Специфические осложнения после панкреатодуоденальной резекции в зависимости от уровня пересечения поджелудочной железы и места отхождения дорсальной панкреатической артерии

Полный текст

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) относится к сложным оперативным вмешательствам и сопряжена с большим числом развития послеоперационных осложнений. В результате совершенствования оперативной техники, развития анестезиологии и реанимации в последние десятилетия удалось добиться снижения послеоперационной летальности до 3–6%. Однако частота развития послеоперационных осложнений, главную нерешенную проблему среди которых представляет послеоперационный панкреатит, остается достаточно высокой и составляет от 40 до 60% [1–5].
С целью уменьшения частоты развития послеоперационного панкреатита (ПП) и панкреатического свища (ПС) было предложено множество решений технического характера: использование различных типов панкреатоэнтероанастомозов, различных вариантов реконструктивного этапа ПДР, различных способов пересечения и мобилизации поджелудочной железы (ПЖ), стентирования панкреатического протока. Однако  ни один из этих технических приемов не показал достоверных преимуществ в виде сокращения частоты развития ПС [5–8].
Для снижения числа ПС отдельными авторами предлагалось смещать уровень пересечения ПЖ влево [9–12]. Данный метод профилактики ПС основан на имеющихся анатомических данных о наличии слабо васкуляризированой зоны в области шейки ПЖ [13, 14]. Однако данные исследования проводились без учета анатомических вариантов строения артериального кровоснабжения корпорокаудального отдела ПЖ.
Цель 
Оценить эффект разного уровня пересечения ПЖ при выполнении ПДР на частоту развития ПС при различных анатомических вариантах отхождения дорсальной панкреатической артерии (ДПА).
Материалы и методы
В исследование включено 103 пациента, проходивших лечение в отделении абдоминальной хирургии ФГБУ НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского в период с 2018 по 2021 гг., которым выполнена ПДР по различным показаниям. У данной когорты пациентов была исследована ангиоархитектоника ПЖ. Акцент был сделан на идентификации дорсальной панкреатической артерии (ДПА) и месте ее отхождения. Именно эта артерия участвует в кровоснабжении шейки ПЖ. У 101 (98,1%) пациента ангиоархитектоника была определена по данным предоперационного компьютерно-томографического (КТ) исследования и интраоперационным данным, у 2 (1,9%) пациентов только по интраоперационным данным.
Учитывая результаты предыдущих исследований, стандартным вариантом отхождения ДПА считался тот, при котором ДПА отходила от селезеночной артерии (СА) [12]. Число таких случаев составило 69 (68,3%). В 34 (33,7%) случаях ДПА исходила из иных источников: от верхней брыжеечной артерии (ВБА) – 17 (16,8%) случаев, общей печеночной артерии (ОПА) – 10 (9,9%) случаев, чревного ствола (ЧС) – 7 (6,9%) случаев.
Всем 103 пациентам была выполнена ПДР в плановом порядке. Операция выполнялась в двух вариантах: со стандартным пересечением ПЖ и со смещением линии пересечения влево. Обычным ориентиром для пересечения ПЖ при выполнении ПДР была принята условная линия, проходящая по центру мезентерико-портального венозного ствола. В основной группе линию пересечения железы смещали в сторону корпорокаудального сегмента, на 10-15 мм левее от левого края воротной вены или места впадения селезеночной вены.
ДПА, находящаяся наиболее близко к месту пересечения ПЖ, целенаправленно не выделялась для минимизации риска ее повреждения. В ряде случаев, при вариантной анатомии, ДПА вынужденно пересекалась во время мобилизационного этапа.
Интраоперационно всем пациентам выполнялось срочное гистологическое исследование среза ПЖ не только с целью оценки радикальности резекции (при опухолях), но и с целью определения доли функционирующих ацинарных структур. В соответствии с опубликованными данными, наличие в срезе ПЖ более 40% функционирующих ацинарных структур достоверно повышает риск развития послеоперационного панкреатита [15]. Данный показатель является объективным оценочным тестом, позволяющим подбирать однородные группы по риску развития послеоперационного панкреатита и ПС.
Всем пациентам проводилась единая профилактика ПП и осложнений, включающая в себя применение адекватной по объему и качеству инфузионной терапии, использование аналогов соматостатина, блокаторов протонной помпы, антибиотико- и тромбопрофилактики.
Пациенты были разделены на две группы в зависимости от имеющегося анатомического варианта строения ДПА: со стандартным строением ДПА – 69 человек, и с вариантным строением ДПА – 34 человека. 
