течение 21 дня изменения прогрессировали, вовлекая новые сегменты и приняв билобарный характер. При этом помимо локально расширенных желчных протоков у 2 пациентов стали формироваться отграниченные внутрипеченочные жидкостные скопления с неоднородным содержимым (биломы), а у 1 развился некроз перидуктальной паренхимы печени (рис. № 2).

Указанные изменения сопровождались подъемом температуры тела до 38–39 градусов, тошнотой и рвотой, болями в правом подреберье, подъемом уровня печеночных ферментов и билирубина в 5–10 раз; во всех случаях потребовалось специфическое лечение, в том числе хирургическое дренирование жидкостных скоплений.

Всем трем пациентам до ТАХЭ выполнялось стентирование желчных протоков из–за имеющейся билиарной гипертензии; у 2 пациентов ранее выполнялась резекция метастазов печени; все пациенты получали курсы химиотерапии. Среди пациентов, которым ранее выполнялась пластика желчных протоков, но без стентирования и билиарной гипертензии, подобных осложнений не было.

У 1 пациента через 2 дня после ТАХЭ развился отечный панкреатит, у 1 больного через 14 дней – острый интерстициальный панкреатит со скоплениями жидкости в парапанкреатической клетчатке, что было выявлено по данным компьютерной томографии. Указанные изменения сопровождались повышением уровня амилазы в крови, тошнотой и рвотой, болями в правом подреберье и эпигастрии.

При сопоставлении с данными ангиографии сосудистая анатомия чревного ствола и его ветвей была типичная, нарушения проходимости магистральных сосудов в зоне ТАХЭ не зафиксировано (рис. №3). На фоне консервативной терапии, а также хирургического дренирования жидкостных скоплений явления панкреатита были купированы.

У обоих пациентов первичный очаг располагался вблизи сосудов печени (аденокарцинома поперечной ободочной кишки, восходящей ободочной кишки); больные неоднократно получали курсы химиотерапии после хирургического удаления первичного очага. Каких–то факторов риска, связанных с сосудистой анатомией и техническим ходом ТАХЭ, выявлено не было.

У 15 пациентов 1 группы (23%), 2 пациентов 2 группы (20%) отмечался холецистит. Он диагностировался на КТ и МРТ через 8–16 недель после ТАХЭ и выглядел как слоистость и утолщение стенки желчного пузыря. Эти изменения были случайной находкой и не отражались на соматическом состоянии; при наблюдении в динамике через 6-10 мес. у половины пациентов (n=9) сформировались мелкие конкременты в просвете желчного пузыря (рис. №4).

У 21 пациента с конкрементами желчного пузыря, имеющимися до ТАХЭ, после операции изменения состояния не отмечалось. У 11 пациентов в течение первого года после ТАХЭ появились мелкие конкременты в просвете желчного пузыря, без изменения его стенок.

 

 

Дополнительные результаты исследования

После двух контролей ТАХЭ 51 пациент (79%) ответил на лечение, что выражалось в уменьшении суммарного объема опухолевого поражения печени. 14 пациентов (21%) на лечение не ответили, поскольку у них наблюдалось увеличение суммарного объема пораженной паренхимы печени и появление свежих метастазов.

 

 

Нежелательные явления

После ТАХЭ отмечались явления постэмболизационного синдрома (тошнота, субфебрильная температура, боль в правом подреберье), потребовавшие симптоматической терапии и разрешившиеся в течение 1–3 дней.

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

По нашим данным, ближайшие осложнения ТАХЭ, проявившиеся в первые 2 недели после операции, были связаны с поражением желчных протоков и реакцией поджелудочной железы и потребовали специфического лечения. Факторами риска стали стентирование желчных протоков как индикатор имеющегося неблагополучия со стороны билиарного дерева, а также оперативные вмешательства вблизи сосудов печени и поджелудочной железы.

Отдаленные осложнения, развившиеся спустя 2–4 мес. после ТАХЭ, выражались в явлениях холецистита и были случайной находкой; каких–либо факторов риска выявлено не было.

