Optimizing Endoscopic and Medical Therapy in Patients With Gastrointestinal Bleeding

I. F. Ovchinnikov; Овчинников Игорь Федорович; E. F. Cherednikov; Чередников Евгений Федорович; A. A. Glukhov; Глухов Александр Анатольевич; O. G. Deryaeva; Деряева Ольга Геннадьевна; Yu. V. Maleev; Малеев Юрий Валентинович; E. E. Cherednikov; Чередников Евгений Евгеньевич; T. E. Litovkin; Литовкина Татьяна Евгеньевна

doi:10.18499/2070-478X-2016-9-2-102-107

Оптимизация эндоскопической и медикаментозной терапии у больных с желудочно-кишечными кровотечениями

Авторы: Овчинников И.Ф.¹, Чередников Е.Ф.¹, Глухов А.А.¹, Деряева О.Г.¹, Малеев Ю.В.¹, Чередников Е.Е.¹, Литовкина Т.Е.¹
Учреждения:
1. Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко
Выпуск: Том 9, № 2 (2016)
Страницы: 102-107
Раздел: Оригинальные статьи
URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/740
DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2016-9-2-102-107
ID: 740

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Актуальность. Гастродуоденальные кровотечения остаются одной из самых актуальных проблем современной неот-
ложной хирургии. В лечении больных с желудочно-кишечными кровотечениями целесообразно максимально использовать
возможность эндоскопического гемостаза. Перспективным, на взгляд авторов, является применение местных гемоста-
тических средств и гидрофильных гранулированных сорбентов для эндоскопического лечения гастродуоденальных гемор-
рагий.
Цель. Улучшить результаты лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями путём оптимизации комплексной
терапии и способов эндоскопического гемостаза.
Материалы и методы. Исследование основано на результатах лечения 107 больных с острыми гастродуоденальными
кровотечениями, находившихся в городском специализированном центре желудочно-кишечных кровотечений БУЗ ВО
«ВГКБСМП № 1» г. Воронежа. В основной группе (56 чел.) использовалась разработанная программа лечения, основанная
на оптимизации комбинированного применения местных и системных гемостатических средств в сочетании с эндоско-
пической пневмоинсуффляцией сорбентов. В группе сравнения (51 чел.) лечение проводилось в соответствии с установ-
ленными инструкциями, отвечающими утвержденным стандартам оказания помощи больным с гастродуоденальными
кровотечениями.
Результаты и их обсуждение. Результаты лечения оценивались по проценту окончательного гемостаза, частоте реци-
дивов кровотечения, количеству экстренных оперативных вмешательств, летальных исходов.
Выводы. Разработанная оптимизированная программа лечения с применением местных и системных гемостатических
средств позволяет снизить частоту повторных кровотечений с 11,9% до 7,1% (в 1,7 раза), сократить число экстренных
операций с 7,8% до 3,6% и уменьшить послеоперационную летальность с 3,9% до 1,8% (в 2 раза).
Ключевые слова: язвенные желудочно-кишечные кровотечения, оптимизация лечения, местные и системные гемостати-
ческие средства, гранулированные сорбенты, диовин, диотевин, новосэвен, ингибиторы фибринолиза.

Ключевые слова

язвенные желудочно-кишечные кровотечения, оптимизация лечения, местные и системные гемостатические средства, гранулированные сорбенты, диовин, диотевин, новосэвен, ингибиторы фибринолиза

Полный текст

Гастродуоденальные кровотечения остаются одной из самых актуальных проблем современной неотложной хирургии [3, 8, 9, 14, 18, 19].

Более половины случаев всех гастродуоденальных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта обусловлено язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). По данным разных авторов они составляют от 45,6% до 72% [3, 8, 10].

Помимо язвенной болезни гастродуоденальные кровотечения могут появляться из симптоматических язв, которые осложняют течение заболеваний различного генеза и неотложных состояний [1, 4, 7, 16, 17]. Нередко гастродуоденальные кровотечения у больных пожилого и старческого возраста носят профузный характер, в связи с чем их приходится оперировать по экстренным показаниям. Экстренные операции, выполняемые у больных с высоким операционным риском, сопровождаются высокими цифрами послеоперационной летальности [10, 13, 15].

В лечении таких больных целесообразно максимально использовать возможность эндоскопического гемостаза. В последнее время получают распространение порошкообразные лекарственные средства местного гемостатического действия. Однако, местные порошкообразные гемостатики не использовались для эндоскопической остановки кровотечений в комплексном лечении желудочно-кишечных геморрагий. Перспективным, на наш взгляд, является и применение гидрофильных гранулированных сорбентов для эндоскопического лечения пептических язв, гастродуоденальных кровотечений [4, 7, 8, 10, 13].