В дальнейшем каждая группа была разделена на 2 подгруппы в зависимости от уровня пересечения ПЖ. В случаях стандартного анатомического строения ДПА 28 пациентам была выполнена ПДР со смещением уровня пересечения ПЖ влево и 41 пациенту была выполнена ПДР со стандартным пересечением железы. При вариантном типе анатомии ДПА смещение уровня пересечения ПЖ влево выполнено 14 пациентам, у 20 выполнено стандартное пересечение ПЖ (рис. 1).
Подгруппы в обеих группах были сопоставимы по полу (p=0,696 и 0,774), возрасту (p= 0,563 и 0,55), доле функционирующих ацинарных структур в паренхиме ПЖ (p= 1,0 и 1,0), диаметру панкреатического протока (p= 0,919 и 0,215) и диагнозу, послужившему показанием к операции (p= 0,650 и 0,303) (табл. 1, табл. 2).
Были оценены ближайшие результаты хирургического лечения в виде частоты развития специфических послеоперационных осложнений. Они были классифицированы по критериям международной исследовательской группы по хирургии ПЖ (ISGPS) от 2016 года [8]. По данной классификации к ним относятся: клинически значимый ПС (тип В и С), гастростаз, аррозионное послеоперационное кровотечение. Панкреатический свищ тип В был так же подразделен на 3 подгруппы в зависимости от проводимого лечения для устранения ПС [16]. Частота формирования клинически не значимого ПС (ранее ПС тип А) также оценивалась.
Статистическая обработка данных проводилась в программе IBM SPSS v 23.0. Рассчитан точный критерий Фишера для качественных показателей. При полученном значении р<0,05 различия между группами считались значимыми. 
Результаты
Стандартный вариант отхождения ДПА
При типичном варианте отхождения ДПА общее число специфических осложнений было значимо больше при стандартном пересечении ПЖ – 20 (48,8%) пациентов, чем в случаях смещения линии пересечения ПЖ влево – 7 (25,9%) пациентов (р=0,04).
При сравнении частоты развития отдельных видов специфических осложнений получены следующие результаты.
 Клинически значимый ПС развился у 11 (26,8%) пациентов со стандартной линией пересечения и у 2 (7,1%) пациентов при смещении линии пересечения ПЖ (р=0,041). Стоит отметить, что при развитии клинически значимого ПС у пациентов, перенесших ПДР со смещением линии пересечения ПЖ, его лечение не требовало дополнительных инвазивных вмешательств. В данной группе все ПС закрылись на фоне консервативной терапии. В то же время при стандартном варианте ПДР 4 пациентам с ПС потребовалось дополнительное дренирование жидкостных скоплений (ПС тип В3) (табл. 3).
Частота гастростаза была выше в группе со стандартным пересечением ПЖ – 34,1% против 14,8% при смещении линии резекции ПЖ влево, однако разница была статистически не достоверна (p= 0,066). При анализе частоты развития гастростаза типа В по ISGPS разница оказалась статистически достоверной: 0 (0%) и 6 (14,6%) пациентов соответственно, (p=0,043). Тяжелые гастростазы типа С по ISGPS встречались несколько чаще при смещении линии пересечения ПЖ – 3 (10,7%) случая против 1 случая (14,6%) при стандартной резекции ПЖ (р=0,138) (табл. 3).
Аррозионное кровотечение несколько чаще развивалась в подгруппе пациентов со стандартным пересечением ПЖ: у 9 (22%) против 2 (7,1%) в подгруппе со смещением линии пересечения ПЖ, однако разница была статистически не достоверна (p=0,102).
Вариантное отхождение ДПА
При анализе группы пациентов с вариантным отхождением ДПА, специфические осложнения развилось у 9 (60%) пациентов при смещении линии пересечения ПЖ влево и у 15 (75%) при стандартном пересечении ПЖ, однако разница оказалась статистически не достоверна (p=0,382) (табл. 4).
В группе со смещением линии пересечения влево частота развития клинически значимых ПС при вариантном строении ДПА составила 5 (33,3%) пациентов и 11 (55%) пациентов при стандартном пересечении (p=0,176).
Гастростазы различной степени тяжести развивались у пациентов с разным уровнем пересечения ПЖ примерно с одинаковой частотой – 33,3% и 35% (p=0,603). Аррозионные кровотечения развивались несколько чаще в случаях стандартного пересечения ПЖ – 8 (40%) пациентов против 4 (26,7%) пациентов в группе со смещением пересечения влево (p=0,377). Также в группе со стандартным пересечением ПЖ несколько чаще развивались тяжелые кровотечения типа С – у 6 (30%) пациентов по сравнению с группой со смещением линии пересечения ПЖ влево – 2 (13,3%) пациента (p=0,228). 
Таким образом, в группе пациентов с вариантной анатомией ДПА статистически значимых различий в частоте развития специфических послеоперационных осложнений в подгруппах с различным уровнем пересечения ПЖ получено не было.
Таким образом, смещение линии пересечения ПЖ влево при выполнении ПДР уменьшает частоту формирования клинически значимых ПС и гастростазов типа В только при стандартном варианте отхождение ДПА.
