Влияние программированных санаций на динамику цитологической картины при хирургическом лечении флегмон мягких тканей

Полный текст

Лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей является одной из самых сложных и трудноразрешимых проблем практической хирургии [1, 2, 3]. По оценкам отечественных и зарубежных экспертов, актуальность данной проблемы в современных условиях связана не только с широким распространением случаев хирургической инфекции, но и с трудностями ее диагностики, вариабельностью и упорством клинического течения, сложностью лечения и непредсказуемостью прогноза [2, 4, 5, 6, 7]. Ежегодно в США инфекции кожи и мягких тканей становятся причиной обращения свыше 3 миллионов человек, более 500 000 больных из них нуждаются в госпитализации, на лечение которых тратят свыше 10 млрд долларов [8, 9, 10]. В последние десятилетия успехи молекулярно-клеточной биологии позволили глубже понять основные механизмы заживления ран. Доказано, что процесс заживления при любом ранении является генетически детерминированным, вначале всегда наступает фаза воспаления, которую сменяют фазы регенерации, реорганизации рубца и эпителизации [11, 12, 13]. 
Все более актуальным на современном этапе становится решение проблем по прогнозированию течения процессов репарации измененных тканей и разработке методов оценки динамики заживления раневых дефектов [14, 15, 16]. Цитологическое исследование остается быстрым и объективным методом, позволяющим достоверно оценить эффективность проводимого лечения и оптимизировать лечебную тактику [17, 4, 18, 19, 20]. Выделяют 6 типов цитологической картины по В.Ф. Камаеву (1954), соответствующих различным стадиям раневого процесса: дегенеративно-некротический, дегенеративно-воспалительный, воспалительный, воспалительно-регенераторный, регенераторно-воспалительный и регенераторный [4]. Для полной оценки картины заживления раны вычисляют по формуле регенераторно-дегенеративный индекс (РДИ) [4]. Значение РДИ меньше единицы свидетельствует о выраженном воспалительном процессе в ране, а если величина этого показателя становится больше единицы, то это означает переход процесса заживления в фазу регенерации. Цитологическая верификация клеточных реакций при традиционном лечении гнойных ран достаточно хорошо освещена в предшествующих исследованиях [21, 4, 7, 20]. Однако публикаций по цитологической оценке процессов заживления гнойных раневых дефектов при применении программируемых санаций нами не найдено, что и явилось предметом нашего исследования.
Цель
Изучить результаты цитологического исследования процессов заживления при хирургическом лечении флегмон мягких тканей с применением программируемых санационных технологий.
Материал и методы
Анализированы результаты лечения 245 больных с гнойными флегмонами мягких тканей различных локализаций за период 2011-2021 годы. Данное исследование проводилось с обязательным оформлением информированного согласия пациентов и отвечало этическим принципам Хельсинкской декларации всемирной медицинской ассоциации (2013). Определены критерии включения: возраст больных старше 18 лет с наличием флегмон мягких тканей конечностей, туловища или шеи. Критерии исключения: обширные дефекты кожи в зоне операции, беременность, сахарный диабет, онкологическая патология, недостаточность органов кровообращения и дыхания III степени.
По способу санации гнойных ран в послеоперационном периоде больные были рандомизированы на две группы. В основной группе (n=127) пациентам после вскрытия флегмоны и хирургической обработки в раневую полость устанавливали дренажи, выводили их через отдельные разрезы, на рану накладывали глухие швы, дренажи подсоединяли к аспиратору АМП-01 (патент на изобретение № 176572 от 23.01.2018 г.), с помощью которого проводили программируемые санации. Параметры санации гнойной полости (скорость, время, объем используемых растворов при  ирригации и аспирации) устанавливали в зависимости от индивидуальных особенностей конкретного клинического случая. Программируемую санацию осуществляли каждые 3 часа, чередуя ее с периодом вакуумирования - 1 час. Заданный уровень вакуума в гнойной полости (80-100 мм рт. ст.) поддерживали при помощи встроенного датчика давления. Пациенты группы сравнения (n=127) в послеоперационном периоде получали традиционное местное лечение с применением растворов йодофоров, мазей на водорастворимой основе. Базисная терапия в группах исследования была одинаковой. 
В основной группе средний возраст больных (М±σ) составлял 59 ± 14 лет, в группе сравнения – 60 ± 15 лет. В основной группе было 68 мужчин и 59 женщин, в группе сравнения - 62 и 56, соответственно. Таким образом, статистически значимые различия между группами исследования по полу и возрасту отсутствовали, что позволило судить об однородности групп (p = 0,845 и p = 0,875, соответственно). Распределение пациентов с флегмонами мягких тканей в исследуемых группах, в зависимости от их локализации, представлено в таблице 1.
Согласно независимому критерию χ2-Пирсона (p = 0,953), зависимость распределения пациентов по нозологической форме в группах исследования не обнаружена. 
