Optimizing Endoscopic and Medical Therapy in Patients With Gastrointestinal Bleeding

I. F. Ovchinnikov; Овчинников Игорь Федорович; E. F. Cherednikov; Чередников Евгений Федорович; A. A. Glukhov; Глухов Александр Анатольевич; O. G. Deryaeva; Деряева Ольга Геннадьевна; Yu. V. Maleev; Малеев Юрий Валентинович; E. E. Cherednikov; Чередников Евгений Евгеньевич; T. E. Litovkin; Литовкина Татьяна Евгеньевна

doi:10.18499/2070-478X-2016-9-2-102-107

Optimizing Endoscopic and Medical Therapy in Patients With Gastrointestinal Bleeding

Authors: Ovchinnikov I.F.¹, Cherednikov E.F.¹, Glukhov A.A.¹, Deryaeva O.G.¹, Maleev Y.V.¹, Cherednikov E.E.¹, Litovkin T.E.¹
Affiliations:
1. N.N. Burdenko Voronezh State Medical University
Issue: Vol 9, No 2 (2016)
Pages: 102-107
Section: Original articles
URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/740
DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2016-9-2-102-107
ID: 740

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Relevance It is well recognized that gastroduodenal bleedings continue to remain one of the most relevant problems of modern
emergency surgery. It is reasonable to make the best use of endoscopic hemostasis in treatment of patients with gastrointestinal
bleedings. In our opinion, local hemostatic agents as well as hydrophilic granular absorbents seem to be potentially effi cient for
endoscopic treatment of gastroduodenal hemorrhages.
Objective. The research objective is to improve outcomes of patients with gastrointestinal bleedings by means of optimization of
complex therapy and endoscopic hemostasis techniques.
Materials and methods. The study involved 107 patients with acute gastroduodenal bleedings who underwent medical treatment
at the specialized gastrointestinal center affi liated with the State-Funded Healthcare Facility «Voronezh City Clinical Emergency
Hospital #1». The treatment group (56 patients) received the experimental treatment based on optimization of local and systemic
hemostatic agents administration combined with endoscopic pneumo-insuffl ation of absorbents. The control group (51 patients)
received the treatment specifi ed by the established instructions meeting the standards accepted for gastroduodenal patients’ care.
Results and discussion. The treatment outcomes were assessed with reference to the following indices: fi nal hemostasis percentage,
recurrent bleedings rate, number of emergent operations, mortality rate.
Conclusions. The developed optimized program of treatment involving local and systemic hemostatic agents administration makes it
possible to lower the repeated hemorrhage rate from 11.9% to 7.1% (1.7 times), to reduce the number of emergent operations from
7.8% to 3.6% and to decrease postoperative mortality from 3.9% to 1.8% (2 times).
Key words: ulcerous gastrointestinal bleedings, optimization of treatment, local and systemic hemostatic agents, granular absorbents,
Diotevin, Diovin, NovoSeven, fi brinolysis inhibitors

Keywords

язвенные желудочно-кишечные кровотечения, оптимизация лечения, местные и системные гемостатические средства, гранулированные сорбенты, диовин, диотевин, новосэвен, ингибиторы фибринолиза

Full Text

Гастродуоденальные кровотечения остаются одной из самых актуальных проблем современной неотложной хирургии [3, 8, 9, 14, 18, 19].

Более половины случаев всех гастродуоденальных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта обусловлено язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). По данным разных авторов они составляют от 45,6% до 72% [3, 8, 10].

Помимо язвенной болезни гастродуоденальные кровотечения могут появляться из симптоматических язв, которые осложняют течение заболеваний различного генеза и неотложных состояний [1, 4, 7, 16, 17]. Нередко гастродуоденальные кровотечения у больных пожилого и старческого возраста носят профузный характер, в связи с чем их приходится оперировать по экстренным показаниям. Экстренные операции, выполняемые у больных с высоким операционным риском, сопровождаются высокими цифрами послеоперационной летальности [10, 13, 15].

В лечении таких больных целесообразно максимально использовать возможность эндоскопического гемостаза. В последнее время получают распространение порошкообразные лекарственные средства местного гемостатического действия. Однако, местные порошкообразные гемостатики не использовались для эндоскопической остановки кровотечений в комплексном лечении желудочно-кишечных геморрагий. Перспективным, на наш взгляд, является и применение гидрофильных гранулированных сорбентов для эндоскопического лечения пептических язв, гастродуоденальных кровотечений [4, 7, 8, 10, 13].

Общая гемостатическая и заместительная инфузионная (трансфузионная) терапия являются также важными компонентами в лечении больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [2, 6, 11, 12].

Важность учёта вышесказанного для разработки и оптимизации эндоскопической и медикаментозной терапии у больных с гастродуоденальными кровотечениями позволили сформулировать цели и задачи исследования.