Обсуждение основного результата исследования

Осложнения трансартериальных вмешательств на печеночных артериях на сегодняшний день активно обсуждаются среди экспертов. Прежде всего это связано с потенциальным негативным воздействием на парабилиарные сосудистые сплетения, питающие стенки желчных протоков [13].

Sakamoto в своем исследовании выделяет два фактора: 1) прямую закупорку парабилиарных сплетений; 2) стеноз желчного протока на фоне ишемии, вызывающий застой желчи и пропотевание ее в окружающие ткани [14].

Эта стадия токсико–ишемического холангита проявляется на диагностических исследованиях в виде локального расширения внутрипеченочных желчных протоков и имеет разные названия: разветвленная билома, дилатация желчных протоков с внесосудистым скоплением желчи вдоль портального тракта [15, 16]. Иногда эту патологию ошибочно расценивают как билиарную гипертензию, что требует сопоставления с цифрами билирубина [14].

Даже после прекращения трансартериального воздействия в 90% случаев развивается обструкция прилежащей ветви воротной вены и некроз печени из-за химической агрессивности желчи [17, 18]. Причем изменения могут проявляться не сразу. S. Kobayashi по данным аутопсии показал, что некроз желчных протоков после ТАХЭ при гепатоцеллюлярном раке развивается в 9% случаев [17]. S. Phongkitkarun указывает, что патология желчных протоков после внутриартериальной химиоинфузии встречается в 57%, причем развивается через 1–12 месяцев после лечения [19].

В представленном исследовании мы столкнулись с патологией билиарного дерева, развившейся в ближайший период после ТАХЭ и проявившейся локальным расширением желчных протоков, формированием билом и перидуктального некроза паренхимы печени.  Заметим, что изменения явно имели стадийность, хотя предотвратить их прогрессирование не получилось. При этом у всех больных был общий фактор риска – билиарная гипертензия, потребовавшая стентирования желчных протоков. Данный аспект, по нашему мнению, следует учитывать при отборе пациентов на трансартериальные вмешательства на печеночных артериях.

Отсроченные осложнения в виде холецистита, встретившиеся в нашем исследовании у каждого пятого больного, по всей вероятности, являются следствием комбинации нарушений микроциркуляции и токсического эффекта цитостатика; однако в виду низкой интенсивности воздействия этих факторов успевают сработать компенсаторные механизмы, не приводя к фатальным последствиям для пациента.

Другим потенциально опасным осложнением ТАХЭ является панкреатит, однако не все случаи проявляются клинически. К. Khan с коллегами еще в 1993 г. заметил, что у 40% пациентов после неселективной долевой химиоэмболизации липиодолом гепатоцеллюлярного рака бессимптомно повышается уровень панкреатических ферментов [20]. Частота симптоматического острого панкреатита после ТАХЭ составляет от 2 до 4% [21, 22]. При этом ключевые факторы риска до сих пор не установлены.

В нашем исследовании симптоматический панкреатит развился у 2 пациентов и проявился в ближайшие 2 недели. Поскольку признаков нецелевой эмболизации и особенностей сосудистой анатомии не отмечалось, даже несмотря на проводимое ранее хирургическое лечение, можно предположить, что осложнение имеет токсико–ишемическую природу ввиду двухкомпонентного воздействия ТАХЭ и, по сути, является многофакторным.

Имеющиеся в литературе данные о 1,4%-7,4% частоте абсцессов печени после химиоэмболизации микросферами в нашем исследовании не подтвердились, что, вероятно, связано со своевременной диагностикой осложнений и предотвращением инфекционных процессов [23].

 

Ограничения исследования

Ограничением исследования является его ретроспективный характер и отсутствие контрольной группы. В то же время осложнения ТАХЭ изучались на гистологически разнородных опухолях печени, на разных стадиях заболевания и с разным прогнозом выживаемости, что повышает воспроизводимость результатов в других клинических группах.