Для оценки процесса заживления гнойных ран после хирургической санации флегмон мягких тканей использовали цитологический метод исследования. В основной группе исследования забор клеточно-тканевых элементов производили методом пункционной биопсии (Каем Р.И., Карлов В.А., 1977; Сергель О.С., Гончарова З.Н., 1990). В группе сравнения применяли методику поверхностной биопсии по М.П. Покровской и М.С. Макарову (1942) в модификации М.Ф. Камаева (1954), когда забор материал осуществляли шпателем или ручкой хирургического скальпеля, путем легкого соскоба с поверхности гнойной раны. Материал затем наносили на предметное стекло и окрашивали по способу Романовского-Гимзе. С одного и того же участка раны последовательно брали 4-5 мазков. Цитологическое исследование мазков с поверхности ран осуществляли в первые сутки и, далее, на 3, 5, 7, 9-е сутки. Мазки изучали при микроскопии с объективом ×40, при этом подсчитывали форменные элементы и выводили средний показатель по 10 полям зрения. Полученное значение выражали в виде процентов на 100 сосчитанных клеток. Использовали световой микроскоп Axio A1 (Zeiss, Германия) c набором принадлежностей. 
Работа выполнена в дизайне проспективного одноцентрового рандомизированного контролируемого исследования. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы SPSS Statistics 25 (IBM). Для исследования взаимосвязи между качественными признаками строили таблицы сопряженности и рассчитывали критерий χ2-Пирсона, или точный критерий Фишера. Оценка изменения динамики количественных показателей проводилась с применением дисперсионного анализа, с повторными измерениями, заданием фактора времени и группы. Статистически значимыми считались различия при значении вероятности меньшей 0,05, при двухсторонней критической области.
Результаты 
На момент рандомизации в обеих группах исследования у пациентов с флегмонами мягких тканей цитологическая картина характеризовалась дегенеративным типом клеточной реакции. При этом преобладали разрушенные нейтрофилы (ДН), имели место молодые формы нейтрофилов. Значения регенеративно-дегенеративного индекса (РДИ) были значительно ниже единицы. В мазках наблюдали в большом количестве микрофлору, элементы некротической ткани, промежуточное белковое вещество, имеющее зернистый вид. На рисунке 1 представлен фрагмент цитологического мазка с поверхности раны у пациентов с флегмонами мягких тканей на момент рандомизации в 1-е сутки исследования.
Цитологическая картина у пациентов с флегмонами мягких тканей в группах исследования на момент рандомизации представлена в таблице 2.
Параметры статистической оценки клеточного состава цитологических мазков в 1-е сутки после операции в группах исследования были близки по значениям (p>0,05), что свидетельствовало об однородности групп. Однако у показателей ДН и Л не была статистически доказана однородность, что объяснялось малой выборкой исследования.
По результатам расчета дисперсионного анализа с повторными измерениями для обеих групп были доказаны статистически значимые изменения клеточного состава в цитограммах на 1-е и  9-е сутки послеоперационного периода. В основной группе наблюдали более быстрое снижение количества ДН, которые на 9-е сутки составили 3,8 ± 0,3%, в отличие от группы сравнения - 12,5 ± 0,4%. Также отмечали более быстрое повышение РДИ в основной группе - на 9-е сутки значения РДИ составили 8,2 ± 0,1, в отличии от группы сравнения (2,4 ± 0,1). Такая динамика клеточных реакций свидетельствовала о более интенсивных процессах очищения гнойной полости и более активном фагоцитозе у больных основной группы. Динамика средних значений дегенеративных нейтрофилов и значений РДИ в цитологических мазках у больных с флегмонами мягких тканей, в группах исследования представлены на рисунках 2, 3.
Для оценки репаративного потенциала гнойных ран проведена цитологическая оценка количественного состава лимфоцитов, макрофагов и фибробластов в группах исследования на 1-е и  9-е сутки послеоперационного периода. Результаты расчета дисперсионного анализа с повторными измерениями показали, что для этих переменных отклонены все три нулевые гипотезы, по всем трем гипотезам p<0,05. Различие между группами для данных переменных статистически значимо в целом за весь период наблюдений. В основной группе, где использовались программируемые санационные технологии, количество лимфоцитов, макрофагов и фибробластов всегда было больше. Также для этих переменных обнаружено наличие значимого взаимодействия между фактором времени и группой. Это свидетельствовало об активных регенераторных процессах в ранах в основной группы пациентов, а структура цитограмм в цитологических мазках в основной группе характеризовалась регенеративным типом. Динамика средних значений макрофагов и фибробластов в цитологических мазках у пациентов с флегмонами мягких тканей в группах исследования представлена на рисунках 4, 5.