Общая гемостатическая и заместительная инфузионная (трансфузионная) терапия являются также важными компонентами в лечении больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [2, 6, 11, 12].

Важность учёта вышесказанного для разработки и оптимизации эндоскопической и медикаментозной терапии у больных с гастродуоденальными кровотечениями позволили сформулировать цели и задачи исследования.

Цель - улучшить результаты лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями путём оптимизации комплексной терапии и способов эндоскопического гемостаза.

Материалы и методы

Исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 107 больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями, находившихся на лечении в городском специализированном центре желудочно-кишечных кровотечений, базирующемся в хирургических отделениях БУЗ ВО «ВГКБСМП № 1» г. Воронежа.

Как показал анализ, гастродуоденальные кровотечения чаще наблюдались у мужчин – 64 (59,8%), у женщин – в 1,5 раза реже – 43 (40,2%). Возраст колебался от 21 до 92 лет и, в среднем, составил 66,5 ± 1,5 лет (при p ≤ 0,05). Больных старше 60 лет (пожилого и преклонного возраста (согласно рекомендациям ВОЗ) было 86 (80,4%) человек.

По характеру источника кровотечения больные распределились следующим образом:

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – 28 (26,2%) человек;
острые или симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки – 67 (62,6%) человек;
аррозированный сосуд желудка и двенадцатиперстной кишки – 9 (8,4%) человек;
пептические язвы гастроэнтеростомоза – 3 (2,8%)больных.

Особенностью больных пожилого и старческого возраста, отягощённых сопутствующими заболеваниями, длительно принимающими антикоагулянты, антиагреганты, нестероидные противовоспалительные средства и др., являлось наличие у них вторичных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки – симптоматических язв. В нашем исследовании они были выявлены у 67 (62,6%) больных (при p ≤ 0,05). Острые язвы чаще располагались в желудке без определённой локализации и не сочетались с активным гастритом или дуоденитом. Многочисленность симптоматических язв свидетельствует об увеличении в последние годы этой категории больных.

Хронические гастродуоденальные язвы на почве язвенной болезни сочетались, как правило, с активным гастритом или дуоденитом. У 15 (14,0%) больных отмечалось наличие сразу нескольких язвенных дефектов в желудке или в ДПК, у – 6 (5,6%) больных было выявлено сочетанное язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, что потребовало дополнительного лечения.

Язвенная болезнь, возникшая в молодом или среднем возрасте и сохранявшая периодичность обострений и ремиссий в пожилом возрасте была отмечена у – 13 из 28 больных с язвенной болезнью. Размеры язвенных дефектов у больных с длительно протекающей язвенной болезнью превышали 1,0 см в диаметре (при p ≤ 0,05). Чаще встречался вариант заболевания, когда язвенная болезнь возникала в пожилом возрасте – у 15 из 28 больных с гастродуоденальными язвами. Для этой формы язвенной болезни характерны язвенные дефекты небольших размеров (до 1,0 см в диаметре) (при p ≤ 0,05). Порой её трудно было дифференцировать с острыми симптоматическими гастродуоденальными язвами, так как у подавляющего большинства больных острое желудочно-кишечное кровотечение было первым проявлением язвенной болезни пожилого возраста. У больных с язвами желудочной локализации на 3-5 сутки после остановки кровотечения бралась биопсия для исключения язвенных форм рака желудка. При этом использовалась диагностика, описанная В.Е. Баевым и соавт. [5].

При обследовании больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями пожилого и старческого возраста, поступивших с клиникой гастродуоденального кровотечения, определяли степень операционного риска по классификации Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов.

Всем больным, поступающим с клиникой гастродуоденального кровотечения, по cito! производили диагностическую фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), во время которой определяли источник, тип и характер кровотечения.

Для оценки типа кровотечения использовалась эндоскопическая классификация I. Forrest (1974), согласно которой больные распределились следующим образом: F Ia – F Ib – 11 (10,3 %) человек, (из них – 6 больных основной группы, 5 – больных группы сравнения), F IIa – F IIb – 63 (58,9%) человека (из них – 38 больных основной группы, 25 – группы сравнения), FIIc – 33 (30,8 %) человека (из них – 12 больных основной группы, 21 – группы сравнения).

По степени тяжести кровотечения (А.И. Горбашко, 1988) больные распределились следующим образом: лёгкая степень тяжести кровотечения была отмечена у 39 (36,4%) человек, средняя – у 54 (50,5%) человек, тяжёлая степень кровопотери – у 14 (13,1%) больных.

Все 107 пациентов, в зависимости от применяемого лечебного комплекса, были разделены на две статистически достоверно сопоставимые группы: основную (56 больных) и группу сравнения (51 больной) (при p ≤ 0,05).

