Анализ эффективности хирургического лечения доброкачественных эпителиальных новообразований пищевода под контролем увеличительной хромоэндоскопии

Полный текст

Доброкачественные эпителиальные новообразования пищевода составляют до 0,5-5% от всех опухолей [1]. Аденома - крайне редко встречающееся доброкачественное эпителиальное образование пищевода, может развиваться из собственных желез пищевода и в участках метаплазированного железистого эпителия в области кардиоэзофагеального перехода. Морфологически аденома пищевода представлена тубулярным, папиллярным типом строения. Папиллома – эпителиальное образование, развивающееся из многослойного плоского эпителия. Составляет 0,04 – 0,5% от всех новообразований пищевода. Возможно множественное поражение. При гистологическом исследовании обнаруживаются папилломатозные разрастания многослойного плоского эпителия с нежной соединительнотканной стромой, содержащей небольшое количество тонкостенных сосудов.

Кисты представляют собой тонкостенные образования, содержащие прозрачную желтоватую или опалесцирующую жидкость. Внешняя стенка кисты представлена фиброзной и гладкомышечной тканью, внутренняя – плоскоклеточным или цилиндрическим, мерцательным (при бронхогенных кистах) эпителием.

Отдельно следует выделить группу наиболее часто встречающихся гиперплазиогенных полипов, которые формируются при нарушении регенерации слизистой оболочки области кардиоэзофагеального перехода и желудка.

Цель

Изучение прогностической значимости отдельных макроскопических признаков, позволяющих установить морфологическую структуру эпителиальных образований во время гастроскопии.

Материалы и методы

Объект исследования составили две группы пациентов: основная, в которой для исследования пищевода применялась увеличительная видеоэндоскопия и контрольная, где была использована рутинная эндоскопическая методика [2].

Основную группу составили 48 пациентов, из которых: женщин – 19, мужчин – 29; наибольшее количество патологий составили доброкачественные эпителиальные новообразования от 0,3 см до 0,5 см – 41 (85,41%) человек. Основная часть эпителиальных новообразований пищевода была локализована в области КЭП – 45 (93,75%), в ср/3 пищевода выявлено 3 (6,25%), в верхней трети пищевода эпителиальных новообразований не выявлено. Типы эпителиальных новообразований пищевода распределились в основной группе следующим образом: большая часть представлена типом 0-Is — 35 (72,91%) человек, 0-Isp — 11 (22,91%), 0-2а — 2 (4,16%), 0-Ip — 0.

В контрольную группу вошли 22 пациента, из которых: женщин и мужчин было поровну — 11 человек; подавляющая часть эпителиальных новообразований пищевода была локализована в области КЭП – 20 ( 90,9%), в ср/3 пищевода выявлено 2 (9%), в верхней трети пищевода эпителиальных новообразований также как и в основной группе не выявлено. Все эпителиальные новообразования пищевода контрольной группы были мелких размеров от 0,3 до 0,7 см. Относительно типов эпителиальных новообразований пищевода большая часть представлена типом 0-Is — 13 (59%), 0-Isp — 4 (18%), 0-2а — 4 (18%), 0-Ip — 1 (4,5%).

Из 22 эпителиальных новообразований пищевода контрольной группы выделено 18 пациентов, которым возможно проведение эндоскопической полипэктомии в амбулаторных условиях.

4 пациента исключены из группы пациентов, которым рекомендована полипэктомия на догоспитальном уровне по следующим причинам:

• риск развития кровотечения у 2 (9,09%) пациентов, в одном случае выявлено эпителиальное новообразование пищевода, локализованное в области КЭП до 0,7 см на толстой короткой ножке с головкой ярко-красного цвета, тип 0-Ip, слизистая оболочка контактно кровоточива; во втором случае выявлено эпителиальное новообразование пищевода 0-Isp, локализованное в области КЭП до 0,3 см у пациента, принимающего антикоагулянты;
• в 2 (9,09%) случаях пациенты с эпителиальными новообразованиями пищевода 0-Is отказались от проведения полипэктомии.

18 пациентам произведена эндоскопическая полипэктомия в амбулаторных условиях.

Проведение стандартной полипэктомии с использованием диатермической петли в пищеводе в исследованиях не применялось, в связи с анатомическими особенностями строения пищевода (малый просвет органа, толщина стенки 4-6 мм), и, исходя из этого, возможным возникновением осложнений в ходе выполнения эндоскопической петлевой полипэктомии или в послеоперационном периоде. К наиболее неблагоприятным осложнениям, которые могли возникнуть во время и после амбулаторной полипэктомии, относятся кровотечение, перфорация, рецидив. В связи с высоким риском указанных осложнений, повышаются требования для проведения полипэктомии диатермической петлей, что предполагает выполнение данной процедуры в стационаре при наличии развёрнутой операционной и соответствующей аппаратуры.