Цитологическая картина мазков в основной группе на 5-е сутки послеоперационного периода соответствовала воспалительному или воспалительно-регенеративному типам клеточной реакции. Отмечены статистически значимые снижение количества дегенеративных нейтрофилов (16,8±2,2%) увеличение числа сохранных форм нейтрофилов (p<0,001) и РДИ – 2,9±0,4 (p<0,001). Появились плазматические клетки, гистиоциты.  Наблюдали статистически значимое увеличение количества активных макрофагов – 4,6±0,6%, лимфоцитов – 5.8±0.6%, фибробластов - 4,2±0,5% (p<0,001); появление групп клеток молодой соединительной ткани (фиброцитов, фибробластов). Микрофлора определялась в небольшом количестве, в стадии завершенного фагоцитоза. В группе сравнения, на 5-е сутки лечения, цитологическая картина в мазках соответствовала воспалительному типу клеточной реакции и характеризовалась нейтрофильной реакцией; количество сохранных форм нейтрофилов возросло: СЯН – 42,6±3,8%, ПЯН - 6,2±0,8%; количество дегенеративных форм стало меньше – 56,7±2,2%. Значения РДИ были близки к единице – 0,9±0,2. Внутри- и внеклеточно определялась микрофлора, чаще наблюдались случаи завершенного фагоцитоза. Встречались единичные, активно фагоцитирующие лейкоциты, макрофаги, лимфоциты. На рисунках 6,7 представлены фрагменты цитологических мазков с поверхности раны на 5-е сутки в исследуемых группах.
В основной группе на 9-е сутки после операции цитологическая картина соответствовала регенеративному типу клеточных реакций: снижено общее количество нейтрофильных лейкоцитов, преобладали их сохранные формы, отмечено отсутствие микрофлоры. Клеточные элементы представлены преимущественно дифференцированными клетками (профибробластами, фибробластами), которые находились среди волокон промежуточного вещества. Эпителиальные клетки располагались в виде характерных клеточных пластов. 
В группе сравнения цитологическая картина на 9-е сутки соответствовала воспалительно-регенеративному или регенеративно-воспалительному типам цитограмм. Снизилось количество дегенеративных нейтрофилов, стало больше сохранных форм. Увеличилось количество недифференцированных полибластов, фибробластов, макрофагов. Микрофлора определялась в небольшом количестве, преимущественно внутриклеточно в фазе завершенного фагоцитоза. На рисунках 8,9 представлены фрагменты цитологических мазков с поверхности раны в исследуемых группах на 9-е сутки.
Обсуждение 
Анализируя динамику цитологической картины у пациентов с флегмонами мягких тканей в группах исследования, было доказано, что применение программируемых санационных технологий создает условия для более качественной санации гнойных полостей и приводит к сокращению длительности всех фаз раневого процесса. Хирургическая обработ­ка гнойного очага, длительное промывание раневой полости в пос­леоперационном периоде, программное обеспечение процесса дренирования позволили в основной группе статистически значимо быстрее (на 69,6%) снизить количество дегенеративных нейтрофилов (p<0,001), повысить значения РДИ на 70,2%, по сравнению с традиционным лечением (p<0,001), что свидетельствовало о более активном фагоцитозе, более интенсивном очищении гнойных ран от не­жизнеспособных тканей, токсинов, протеолитических ферментов и патогенной микрофлоры. Вследствие этого достоверно сокращалась фаза воспаления и наблюдался более быстрый переход к фазе регенерации. Наложение кожных швов на гнойную рану, в сочетании с активным ее дренированием после хирургической санации, создавало условия для ускорения репаративных процессов и завершения фазы регенерации. При этом, в основной группе, к 9-м суткам после операции, отмечали статистически значимое макрофагов (на 81,6%) и фибробластов (на 96,8%), по сравнению с традиционным местным лечением (p<0,001). У пациентов группы сравнения при традиционном лечении, наблюдали более низкую интенсивность клеточных реакций в ранах, где удлинялась фаза воспаления и только к 9-м суткам отмечался воспалительный тип цитограмм. Для группы сравнения также была характерна вялость репаративных процессов в ране, что приводило к удлинению сроков заживлению. 
Вывод
Цитологическое исследование мазков у пациентов с флегмонами мягких тканей при применении программируемых санационных технологий позволило выявить более высокую скорость клеточных реакций, которая способствовала сокращению фазы воспаления и ускорению репаративных процессов в ране.

Об авторах

Владимир Анатольевич Сергеев

Орловский государственный университет им. И.С. Тургенева

Email: sergeevdoc60@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6201-2440

к.м.н., доцент кафедры специализированных хирургических дисциплин

Россия, Орел, Российская Федерация

Александр Анатольевич Глухов

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Email: glukhov-vrn@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9675-7611
SPIN-код: 3821-2175

Д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей и амбулаторной хирургии 

Россия, Воронеж, Российская Федерация

Антон Петрович Остроушко

Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко

Email: anton@vrngmu.com
ORCID iD: 0000-0003-3656-5954
SPIN-код: 9811-2385

к.м.н., доцент кафедры общей и амбулаторной хирургии

Россия, Воронеж, Российская Федерация

Мария Валерьевна Аралова

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Автор, ответственный за переписку.
Email: Mashaaralova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4257-5120
SPIN-код: 8115-2155

д.м.н., профессор кафедры общей и амбулаторной хирургии

Россия, Воронеж, Российская Федерация

Список литературы

Дополнительные файлы