Damage control surgery: критерии показаний к релапаротомии (клинико-экспериментальное исследование)

Полный текст

В 80 годы XX века предложена концепция немедленной тотальной помощи, которая подразумевала одномоментное хирургическое лечение всех повреждений в первые сутки после травмы и показала высокую эффективность, ввиду чего стала золотым стандартом оказания помощи пострадавшим с политравмой [3]. Развитие хирургии травм и повреждений поставило под сомнение данную тактику, так как длительные оперативные процедуры в раннем периоде политравмы приводили к летальному исходу, особенно при значительных торакальных, абдоминальных и черепно-мозговых повреждениях [4]. Оценка пограничных состояний дала толчок следующему этапу развития тактики хирургического лечения пострадавших с политравмой – «damage control» – тактики этапного лечения повреждений и их контроля [5, 6, 8].

Данная лечебная тактика делится на три этапа [2, 3, 7]:

• Первый этап – выполнение экстренной операции в сокращенном объеме, с целью диагностики катастрофических повреждений, применением простейших методов гемостаза, быстрым устранением выявленных повреждений.

• Второй этап – продолжение мероприятий интенсивной терапии, с целью максимально быстрой стабилизации гемодинамики, контроля температуры тела, коррекции коагулопатии, проведения искусственной вентиляции легких; продолжается также идентификация имеющихся повреждений.

• Третий этап – выполнение релапаротомии, удаление временных устройств, примененных при экстренном вмешательстве (тампоны, сосудистые шунты и др.), повторная ревизия и проведение восстановительной операции.

Рекомендованные сроки выполнения релапаротомии по данным различных авторов колеблются от 12 до 96 часов [1]. По мнению большинства авторов, релапаротомия после первой операции должна выполняться через 24-48 часов, после коррекции метаболических нарушений и до начала развития системного воспалительного синдрома – сепсиса. Этого времени достаточно и для окончательной идентификации всех повреждений, устанавливаемых при консультации других специалистов. Всегда существует дилемма: преждевременное возвращение пострадавшего в операционную для проведения второй (восстановительной) операции может вызвать коагулопатию и кровотечение, а упущение оптимального срока реоперации приводит к увеличению риска внутрибрюшной инфекции и несвоевременному восстановлению анатомической целостности поврежденных органов и систем.

Этот факт и послужил отправной точкой к поиску критериев, на которые можно опираться при выборе сроков выполнения релапаротомии при этапном лечение пострадавших с тяжелой травмой живота.

Целью исследования явился поиск критериев, на которые можно опираться при выборе сроков выполнения релапаротомии при этапном лечение пострадавших с тяжелой травмой живота.

Материалы и методы

Экспериментальная часть исследования

Нами разработана экспериментальная модель интраабдоминальной гипертензии (ИАГ) с изучением ишемического реперфузионного синдрома (ИРС). Исследование проведено на 24 поросятах «мясной» породы обоего пола средней массой тела 10±0,4 кг. Животные были оперированы в специально оборудованной операционной вивария ГБОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета Минздравсоцразвития России. При работе с экспериментальными животными мы руководствовались «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приказ министерства высшего и среднего специального образования СССР № 742 от 13.11.84г.). Оперативные вмешательства проводились под эндотрахеальным наркозом. Путем внутримышечного введения 100 мг раствора Кетамина лабораторное животное седатировалось, после чего фиксировалось к операционному столу. Катетеризировалась подключичная или бедренная вена, выполнялся забор 10 мл крови для биохимического и хемилюминесцентного исследования. Путем внутривенного введения 100 мг раствора Кетамина, 10 мг раствора Сибазона и 0,6 мг раствора Фентанила проводилась индукция. Миоплегия достигалась внутривенным введением Ардуана в дозе 0,05 мг/кг/ч. Далее выполнялась интубация трахеи. Искусственная вентиляция легких проводилась аппаратом Drager-fabius в принудительном режиме. Поддержание анестезии и анальгезии проводилось каждые 30 минут путем внутривенного введения 100 мг Тиопентала натрия, Кетамина в дозе 4 мг/кг, 10 мг Сибазона, 0,2 мг Фентанила. Исследованы три группы животных с различной степенью ИАГ, у которых был смоделирован ИРС. После завершения острого опыта производился забор тканей внутренних органов для гистологического и гистохимического исследования. Экспериментальное исследование выполнялось с соблюдением всех законов, регулирующих обращение с лабораторными животными.

Под эндотрахеальным наркозом создавался продленный пневмоперитонеум атмосферным газом. Уровень интраабдоминального давления (ИАД) задавался при помощи инсуфлятора.

В течение 6 часов поддерживалось ИАД в I группе (n=8) на уровне 17 мм рт.ст., во II (n=8) – 23 мм рт.ст., в III (n=8) – 28 мм рт.ст. В ходе опыта выполнялись исследование микроциркуляции органов, уровня лактата крови и забор жидкостей на хемилюминисценцию (XJI). Микроциркуляция серозной оболочки органов брюшной полости измерялась аппаратом ЛАКК-02 производства «Лазма» (СпБ). Уровень лактата крови определяли аппаратом Ассu-trend Plus через каждые 30 минут.