В исследовании были использованы малоинвазивные методики, применяемые в амбулаторных условиях при удалении небольших полипов: холодная полипэктомия петлей и биопсийными щипцами в режиме механической резекции. Учитывая небольшие размеры эпителиальных новообразований пищевода, петлевая резекция осуществлялась без предварительной инфильтрации подлежащих тканей. При этом у 3 пациентов зарегистрирована клиническая картина кровотечения в ходе выполнения полипэктомии, которое было остановлено путем орошения 40 мл - 5% аминокапроновой кислоты.

У 8 пациентов, в результате травматизации слизистой оболочки, которая стимулирует регенераторные процессы в ложе резецированного фрагмента, спустя 6-7 месяцев при повторном осмотре обнаружено рецидивирование полипов.

В 4-х случаях по результатам гистологического исследования после полипэктомии выявлена дисплазия эпителия умеренной и выраженной степени, в связи с чем пациенты были направлены в стационар для проведения эндоскопической резекции слизистой с диссекцией в подслизистом слое. Что касается морфологической структуры эпителиальных новообразований пищевода, в 17 (77,27%) случаях выявлены гиперпластические полипы, которые были локализованы преимущественно в области КЭП /в 13 случаях/, лишь в одном случае гиперпластический полип был обнаружен в ср/3 пищевода. У 1 пациента (4,54%) в ср/3 пищевода выявлена папиллома. В 4 (22%) случаях выявлены аденомы, локализация соответствовала КЭП, из них в 2-х случаях определены морфологические признаки умеренной дисплазии в сочетании с признаками умеренной кишечной метаплазии и в 2-х случаях еще дисплазии тяжелой степени.

Как мы видим, локализация образования взаимосвязана с морфологической структурой эпителиальных новообразований пищевода, тогда как тип и размер полипа не имеют решающего значения.

Результаты 18 полипэктомий эпителиальных новообразований контрольной группы:

• в 11 случаях зарегистрированы осложнения после полипэктомии (3 кровотечения, 8 рецидивов);
• в 3-х случаях по результатам гистологического исследования выявлена дисплазия эпителия.

Алгоритм выбора тактики хирургического лечения, оценки эндоскопической картины, морфологических критериев, результатов полипэктомии у пациентов с доброкачественными эпителиальными новообразованиями под контролем увеличительной хромоэндоскопии представлен на клиническом примере папилломы пищевода.

Далее проведена детальная оценка границ эпителиального новообразования, микроструктуры, ангиоархитектоники, определены предположительные типы морфологической структуры в режиме узкого спектра с оптическим увеличением в 136 раз, с целью определения объема хирургического вмешательства и уровня оказания медицинской помощи (амбулаторный или стационарный).

В основе выбора этапа оказания медицинской помощи пациентам с эпителиальными новообразованиями пищевода, желудка лежит тщательный анализ изменений микроструктуры, ангиоархитектоники.

Изменения нормальной структуры поверхностного и сосудистого рисунка слизистой оболочки по данным хромоэндоскопии с оптическим увеличением, соответствующие удлиненному волнистому и гребневидному ямочному рисунку с синеватым свечением предположительно соответствуют кишечной метаплазии, если присутствует деформация микроструктуры и сосудистого рисунка-дисплазии, что позволяет выявлять и дифференцировать неоплазии от неопухолевых поражений.

 

Рис. 1A. Шаг 1: выявление и макроскопическая оценка патологического очага в режиме двойного изображения в узком спектре на примере папилломы пищевода. Как видно из данного рисунка – визуализируется доброкачественное эпителиальное новообразование до 0,5 см с четкими контурами, однородной окраски.

Fig. 1A. Identification and macroscopic assessment of a pathological focus in the double image mode in a narrow spectrum by example esophageal papillomas. As can be seen from this figure, a benign epithelial neoplasm up to 0.5 cm with clear contours and uniform color is visualized.