Обсуждение
В настоящее время имеется небольшое количество исследований, посвященных артериальной ангиоархитектонике ПЖ. Большинство из них имеет изолированно анатомическую направленность и не рассчитано на использование в клинической практике, например, на модификацию оперативной техники. Также существует небольшое количество научных работ, изучающих влияние разных уровней пересечения ПЖ при выполнении ПДР на развитие ПС, а также посвященных ишемическому генезу послеоперационных осложнений после ПДР [12, 17–20]. 
John Skandalakis в 1979 г. первым указал на наличие слабо васкуляризированной зоны в шейке ПЖ [14]. В дальнейшем его данные подтвердили Busnardo и DiDio в 1988 г. [13]. В своих работах они приводили в пример стандартный анатомический вариант ДПА, отходящей от СА.
Через 10 лет вышеописанные анатомические данные были использованы в клинической практике S. Strasberg. Он предложил смещать линию пересечения ПЖ с целью уменьшения частоты несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза. На примере двух последовательных исследований он показал низкую частоту развития несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза (1.6%) при смещения линии пересечения ПЖ влево [9]. 
Дальнейшие исследования, посвященные этой теме, показали похожие результаты [10, 11, 21]. Так, например, Bannone et al. (2018) с помощью монофакторного анализа показали, что смещение линии пересечения ПЖ влево является фактором профилактики развития ПП и панкреатического свища после ПДР. Однако, в данной работе не указывалось расстояние, на которое смещалась линия пересечения ПЖ. Bardol et al. (2020) показали, что смещение линии пересечения ПЖ более чем на 7 мм влево от левого края воротной вены являлось независимым фактором, предотвращающим развитие ПС [11]. Jwa и Hwang (2018)  смещали линию пересечения ПЖ на 3 см влево от общепринятой и получили статистически достоверное снижение частоты формирования ПС, без значимого увеличения частоты возникновения сахарного диабета [10]. Таким образом, представленные работы подтверждают, что интраоперационное удаление слабо васкуляризированного участка (шейки) ПЖ позволяет уменьшить количество панкреатических свищей.
Ряд исследований указывает на высокую чувствительность ПЖ к влиянию ишемии [19, 23, 24]. В исследовании, проведенным Chandrabalan et al, было установлено, что пациенты с потреблением кислорода при физических нагрузках менее 10 мл/кг/мин более подвержены развитию ПС и интраабдоминальных абсцессов в послеоперационном периоде [19]. Sugimoto et al. установили связь между высоким уровнем артериального кровотока в паренхиме ПЖ до оперативного вмешательства и формированием панкреатического свища [22]. Cuthbertson и Christophi также отмечают высокую потребность в кровотоке у лиц с неизмененной ПЖ [20]. 
Szuak et al. в своем исследовании указывают на большую плотность сосудистого  русла в паренхиме ПЖ правее верхней брыжеечной вены (ВБВ) [23]. Оптимальное место пересечения ПЖ, по мнению авторов, находится левее ВБВ.
Работы Strasberg, Bardol и Jwa, исследовавших разный уровень пересечения ПЖ при ПДР, не учитывали различные варианты ангиоархитектоники ПЖ. Полученные ими результаты свидетельствуют о преимуществе смещения уровня резекции, в виде уменьшения частоты формирования ПС. Однако, по данным нашего исследования, это преимущество статистически подтверждено лишь в случае стандартного отхождения ДПА. Более низкая, хоть и статистически недостоверная, частота развития гастростазов и аррозионных кровотечений требует дальнейшего исследования путем увеличения выборки.
Отсутствие достоверных различий в частоте развития специфических послеоперационных осложнений при вариантном строении ДПА в зависимости от уровня пересечения ПЖ в нашем исследовании, возможно, связано с недостаточным числом наблюдений и требует дальнейшего изучения путем увеличения выборки и исследования каждого анатомического варианта.
Заключение
При планировании ПДР следует уделять внимание изучению ангиоархитектоники не только удаляемой, но и остающейся части ПЖ и, в частности, ангиоархитектонике ДПА. При стандартной анатомии ДПА у пациентов с высоким риском развития ПП имеет смысл смещать линию пересечения ПЖ влево, что достоверно приводит к уменьшению числа специфических послеоперационных осложнений, в частности, ПС и гастростаза типа В. 
Ввиду небольшого количества пациентов с вариантным анатомическим строением ДПА достоверно продемонстрировать влияние смещения линии пересечения ПЖ на частоту послеоперационных осложнений в этой группе пациентов в настоящее время не представляется возможным. Данный вопрос требует дальнейшего изучения в каждом анатомическом варианте в отдельности.