Цель - улучшить результаты лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями путём оптимизации комплексной терапии и способов эндоскопического гемостаза.

Материалы и методы

Исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 107 больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями, находившихся на лечении в городском специализированном центре желудочно-кишечных кровотечений, базирующемся в хирургических отделениях БУЗ ВО «ВГКБСМП № 1» г. Воронежа.

Как показал анализ, гастродуоденальные кровотечения чаще наблюдались у мужчин – 64 (59,8%), у женщин – в 1,5 раза реже – 43 (40,2%). Возраст колебался от 21 до 92 лет и, в среднем, составил 66,5 ± 1,5 лет (при p ≤ 0,05). Больных старше 60 лет (пожилого и преклонного возраста (согласно рекомендациям ВОЗ) было 86 (80,4%) человек.

По характеру источника кровотечения больные распределились следующим образом:

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – 28 (26,2%) человек;
острые или симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки – 67 (62,6%) человек;
аррозированный сосуд желудка и двенадцатиперстной кишки – 9 (8,4%) человек;
пептические язвы гастроэнтеростомоза – 3 (2,8%)больных.

Особенностью больных пожилого и старческого возраста, отягощённых сопутствующими заболеваниями, длительно принимающими антикоагулянты, антиагреганты, нестероидные противовоспалительные средства и др., являлось наличие у них вторичных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки – симптоматических язв. В нашем исследовании они были выявлены у 67 (62,6%) больных (при p ≤ 0,05). Острые язвы чаще располагались в желудке без определённой локализации и не сочетались с активным гастритом или дуоденитом. Многочисленность симптоматических язв свидетельствует об увеличении в последние годы этой категории больных.

Хронические гастродуоденальные язвы на почве язвенной болезни сочетались, как правило, с активным гастритом или дуоденитом. У 15 (14,0%) больных отмечалось наличие сразу нескольких язвенных дефектов в желудке или в ДПК, у – 6 (5,6%) больных было выявлено сочетанное язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, что потребовало дополнительного лечения.

Язвенная болезнь, возникшая в молодом или среднем возрасте и сохранявшая периодичность обострений и ремиссий в пожилом возрасте была отмечена у – 13 из 28 больных с язвенной болезнью. Размеры язвенных дефектов у больных с длительно протекающей язвенной болезнью превышали 1,0 см в диаметре (при p ≤ 0,05). Чаще встречался вариант заболевания, когда язвенная болезнь возникала в пожилом возрасте – у 15 из 28 больных с гастродуоденальными язвами. Для этой формы язвенной болезни характерны язвенные дефекты небольших размеров (до 1,0 см в диаметре) (при p ≤ 0,05). Порой её трудно было дифференцировать с острыми симптоматическими гастродуоденальными язвами, так как у подавляющего большинства больных острое желудочно-кишечное кровотечение было первым проявлением язвенной болезни пожилого возраста. У больных с язвами желудочной локализации на 3-5 сутки после остановки кровотечения бралась биопсия для исключения язвенных форм рака желудка. При этом использовалась диагностика, описанная В.Е. Баевым и соавт. [5].

При обследовании больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями пожилого и старческого возраста, поступивших с клиникой гастродуоденального кровотечения, определяли степень операционного риска по классификации Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов.

Всем больным, поступающим с клиникой гастродуоденального кровотечения, по cito! производили диагностическую фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), во время которой определяли источник, тип и характер кровотечения.

Для оценки типа кровотечения использовалась эндоскопическая классификация I. Forrest (1974), согласно которой больные распределились следующим образом: F Ia – F Ib – 11 (10,3 %) человек, (из них – 6 больных основной группы, 5 – больных группы сравнения), F IIa – F IIb – 63 (58,9%) человека (из них – 38 больных основной группы, 25 – группы сравнения), FIIc – 33 (30,8 %) человека (из них – 12 больных основной группы, 21 – группы сравнения).

По степени тяжести кровотечения (А.И. Горбашко, 1988) больные распределились следующим образом: лёгкая степень тяжести кровотечения была отмечена у 39 (36,4%) человек, средняя – у 54 (50,5%) человек, тяжёлая степень кровопотери – у 14 (13,1%) больных.

Все 107 пациентов, в зависимости от применяемого лечебного комплекса, были разделены на две статистически достоверно сопоставимые группы: основную (56 больных) и группу сравнения (51 больной) (при p ≤ 0,05).

В комплексном лечении больных обеих групп использовали как локальные, так и системные гемостатические средства. Разница состояла лишь в применении разных средств гемостаза в каждой из групп больных.