 

Из 48 эпителиальных новообразований пищевода основной группы выделено 23 пациента, которым была проведена эндоскопическая полипэктомия в амбулаторных условиях. 25 больных исключены из группы пациентов, которым рекомендована полипэктомия на догоспитальном уровне по следующим причинам:

• - в 22 (45,8%) случаях выявлены изменения микроструктуры, ангиоархитектоники, соотвествующие кишечной метаплазии, дисплазии; пациенты направлены в стационар для решения вопроса о проведении эндоскопической резекции слизистой с диссекцией в подслизистом слое по результатам гистологического исследования;
• - в 2 (4,2%) случаях пациенты отказались от проведения полипэктомии;
• - в одном (2,08%) случае — в связи с приемом антикоагулянтов.

Клинический пример

Пациентка С., 60 лет. Поступила на плановое обследование в связи с жалобами на дискомфорт в эпигастральной области, не связанный с приемом пищи. При проведении ЭГДС в ср/3 пищевода диагностировано эпителиальное новообразование на широком основании до 0,5 см, тип 0-1s по Парижской классификации. Результаты работы алгоритма представлены в виде визуализированных шагов по выявлению и макроскопической оценке патологического очага в режиме двойного изображения в узком спектре (рис. 1 (A-G). Проведена детальная оценка границ, микроструктуры, ангиоархитектоники, определен предположительный тип морфологической структуры патологического очага, осуществлен выбор тактики эндоскопического хирургического лечения в режиме узкого спектра с оптическим увеличением в 136 раз (рис. 1В).

 

Рис. 1B. Шаг 2. Детальная оценка границ, микроструктуры, ангиоархитектоники, предположительный тип морфологической структуры патологического очага, выбор тактики эндоскопического хирургического лечения в режиме узкого спектра с оптическим увеличением в 136 раз. Микроструктура слизистой оболочки эпителиального новообразования недеформирована, ангиоархитектоника четко прослеживается, регулярная, сосудистый рисунок расширен, признаков неопластической перестройки не обнаружено.

Fig. 1B. A detailed assessment of the boundaries, microstructure, angioarchitectonics, the presumed type of morphological structure of the pathological focus, the choice of tactics of endoscopic surgical treatment in a narrow spectrum mode with an optical magnification of 136 times. The microstructure of the mucous membrane of the epithelial neoplasm is not deformed, the angioarchitectonics is clearly traced, regular, the vascular pattern is expanded, there are no signs of neoplastic restructuring.

 

Микроструктура слизистой оболочки эпителиального новообразования не деформирована, ангиоархитектоника четко прослеживается, регулярная, сосудистый рисунок расширен, признаков неопластической перестройки не обнаружено. Принято решение о проведении холодной полипэктомии биопсийными щипцами в режиме механической резекции в амбулаторных условиях (рис. 1С).

 

Рис. 1С. Шаг 3. Эндоскопическое хирургическое лечение. Принято решение о проведении холодной полипэктомии биопсийными щипцами в режиме механической резекции в амбулаторных условиях.

Fig. 1C. Endoscopic surgical treatment. It was decided to perform cold polypectomy with biopsy forceps in the mode of mechanical resection in outpatient conditions.

 

Рис. 1D. Шаг 4. Интраоперационная оценка радикальности проведенного эндоскопического хирургического лечения в перифокальной зоне в режиме узкого спектра с оптическим увеличениемв 136 раз.

Fig. 1D. Intraoperative evaluation of the radicality of endoscopic surgical treatment in the perifocal zone in the narrow spectrum mode with an optical magnification of 136 times.

  

Рис.1E. Шаг 5. Оценка результатов гистологического исследования.

Fig. 1E. Evaluation of the results of histological examination.

 

Гистологическое заключение: плоскоклеточная папиллома с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией.

Цитологическое заключение: группы клеток многослойного плоскоклеточного неороговевающего эпителия.

Более детальная оценка в зоне проведения полипэктомии подтверждает отсутствие рецидива.

 

Рис. 1G. Шаг 7. Оценка отдаленных результатов эндоскопического хирургического лечения в режиме узкого спектра с оптическим увеличением в 136 раз с целью исключения рецидивов.

Fig. 1F. Macroscopic evaluation of long-term results of endoscopic surgical treatment.

 

Из 48 обследованных пациентов основной группы в 22 случаях под контролем увеличительной хромоэндоскопии были выявлены изменения микроструктуры, ангиоархитектоники, характерные для неопластической перестройки слизистой оболочки пищевода, проведена биопсия, пациенты направлены в стационар для решения вопроса о проведении эндоскопического лечения. 3 пациентам полипэктомия не проведена, в связи с приемом антикоагулянтов и отказом от хирургиечского вмешательства.

23 пациентам проведена эндоскопическая полипэктомия на догоспитальном уровне.