Об авторах

Михаил Вячеславович Двухжилов

Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В.Вишневского

Email: dr.dvukhzhilov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7283-7465
SPIN-код: 2025-4436

главный специалист Методического аккредитационно-симуляционного центра 

Россия, 115093, Российская Федерация, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, 27

Павел Викторович Марков

Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В.Вишневского

Email: markov@ixv.ru
ORCID iD: 0000-0002-9074-5676
SPIN-код: 6808-9492

д.м.н., заведующий отделением абдоминальной хирургии

Россия, 115093, Российская Федерация, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, 27.

Давид Семенович Горин

Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В.Вишневского

Email: gorin@ixv.ru
ORCID iD: 0000-0002-6452-4458
SPIN-код: 4284-4275

д.м.н., старший научный сотрудник отделения абдоминальной хирургии

Россия, 115093, Российская Федерация, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, 27

Вадим Сергеевич Широков

Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В.Вишневского

Email: vadimshirokov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7683-3672
SPIN-код: 6623-6910

врач-рентгенолог отделения  рентгенологии и магнитно-резонансных исследований

Россия, 115093, Российская Федерация, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, 27

Андрей Германович Кригер

Российский научный центр рентгенорадиологии; Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Email: krigerandreyg@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4567-8312
SPIN-код: 3496-8889

д.м.н., профессор, главный научный сотрудник лаборатории хирургических технологий в онкологии

Россия, 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86, Российская Федерация; 125993, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1, Российская Федерация

Владимир Юрьевич Стручков

Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В.Вишневского

Автор, ответственный за переписку.
Email: doc.struchkov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1555-1596
SPIN-код: 4996-7802

к.м.н., врач-хирург отделения абдоминальной хирургии

Россия, 117997, Российская Федерация, Москва, ул. Б. Серпуховская, 27

Список литературы

Дополнительные файлы