В основной группе для местного гемостаза у 12 больных со стабильно остановившимся кровотечением (тип F IIc) применяли способ местной профилактики язвенных кровотечений путём нанесения на область дефекта местного гемостатического средства желпластана, в сочетании с гранулированным сорбентом диовином во время проведения лечебной эндоскопии (заявка на изобретение № 2115147321). У 38 больных с неустойчивым гемостазом (тип F IIa, F IIb) применяли усовершенствованный способ эндоскопических инсуффляций: при поступлении этим больным производили лечебную эндоскопию в виде однократного нанесения с помощью инсуффлятора на сгусток или тромбированный сосуд асептисорба-А (рац. предложение № 1405), а на 3-4 сутки (с появлением на дне дефекта фибрина) производили пневмоинсуффляцию диотевина 0,2 г в комбинации с диовином 0,4 г (патент на изобретение № 2532492). У 6 больных с активным кровотечением (тип F Ia, F Ib) применяли комбинированный метод эндоскопического гемостаза: вначале производили остановку кровотечения коагуляционным или инфильтрационным методом, а затем с помощью инсуффлятора на область дефекта наносили асептисорб-А. После госпитализации в ПИТ ОХО-1 больным основной группы с тяжёлой степенью кровопотери и типом кровотечении F Ia для большей надёжности гемостаза вводили в/в струйно системный гемостатик Новосэвен в дозе 90 мкг на кг массы тела больного (рац. предложение № 1420). Кроме того, всем больным основной группы, поступившим с продолжающимся кровотечением (F Ia, F Ib) и нестабильным локальным гемостазом с высокой угрозой рецидива кровотечения (F IIa, F IIb) на фоне развившейся гипокоагуляции в общую гемостатическую терапию включали из системных гемостатических средств ингибиторы фибринолиза: аминоментилбензойную кислоту и транексамовую кислоту.

В группе сравнения использовались общеизвестные методы эндоскопического гемостаза (аргоноплазменная коагуляция, диатермокоагуляция, обкалывание дефекта аминокапроновой кислотой, сосудосуживающими препаратами и др.) без использования гранулированных сорбентов и разработанных методик. Из системных гемостатических средств в общую гемостатическую терапию включали ингибиторы фибринолиза: аминокапроновую кислоту.

В остальном лечение обеих групп больных было одинаковым. В комплексном лечении все больные получали инфузионную, противоязвенную, общую гемостатическую, патогенетическую, симптоматическую терапии. Из противоязвенного лечения всем больным назначали ингибиторы протонной помпы (нексиум, омепразол) в виде в/в инфузий с последующим переходом на пероральный приём препаратов.

Больные основной группы и группы сравнения были сопоставимы по полу, возрасту, размерам кровоточащего дефекта, тяжести кровотечения, сопутствующим патологиям, продолжительности наблюдения.

Для оценки тяжести состояния всем больным производили лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, развёрнутый анализ биохимии крови, состояние свёртывающей системы крови. Проводились морфологические и бактериологические исследования биопсийного материала, Ph-метрия.

При выполнении исследований и оформлении результатов работы были учтены этические стандарты Хельсинской Декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (1964) с поправками 2000 года и «Правила клинической практики в Российской Федерации», утвержденные Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

Статистическая обработка полученных результатов выполнена на персональном компьютере ( процессор Intel ® Core ™ i3) с операционной системой Microsoft Windows®7 с использованием программы Microsoft Excele 2010 и системы статистического анализа данных Statistica 10.0 (StatSoft). Определялись параметры описательной статистики (среднее арифметическое – M, стандартная ошибка среднего – m, среднеквадратическое отклонение – ϐ), критерии Стьюдента (t), Колмагорова-Смирнова,U критерия Манна-Уитни, Пирсона (χ2), парных сравнений эмпирических частот событий, парных сравнений Шеффе. Различия значений показателей считались значимыми при доверительной вероятности 0,95 и более (p ≤ 0,05).

Результаты и их обсуждение

При наблюдении за больными основной группы с типом кровотечения F Ia, F Ib было отмечено, что первичный гемостаз был достигнут у всех 6 больных, за всё время лечения ни у кого не появилось признаков рецидива кровотечения. Операций и летальных исходов в этой основной группе не было.

У больных группы сравнения с кровотечениями типа F Ia, F Ib первичный гемостаз также был достигнут у всех 5 пациентов, но рецидив язвенного кровотечения наблюдался у одного больного через 4 часа после эндоскопического гемостаза. Больной был экстренно оперирован и в послеоперационном периоде умер.

В группе с нестабильно остановившимся кровотечением и высоким риском его возобновления (F IIa, F IIb). У больных них при фиброгастродуоденоскопии были выявлены тромбированные сосуды или сгустки на дефектах.