 

Рис. 1G. Шаг 7. Оценка отдаленных результатов эндоскопического хирургического лечения в режиме узкого спектра с оптическим увеличением в 136 раз с целью исключения рецидивов.

Fig. 1G. Evaluation of long-term results of endoscopic surgical treatment in a narrow spectrum mode with an optical magnification of 136 times in order to exclude relapses.

 

Относительно морфологической структуры эпителиальных новообразований пищевода основной группы - в 43 (91,66%) случаях выявлены гиперпластические полипы, которые были локализованы преимущественно в области КЭП, из них в 25 случаях без дисплазии и кишечной метаплазии, в 12 случаях с признаками дисплазии слабой степени, в 4 случаях — с дисплазией умеренной степени в сочетании с кишечной метаплазией. У 2 пациентов в ср/3 пищевода и проксимальнее КЭП выявлены папилломы, из них в одном случае с признаками дисплазии умеренной степени; в 3-х случаях - аденомы, из них в двух случаях — с дисплазией в сочетании с кишечной метаплазией умеренной степени, в одном - с признаками дисплазии слабой степени без кишечной метаплазии.

 

Рис. 2. Количественное сравнение размеров эпителиальных новообразований в основной и контрольной группах.

Fig. 2. Quantitative comparison of the sizes of epithelial neoplasms in the main and control groups.

 

На рисунке 2 представлено количественное сравнение размеров эпителиальных новообразований в основной и контрольной группах.

 

Рис. 3. Сравнение основной и контрольной групп в зависимости от локализации, размеров и типа эпителиальны новообразований.

Fig. 3. Comparison of the main and control groups depending on the localization, size and type of epithelial neoplasms.

 

На рисунке 3 представлено сравнение основной и контрольной группы в зависимости от локализации, размеров и типа эпителиальных новообразований.

Результаты

Результаты исследования связаны с двумя аспектами анализа показателей эндоскопии и морфологических критериев.

Осуществлена оценка различий показателей основной и контрольной групп по критерию Манна-Уитни с целью научного обоснования достоверности преимущества увеличительной видеоэндоскопии связанного с лучшей выявляемостью отдельных показателей эндоскопической диагностики.

Оценка взаимосвязи морфологических показателей и показателей оптического увеличения MagniView в основной группе выполнена на основе коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Так как данные представляют собой неравномерные выборки малого объема, сравнение основной и контрольной групп проводилось с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни [3]. На рисунке 4 представлен результат работы модуля Nonparametrics/Mann-Whitney U test программного пакета статистического анализа Statistica 12 StatSoft, Inc.

 

Таблица 1. Ранжирование значений

Table 1. Ranking of values

№	Показатель/indicator	Z-adjusted значение/ meaning	p-значение/ р-meaning	Ранг/ rank
1	Рецидив/relapse	-4,50312*	0,000007*	1
2	Направление в стационар/ referralto a hospital	-3,47014*	0,000520*	2
3	Тип / type	-3,13066*	0,001744*	3
4	Кровотечение / bleeding	-3,07660*	0,002094*	4
5	Дисплазия / dysplasia	2,96253*	0,003051*	5
6	Кишечная метаплазия / intestinalmetaplasia	2,65769*	0,007868*	6
7	Гиперпластический полип / hyperplasticpolyp	2,48249*	0,013047*	7
8	Размер ЭНП / sizeЕNP	-2,32074*	0,020301*	8
9	Аденома /adenoma	2,23483*	0,025429*	9
10	Папиллома / papilloma	1,82025	0,068721	10
11	Локализация / localization	1,06775	0,285635	11
12	Возраст / age	0,26604	0,790207	12
13	Пол / gender	-0,12832	0,897895	13

Примечания / Notes: * - обозначены значения с уровнем значимости p<0,05 / * - values with a significance level of p<0.05 are indicated.

 

В таблице 1 представлены значения показателей рис. 3, ранжированные по степени значимости в соответствии со значениями z-adjusted и соответствующим p-value. Графическая интерпретация таблицы 1 представлена на рисунке 5. Ранжирование проводилось по возрастанию модуля значения уровня значимости (p).

 

Значения Z-adjusted интерпретируются следующим образом: отрицательные значения (характеризующие осложнения) хуже в контрольной группе, то есть в ней осложнений больше; положительные значения, характерные для морфологических показателей, включая размеры ЭНП, свидетельствуют о лучшей выявляемости, что присуще основной группе.