Статистическая обработка данных проводилась с указанием числа наблюдений для каждого признака, расчетом средних величин (М), определением среднеквадратичного отклонения (σ), средней ошибки (m). Вычислялся критерий Стьюдента (t) и определялся доверительный интервал для значений исследуемых показателей (M±σ). При проведении межгруппового сравнительного анализа послеоперационных осложнений и летальности использовалась методика углового преобразования Фишера. Проверка статистических гипотез осуществлялась на уровне значимости α=0,05.

Клиническая часть исследования

В клинический материал вошли 42 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, госпитализированных в Больницу скорой медицинской помощи г. Уфы, которые подверглись этапному программированному хирургическому лечению. Средний балл оценки тяжести пострадавших по шкале ВПХ-СП в выборке составил 28,28±3,37 баллов. Из клинического материала были исключены пострадавшие, умершие в первые сутки после первичной операции, ввиду чего повторное оперативное вмешательство им проведено не было.

Клинический материал был разделен на две группы. Учитывая результаты вышеописанного эксперимента в качестве критериев для определения сроков выполнения релапаротомии, нами использовались показатели уровня лактата крови и показатели ИАД у 19 пострадавших основной группы. У 23 пострадавших контрольной группы релапаротомия откладывалась до полной стабилизации состояния. Обе группы были сопоставимы по тяжести состояния. Средний балл оценки тяжести пострадавших по шкале ВПХ-СП в основной группе составил 28,46±3,66, в контрольной 28,1±3,31 (р>0,05). Средний показатель уровня лактата крови при поступлении в основной группе составил 2,69±0,92, в контрольной 2,45±0,77 (р>0,05). Мы не приводим показатели ИАД у пострадавших при поступлении так как за счет болевого синдрома, напряжения мышц передней брюшной стенки данные показатели могут не соответствовать истинным. После первичной операции, выполненной в сокращенном объеме согласно доктрине Damage Control, у пострадавших основной группы устанавливался контроль за показателями уровня лактата крови и ИАД. Измерение ИАД проводилось от 2 до 6 раз в сутки в зависимости от тяжести состояния пострадавших путем измерения давления в мочевом пузыре, а при трудностях его катетеризации в прямой кишке или в желудке. Первичное измерение выполнялось манометром для измерения ИАД собственной конструкции (патент на полезную модель № 81629 по заявке № 2008144101 с приоритетом от 06.11.2008 г.) в силу его портативности, удобства в использовании и независимости от внешних источников электрического питания. Мониторирование ИАД в послеоперационном периоде проводилось закрытой системой для измерения ИАД фирмы «Spiegelberg», датчик которого в ряде случае интраоперационно устанавливался в брюшную полость через дренажную трубку, а так же путем пункции и катетеризации влагалища прямой мышцы с последующим измерением интрафасциального давления, соответсвующего ИАД (патент на изобретение №2471412 по заявке №2011114428 с приоритетом от 13.04.2011 г.).

Повторное оперативное вмешательство у пострадавших контрольной группы выполнялось не ранее чем через 48 часов в среднем через 62,7±11,41 часов. В случае явной стабилизации состояния пострадавшего (отключение от аппарата искусственной вентиляции легких и/или стабилизация гемодинамики) реоперация выполнялась через 2 суток. В случае сохранения признаков не стабильной гемодинамики, дыхательной недостаточности реопреация откладывалась, но не более чем на 82 часа. В основной группе помимо вышеперечисленных критериев ориентировались на динамику показателей уровня лактата крови и ИАД. Показанием к выполнению реоперации являлись увеличение в динамике или сохранение ИАД на уровне 20 мм рт. ст. и выше, а показателя уровня лактата крови на уровне 7 ммоль/л и выше в течение 12 часов. Таким образом, из 19 пострадавших основной группы следуя этим критериям через 24 часа реоперации подверглись 9 пострадавших, несмотря на нестабильную гемодинамику (инотропная поддержка) и явления дыхательной недостаточности. Данным пострадавшим выполнена декомпрессивная релапаротомия, интубация и декомпрессия тонкой (гастроинтестинальным зондом) и толстой (трансанально) кишки, удаление временных тампонов и зажимов, окончательный гемостаз, ушивание повреждений полых органов. В 6 случаях операция завершена лапаростомией, ввиду невозможности первичного закрытия брюшной полости. Далее, 4 из этих пострадавших были реоперированы с целью ликвидации лапаростомы, 2 из них скончались после второй операции. В послеоперационном периоде, с целью купирования пареза кишечника, им проводилась продленная перидуральная анестезия. В среднем релапаротомия в основной группе выполнена через 39,133±18,47 часов.

В послеоперационном периоде лечение было направлено на компенсацию органных функций, интенсивную антиоксидантную и инфузионно-спазмолитическую терапию.