При наблюдении за больными основной группы было отмечено, что у 4 из 38 больных с типом кровотечения F II a, F II b был отмечен рецидив кровотечения: у двух больных пожилого и старческого возраста (одному больному Г. 63 года и другому больному Д. 76 лет) с тромбированными сосудами в язвах луковицы двенадцатиперстной кишки первичная профилактика кровотечения производилась одним сорбентом асептисорб-А. У этих двух больных повторное кровотечение было остановлено в результате применения комплекса лечебных мероприятий с использованием разработанных методов эндоскопического гемостаза, что позволило избежать у них экстренных операций. У больного С., 60 лет, с язвой тела желудка, размерами 1,8 х 1,5 см, с тромбированным сосудом 0,03 см, где была произведена профилактика кровотечения также одним асептисорбом-А, на следующий день возник рецидив кровотечения, который был остановлен эндоскопически. Но, учитывая высокий риск повторного рецидива кровотечения, больной был в срочном порядке оперирован и на 11 день после операции выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение. Четвёртый рецидив наблюдался у больного Ш., 58 лет, с обширным язвенным дефектом, размером 8,0 х 4,0 см тела желудка, на 5 день после эндоскопического гемостаза. На операции – обширная язва желудка с пенетрацией в тело-хвост поджелудочной железы. Произведена резекция 2/3 желудка. Послеоперационный период осложнился 2-х сторонней пневмонией с последующим летальным исходом. В группе сравнения из 25 больных с кровотечением F IIa, F IIb рецидив кровотечения был отмечен у 4 больных, из них 3 больных были оперированны на высоте кровотечения, умер в послеоперационном периоде 1 человек.

В основной группе больных, у которых при фиброгастродуоденоскопии были признаки стабильно остановившегося кровтоечения (F IIс). Как показали клинические наблюдения, ни в одном случае не было отмечено рецидива или возобновления кровотечения. Операций и летальных исходов в этой группе не было.

В группе сравнения со стабильно остановившимся кровотечением (F IIс) рецидив геморрагии был отмечен у одного больного, которому не потребовалось оперативное лечение. Летальных исходов в этой группе также отмечено не было.

Итак, окончательный гемостаз в основной группе больных с использованием разработанной программы лечения был достигнут у 52 из 56 (92,9%) больных. Рецидив кровотечения в основной группе наблюдался у 4 (7,1%) больных, 2 (3,6%) больным было произведено оперативное лечение, умер в основной группе 1 (1,8%) больной. В группе сравнения окончательный гемостаз был отмечен у 45 из 51 (88,2%) больного. Рецидив наблюдался у 6 из 51 (11,8%) больного. Экстренная операция понадобилась 4 (7,8%) больным. Летальность в группе сравнения составила 3,9% (2 из 51 больного).

Эффективность лечения в исследуемых группах оценивали также по количеству койко–дней, проведенных пациентами в стационаре. Данный показатель в основной группе (8,0±0,7) оказался статистически значимо ниже, чем в контрольной группе (12,1±0,5) (при p≤0,05). Таким образом, включение в программу комплексного консервативного лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями гранулированных сорбентов и разработанных методик является эффективным и позволяет сократить сроки их пребывания в стационаре.

Выводы

1. Комбинированное применение местного гемостатического средства желпластана и гранулированного сорбента диовина повышает эффективность эндоскопического лечения у больных с состоявшимся кровотечением.

2. Защита кровоточащих дефектов от агрессивного действия желудочного сока комбинированными инсуффляциями диотевина и диовина после проведения внутрипросветного эндоскопического гемостаза у больных с типом кровотечения Ia – Ib по Forrest, а также у больных с типом кровотечения IIa – IIb по Forrest с нестабильно остановившимся кровотечением позволяет повысить надёжность гемостаза и окончательно остановить кровотечение в 92,9% случаев.

3. Использование оптимизированной методики профилактики рецидива геморрагий путём применения местных и системных гемостатических средств у больных с различными типами гастродуоденальных кровотечений позволяет снизить частоту повторных кровотечений с 11,9% до 7,1% (в 1,7 раза).

4. Разработанная программа, включающая эндоскопическую инсуффляцию биологически активных гранулированных сорбентов нового поколения многонаправленного, в том числе гемостатического действия, применение системных гемостатических средств, ингибиторов протонной помпы, противоязвенной терапии позволяет сократить число экстренных операций с 7,8% до 3,6% (в 2 раза), при появлении абсолютных показаний к проведению хирургических вмешательств традиционным доступом ‒ снизить послеоперационную летальность с 3,9% до 1,8% (в 2 раза) и уменьшить сроки госпитализации с 12,1 до 8,0 койко-дня (в 1,5 раза).

About the authors

I. F. Ovchinnikov

N.N. Burdenko Voronezh State Medical University

Email: centaurea_cyanus@mail.ru

Voronezh State Medical University
them. N. N. Burdenko, postgraduate student of the
faculty surgery N.N. Burdenko Voronezh State Medical
University