 

Рис. 4. Результаты оценки различий между двумя независимыми выборками по критерию Манна-Уитни в программе Statistica 12 Stat Soft, Inc.

Fig. 4. The results of the evaluation of differences between two independent samples according to the Mann-Whitney criterion in Statistica 12 Stat Soft, Inc.

 

Рис. 5. Значимые значения Z-adjusted.

Fig. 5. Significant Z-adjusted values.

 

На основе коэффициента ранговой корреляции Спирмена изучалась теснота статистической взаимосвязи между показателями MagniView (увеличение в 136 раз): деформация микроструктуры слизистой оболочки и субэпителиальной ангиоархитектоники с показателями морфологического исследования. Результаты расчёта коэффициентов ранговой корреляции Спирмена в STATISTICA 12 Copyright® StatSoft. Inc. представлены на рисунке 6.

 

Рис. 6. Результаты расчёта коэффициентов ранговой корреляции Спирмена.

Fig. 6. Results of calculation of Spearman's rank correlation coefficients.

 

В таблице 2 представлены результаты ранжирования значимых коэффициентов ранговой корреляции Спирмена.

В качестве примера на рисунках 7 и 8 представлена визуализация связи с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена отдельных морфологических показателей с данными эндоскопического исследования пациентов основной группы.

Обсуждение

Анализируя результаты ранжирования степени значимости различий между двумя независимыми выборками по критерию Манна-Уитни (таблица 1), можно сделать следующие выводы: по показателю «рецидив» (первое место, Z-adjusted =-4,50312, p-value=0,000007) установлены значимые различия между группами, связанные в первую очередь с тем, что количество рецидивов в основной группе достоверно меньше (об этом говорит тот факт, что значение z-оценки — отрицательное) чем число рецидивов в контрольной, что соотносится с результатами исследований [1].

 

Таблица 2. Ранжирование коэффициентов ранговой корреляции Спирмена

Table 2. Ranking of Spearman's rank correlation coefficients

	Деформация /  deformation	Ранг /  rank	Архитектоника /  architectonics	Ранг /  rank
ГП /hyperplastic polyp	0,415227*	3	0,361987*	6
КМП /intestinal metaplasia	0,319491*	6	0,527999*	3
ДП / dysplasia	0,610562*	1	0,695587*	1
Папиллома / papilloma	-0,074827	7	-0,065233	7
Аденома / adenoma	0,581675*	2	0,676123*	2
Рецидив / relapse	0,368421*	5	0,458831*	4
Кровотечение / bleeding	0,369426*	4	0,448769*	5

Примечания / Notes: * - обозначены значения с уровнем значимости p<0,05 / * - values with a significance level of p<0.05 are indicated.

 

Анализируя взаимосвязи между эндоскопическими показателями и данными морфологических исследований (табл. 2) можно сделать вывод о том, что все коэффициенты корреляции, за исключением связи деформации микроструктуры слизистой оболочки и субэпителиальной ангиоархитектоники с папилломой, статистически значимы (p<0,05);

Оценка взаимосвязи морфологических показателей и показателя деформации микроструктуры слизистой оболочки, полученного на основе оптического увеличения MagniView в основной группе, показала следующее: по нашим данным на наибольшую вероятность наличия дисплазии слизистой оболочки пищевода указывает деформация микроструктуры слизистой оболочки (первое место в ряду значимых корреляций, согласно таблице 1; rs=0,6105). Согласно нашему исследованию, второе место занимает коэффициент корреляции, связывающий частоту появления деформации микроструктуры слизистой оболочки пищевода и морфологически верифицированной аденомы (rs=0,5816). Третье место принадлежит положительной корреляционной связи (rs=0,4152) между показателем, характеризующим выявление гиперпластического полипа и деформацией микроструктуры слизистой оболочки. О необходимости дальнейших исследований в этой области говорит и тот факт, что связь между выявлением гиперпластического полипа и субэпителиальной архитектоникой по результатам эндоскопического исследования, полученного на основе оптического увеличения MagniView, оказалась, по данным нашего исследования, только на шестом месте (rs=0,361987).

 

Рис. 7. Диаграмма рассеивания для взаимосвязи показателей деформации структуры слизистой оболочки и дисплазии.

Fig. 7. Dispersion diagram for the relationship between the parameters of mucosal microstructure deformation and dysplasia

 

Рис. 8. Диаграмма рассеивания для взаимосвязи показателей архиангиотектоники и кровотечения.

Fig. 8. Scatter plot for the relationship of indicators archangiotectonics and bleeding.