В комплексном лечении больных обеих групп использовали как локальные, так и системные гемостатические средства. Разница состояла лишь в применении разных средств гемостаза в каждой из групп больных.

В основной группе для местного гемостаза у 12 больных со стабильно остановившимся кровотечением (тип F IIc) применяли способ местной профилактики язвенных кровотечений путём нанесения на область дефекта местного гемостатического средства желпластана, в сочетании с гранулированным сорбентом диовином во время проведения лечебной эндоскопии (заявка на изобретение № 2115147321). У 38 больных с неустойчивым гемостазом (тип F IIa, F IIb) применяли усовершенствованный способ эндоскопических инсуффляций: при поступлении этим больным производили лечебную эндоскопию в виде однократного нанесения с помощью инсуффлятора на сгусток или тромбированный сосуд асептисорба-А (рац. предложение № 1405), а на 3-4 сутки (с появлением на дне дефекта фибрина) производили пневмоинсуффляцию диотевина 0,2 г в комбинации с диовином 0,4 г (патент на изобретение № 2532492). У 6 больных с активным кровотечением (тип F Ia, F Ib) применяли комбинированный метод эндоскопического гемостаза: вначале производили остановку кровотечения коагуляционным или инфильтрационным методом, а затем с помощью инсуффлятора на область дефекта наносили асептисорб-А. После госпитализации в ПИТ ОХО-1 больным основной группы с тяжёлой степенью кровопотери и типом кровотечении F Ia для большей надёжности гемостаза вводили в/в струйно системный гемостатик Новосэвен в дозе 90 мкг на кг массы тела больного (рац. предложение № 1420). Кроме того, всем больным основной группы, поступившим с продолжающимся кровотечением (F Ia, F Ib) и нестабильным локальным гемостазом с высокой угрозой рецидива кровотечения (F IIa, F IIb) на фоне развившейся гипокоагуляции в общую гемостатическую терапию включали из системных гемостатических средств ингибиторы фибринолиза: аминоментилбензойную кислоту и транексамовую кислоту.

В группе сравнения использовались общеизвестные методы эндоскопического гемостаза (аргоноплазменная коагуляция, диатермокоагуляция, обкалывание дефекта аминокапроновой кислотой, сосудосуживающими препаратами и др.) без использования гранулированных сорбентов и разработанных методик. Из системных гемостатических средств в общую гемостатическую терапию включали ингибиторы фибринолиза: аминокапроновую кислоту.

В остальном лечение обеих групп больных было одинаковым. В комплексном лечении все больные получали инфузионную, противоязвенную, общую гемостатическую, патогенетическую, симптоматическую терапии. Из противоязвенного лечения всем больным назначали ингибиторы протонной помпы (нексиум, омепразол) в виде в/в инфузий с последующим переходом на пероральный приём препаратов.

Больные основной группы и группы сравнения были сопоставимы по полу, возрасту, размерам кровоточащего дефекта, тяжести кровотечения, сопутствующим патологиям, продолжительности наблюдения.

Для оценки тяжести состояния всем больным производили лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, развёрнутый анализ биохимии крови, состояние свёртывающей системы крови. Проводились морфологические и бактериологические исследования биопсийного материала, Ph-метрия.

При выполнении исследований и оформлении результатов работы были учтены этические стандарты Хельсинской Декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (1964) с поправками 2000 года и «Правила клинической практики в Российской Федерации», утвержденные Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

Статистическая обработка полученных результатов выполнена на персональном компьютере ( процессор Intel ® Core ™ i3) с операционной системой Microsoft Windows®7 с использованием программы Microsoft Excele 2010 и системы статистического анализа данных Statistica 10.0 (StatSoft). Определялись параметры описательной статистики (среднее арифметическое – M, стандартная ошибка среднего – m, среднеквадратическое отклонение – ϐ), критерии Стьюдента (t), Колмагорова-Смирнова,U критерия Манна-Уитни, Пирсона (χ2), парных сравнений эмпирических частот событий, парных сравнений Шеффе. Различия значений показателей считались значимыми при доверительной вероятности 0,95 и более (p ≤ 0,05).

Результаты и их обсуждение

При наблюдении за больными основной группы с типом кровотечения F Ia, F Ib было отмечено, что первичный гемостаз был достигнут у всех 6 больных, за всё время лечения ни у кого не появилось признаков рецидива кровотечения. Операций и летальных исходов в этой основной группе не было.

У больных группы сравнения с кровотечениями типа F Ia, F Ib первичный гемостаз также был достигнут у всех 5 пациентов, но рецидив язвенного кровотечения наблюдался у одного больного через 4 часа после эндоскопического гемостаза. Больной был экстренно оперирован и в послеоперационном периоде умер.

В группе с нестабильно остановившимся кровотечением и высоким риском его возобновления (F IIa, F IIb). У больных них при фиброгастродуоденоскопии были выявлены тромбированные сосуды или сгустки на дефектах.