Заключение

Таким образом, трансартериальная химиоэмболизация лекарственно насыщаемыми микросферами при лечении нерезектабельных опухолей печени имеет ближайшие и отсроченные осложнения. Ближайшие осложнения встречаются редко (1–3%), связаны с патологией желчных протоков и поджелудочной железы, проявляются в первый месяц, влияют на соматическое состояние пациентов и требуют специфического лечения. При этом явным фактором риска является билиарная гипертензия.

Отдаленные осложнения встречаются часто (23%), связаны с реакцией желчного пузыря, развиваются спустя несколько месяцев после операции, при этом не влияют на соматическое состояние больных и не требуют коррекции.

Выявленные осложнения, с учетом сроков возникновения и выраженности клинических проявлений, вероятнее всего являются следствием двухкомпонентного противоопухолевого механизма ТАХЭ, что следует учитывать при динамическом наблюдении за такими пациентами.

 

Рисунок №2. Пациент c метастазами рака восходящей ободочной кишки, 6 месяцев после стентирования холедоха. На КТ через 2 суток после ТАХЭ отмечается локальное расширение желчных протоков в одном сегменте (большая стрелка); стент в холедохе (тонкая стрелка). КТ через 20 дней после ТАХЭ демонстрирует полисегментарное поражение в виде локального расширения желчных протоков и билом (большие стрелки); стент в холедохе (тонкая стрелка).

Рисунок №3. Пациент с метастазами рака поперечной ободочной кишки. На КТ через 14 дней после ТАХЭ имеется выпот в парапанкреатической клетчатке и сальниковой сумке (стрелки), паренхима головки поджелудочной железы отечна. Проходимость магистральных артерий в зоне ТАХЭ не нарушена (КТ, MIP-реконструкция). Контрольная ангиография во время ТАХЭ демонстрирует нормальное контрастирование в бассейне левой желудочной артерии (стрелка).

Рисунок №4. Пациент с метастазами рака сигмовидной кишки. МРТ через 8 нед. после ТАХЭ демонстрирует утолщение и слоистость стенки желчного пузыря (стрелка). МРТ через 6 мес. после ТАХЭ демонстрирует мелкие конкременты в просвете желчного пузыря (стрелка).

 

Об авторах

Елена Александровна Звездкина

Государственный научно-практический центр лазерной медицины им. О.К. Скобелкина Федерального медико-биологического агентства

Email: zvezdkina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0277-9455

к.м.н., научный сотрудник отделения амбулаторной лазерной медицины

Россия, 121165, Москва, ул. Студенческая, д. 40

Анна Генриховна Кедрова

Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства; Академия постдипломного образования федерального государственного бюджетного учреждения федерального научно-клинического центра Федерального медико-биологического агентства

Email: kedrova.anna@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1031-9376
SPIN-код: 3184-9760

д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии;  заведующая отделением онкологии; главный онколог 

Россия, 115682, Москва, ул. Ореховый бульвар, д.28; 125371, Москва, Волоколамское шоссе, 91

Дмитрий Петрович Лебедев

Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства

Email: lebedevdp@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1551-3127
SPIN-код: 4770-5722

врач по рентгеноэндоваскулярным диагностике и лечению

Россия, 115682, Москва, ул. Ореховый бульвар, д.28

Дмитрий Николаевич Панченков

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова

Email: dnpanchenkov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8539-4392
SPIN-код: 4316-4651

д.м.н., профессор, заведующий лабораторией минимально инвазивной хирургии

Россия, 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1

Дмитрий Анатольевич Астахов

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова

Email: astakhovd@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8776-944X
SPIN-код: 6203-5870

к.м.н., старший научный сотрудник

Россия, 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1

Юлия Александровна Степанова

Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А. В. Вишневского

Автор, ответственный за переписку.
Email: stepanovaua@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2348-4963
SPIN-код: 1288-6141

д.м.н., профессор, ученый секретарь

Россия, 117997, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, дом 27

Список литературы

Дополнительные файлы