 

Рецидив, кровотечение и кишечная метаплазия также имеют значимые корреляционные связи с данными исследования, полученными на основе оптического увеличения MagniView. По нашему мнению, данные связи показывают, что нарушение субэпителиальной ангиоархитектоники и деформация микроструктуры слизистой оболочки могут быть связаны с возникновением рецидива (повторного возникновения заболевания после лечения), кровотечения и развитием кишечной метаплазии. Понимание связи между субэпителиальной ангиоархитектоникой, деформацией микроструктуры слизистой оболочки и осложнениями, такими как рецидив, кровотечение и кишечная метаплазия, дисплазия может помочь в определении риска, диагностике и лечении этих состояний, что также может способствовать улучшению стратегии профилактики и разработке персонифицированного подхода к пациентам на амбулаторном этапе оказания хирургической помощи [6].

Заключение

В контрольной группе процент нежелательных последствий составил 77,7% (14 случаев) по результатам 18 полипэктомий эпителиальных новообразований, что связано с отсутствием возможности при стандартном эндоскопическом исследовании оценить состояние слизистой оболочки, структурные изменения, предшествующие неопластическим. Обычно приходится ориентироваться на воспалительные изменения, степень гиперемии, размеры, тип эпителиального новообразования, что приводит к возможным осложнениям, недооценке клинической ситуации и неверной тактике лечения, о чем свидетельствуют результаты полипэктомий эпителиальных новообразований контрольной группы.

В сравнении с рутинной методикой эндоскопического исследования отмечены преимущества технологии проведения узкоспектральной эндоскопии с оптическим увеличением при исследовании доброкачественных эпителиальных новообразований пищевода.

Зарегистрировано 22 случая выявленных эндоскопически признаков неопластических изменений слизистой оболочки пищевода, которые нашли морфологическое подтверждение у 20 пациентов, что составило 90,9%. Точность детальной диагностики эпителиальных новобразований под контролем увеличительной хромоэндоскопии позволила избежать ошибок в выборе тактики проводимого лечения и возникновении осложнений при проведении полипэктомии в амбулаторных условиях. В одном случае, в ходе полипэктомии возникло незначительное кровотечение, которое после введения 20 мл - 5% аминокапроновой кислоты, было остановлено. Признаков рецидива, перфорации при проведении полипэктомии на амбулаторном уровне не обнаружено.

Частотные сравнения в основной и контрольной группах были проанализированы по следующим морфологическим и объективным критериям: кишечная метаплазия (значимые различия в основной и контрольной группах по критерию Манна-Уитни, p=0,24477<0,05), дисплазия (p=0,28936); аденома (p=0,25429), рецидив (p=0,012513), кровотечение (p=0,002094). Статистически значимые различия основной и контрольной групп по данным показателям свидетельсвует о важности и влиянии данных показателей на процесс выбора схем хирургического лечения больных с доброкачественными эпителиальными новообразованиями пищевода под контролем увеличительной хромоэндоскопии.

Дополнительная информация

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Об авторах

Ирина Нельсоновна Химина

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Автор, ответственный за переписку.
Email: iri-khimina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3109-1972

доктор медицинских наук, доцент кафедры специализированных хирургических дисциплин

Россия, Воронеж

Андрей Николаевич Трифанов

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Email: andreytrif@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-2342-9913

прикрепленное лицо к кафедре специализированных хирургических дисциплин

Россия, Воронеж

Константин Александрович Разинкин

Воронежский государственный технический университет

Email: kostyr@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2032-3777
SPIN-код: 8526-0146
Scopus Author ID: 6508383606

доктор технических наук, доцент, проф. кафедры систем информационной безопасности

Россия, Воронеж

Нельсон Павлович Химин

Российский университет медицины

Email: nelson131097@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6895-8202

стоматолог-хирург, аспирант кафедры хирургии полости рта

Россия, Москва

Григорий Александрович Воложин

Российский университет медицины

Email: greguar@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-0205-2811
SPIN-код: 3652-3607
Scopus Author ID: 1113341

доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии полости рта, главный врач

Россия, Москва

Ирина Геннадьевна Островская

Российский университет медицины

Email: ostvavir@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-6788-4945
SPIN-код: 8296-1280
Scopus Author ID: 35337593400

профессор кафедры хирургии полости рта

Россия, Москва

Юрий Владимирович Минченко

Центральная районная больница Неклиновского района

Email: nat.min4enko@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2195-444X

врач-хирург, эндоскопист

Россия, Покровское

Список литературы

Дополнительные файлы