При наблюдении за больными основной группы было отмечено, что у 4 из 38 больных с типом кровотечения F II a, F II b был отмечен рецидив кровотечения: у двух больных пожилого и старческого возраста (одному больному Г. 63 года и другому больному Д. 76 лет) с тромбированными сосудами в язвах луковицы двенадцатиперстной кишки первичная профилактика кровотечения производилась одним сорбентом асептисорб-А. У этих двух больных повторное кровотечение было остановлено в результате применения комплекса лечебных мероприятий с использованием разработанных методов эндоскопического гемостаза, что позволило избежать у них экстренных операций. У больного С., 60 лет, с язвой тела желудка, размерами 1,8 х 1,5 см, с тромбированным сосудом 0,03 см, где была произведена профилактика кровотечения также одним асептисорбом-А, на следующий день возник рецидив кровотечения, который был остановлен эндоскопически. Но, учитывая высокий риск повторного рецидива кровотечения, больной был в срочном порядке оперирован и на 11 день после операции выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. Четвёртый рецидив наблюдался у больного Ш., 58 лет, с обширным язвенным дефектом, размером 8,0 х 4,0 см тела желудка, на 5 день после эндоскопического гемостаза. На операции – обширная язва желудка с пенетрацией в тело-хвост поджелудочной железы. Произведена резекция 2/3 желудка. Послеоперационный период осложнился 2-х сторонней пневмонией с последующим летальным исходом. В группе сравнения из 25 больных с кровотечением F IIa, F IIb рецидив кровотечения был отмечен у 4 больных, из них 3 больных были оперированны на высоте кровотечения, умер в послеоперационном периоде 1 человек.

В основной группе больных, у которых при фиброгастродуоденоскопии были признаки стабильно остановившегося кровтоечения (F IIс). Как показали клинические наблюдения, ни в одном случае не было отмечено рецидива или возобновления кровотечения. Операций и летальных исходов в этой группе не было.

В группе сравнения со стабильно остановившимся кровотечением (F IIс) рецидив геморрагии был отмечен у одного больного, которому не потребовалось оперативное лечение. Летальных исходов в этой группе также отмечено не было.

Итак, окончательный гемостаз в основной группе больных с использованием разработанной программы лечения был достигнут у 52 из 56 (92,9%) больных. Рецидив кровотечения в основной группе наблюдался у 4 (7,1%) больных, 2 (3,6%) больным было произведено оперативное лечение, умер в основной группе 1 (1,8%) больной. В группе сравнения окончательный гемостаз был отмечен у 45 из 51 (88,2%) больного. Рецидив наблюдался у 6 из 51 (11,8%) больного. Экстренная операция понадобилась 4 (7,8%) больным. Летальность в группе сравнения составила 3,9% (2 из 51 больного).

Эффективность лечения в исследуемых группах оценивали также по количеству койко–дней, проведенных пациентами в стационаре. Данный показатель в основной группе (8,0±0,7) оказался статистически значимо ниже, чем в контрольной группе (12,1±0,5) (при p≤0,05). Таким образом, включение в программу комплексного консервативного лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями гранулированных сорбентов и разработанных методик является эффективным и позволяет сократить сроки их пребывания в стационаре.

Выводы

1. Комбинированное применение местного гемостатического средства желпластана и гранулированного сорбента диовина повышает эффективность эндоскопического лечения у больных с состоявшимся кровотечением.

2. Защита кровоточащих дефектов от агрессивного действия желудочного сока комбинированными инсуффляциями диотевина и диовина после проведения внутрипросветного эндоскопического гемостаза у больных с типом кровотечения Ia – Ib по Forrest, а также у больных с типом кровотечения IIa – IIb по Forrest с нестабильно остановившимся кровотечением позволяет повысить надёжность гемостаза и окончательно остановить кровотечение в 92,9% случаев.

3. Использование оптимизированной методики профилактики рецидива геморрагий путём применения местных и системных гемостатических средств у больных с различными типами гастродуоденальных кровотечений позволяет снизить частоту повторных кровотечений с 11,9% до 7,1% (в 1,7 раза).

4. Разработанная программа, включающая эндоскопическую инсуффляцию биологически активных гранулированных сорбентов нового поколения многонаправленного, в том числе гемостатического действия, применение системных гемостатических средств, ингибиторов протонной помпы, противоязвенной терапии позволяет сократить число экстренных операций с 7,8% до 3,6% (в 2 раза), при появлении абсолютных показаний к проведению хирургических вмешательств традиционным доступом ‒ снизить послеоперационную летальность с 3,9% до 1,8% (в 2 раза) и уменьшить сроки госпитализации с 12,1 до 8,0 койко-дня (в 1,5 раза).

Об авторах