Результаты и обсуждения

Экспериментальная часть исследования

Показатели уровня лактата крови на 180 минуте эксперимента в I группе составляли 2,82±0,07 ммоль/л, после устранения ИАГ – 3,1±0,03 ммоль/л, во II группе 3,6±0,09 ммоль/л, после устранения ИАГ – 5,33±0,06 ммоль/л, в III 7,74±0,08 ммоль/л, после устранения ИАГ – 12,13±0,13 ммоль/л. Это показывает, что во время ИАГ, скорее всего, отмечается накопление, а после устранения ИАГ – массивное поступление в кровеносное русло недоокисленных продуктов распада, усугубляющие течение основного заболевания. Как отмечают исследователи в этой области, к вторичному реперфузионному повреждению очень чувствительны органы брюшной полости, что связано с нарушением кровотока в мезентериальном русле, одновременным ишемическим и свободнорадикальным повреждением клеток тканей органов, нарушением слизистого барьера и выходом в портальный и общий кровоток эндотоксина кишечной микрофлоры.

При ИАД 17 мм рт.ст. в течение 6 ч показатели микроциркуляции снизились в среднем на 18%, при ИАД 23 мм рт.ст. – на 26%, при ИАД более 25 мм рт.ст. – на 41%, что свидетельствовало о низком кровотоке в бассейне мезентериальных сосудов и развитии ишемии. Исследование ХЛ плазмы крови показала, что само оперативное вмешательство повышает интенсивность перекисного окисления липидов. Светосумма свечения, характеризующая способность липидов окисляться, повышается в 1,5 раза, а быстрая вспышка, связанная с содержанием перекисных продуктов в 1,3 раза. Таким образом, ИАГ сопровождается уменьшением интенсивности ХЛ, что вероятно связано с выходом внутриклеточных антиоксидантов при повреждении клеточных мембран, в частности молекул средней массы, угнетающих ХЛ плазмы крови.

Гистологическое исследование органов брюшиной полости и забрюшинного пространства показало, что во всех группах животных выявляются различной интенсивности патологические изменения в клеточной структуре, что в первую очередь связано с нарушением кровообращения и развитием глубокой ишемии.

При ИАГ у экспериментальных животных I группы определялись значительные деструктивные процессы внутренних органов. Прежде всего, это касается почек, печени. В почках отмечалось уплотнение некоторых участков почечных телец и различных отделов нефрона. Особенно характерным были изменения лимфоциркуляторного русла, еще в большей степени нарушение кровообращения органа – очаговое кровоизлияние. Большим структурным изменениям подвергалась печень. Наряду с обычным нормальным строением печеночных структур, встречались отдельные дольки печени с выраженными уплотнениями печеночных пластинок. В то же время встречались небольшие очаги дегенерации паренхимы печени, а также диапедез эритроцитов за пределы сосудистого русла с одновременной миграцией лейкоцитов через стенку кровеносных капилляров. Местами в значительной степени определялось нарушение внутридольковой лимфоциркуляции печени. Расширялись внутридольковые синусоидные капилляры с внутридольковым застоем крови, с одновременным отеком пространства Диссе. Внутриваскулярный и вневаскулярный гемолиз сопровождались появлением сидеробластов, накапливающих продуктов нарушения обмена – гемоглобиногенных пигментов. Некоторые изменения гистоструктуры встречались в тонкой кишке подопытных животных. При ИАГ экспериментальных животных II группы также определялись деструктивно-дегенеративные изменения внутренних органов. Наиболее уязвимыми органами являлись: почки, печень, легкие. Наряду с деформацией морфофункциональных единиц исследованных органов определялись выраженные изменения кровообращения. Несомненно, местное расстройство кровоснабжения выше отмеченных органов сопровождалось нарушениями метаболизма и газообмена. При ИАГ экспериментальных животных III группы определялись значительные изменения гистологических структур не только органов брюшной полости, но и грудной, в частности легкого (схожесть с буллезной эмфиземой легких и нарушением вентиляционной функции легких). Во-первых, характерным признаком подобной травмы являлись деформация и смещение структурно-функциональных единиц органов, во-вторых, нарушение функциональной активности органов и, в третьих происходило системное нарушение кровообращения с тяжелыми изменениями метаболического гомеостаза.

Клиническая часть исследования

Из 42 пострадавших всего клинического материала после повторной операции умерло 20 (47,6%) пострадавших. Из них в основной группе умерло 6 (31,6%), а группе контроля 14 (60,9%) пострадавших (φ=1,926, р<0,05). Учитывая результаты экспериментальной части исследования, причиной худших результатов лечения пострадавших в клинической группе контроля можем считать затягивание с выполнением реоперации, как третьего этапа хирургического лечения согласно концепции Damage Control, что, в свою очередь, привело к ишемии внутренних органов на фоне развившегося компартмент-синдрома, эндотоксикозу и, как следствие, к более высоким показателям летальности по сравнению с основной группой.

Заключение

Таким образом, считаем, что при выборе сроков выполнения третьего этапа хирургического лечения пострадавших с тяжелыми травмами живота согласно концепции Damage Control, следует так же руководствоваться показателями ИАД и уровня лактата крови, как маркера возникшей ишемии внутренних органов. А именно, при тяжелой травме живота после выполнения первичной операции, направленной на остановку кровотечения и устранения повреждений в сокращенном объеме, увеличение в динамике или сохранение ИАД на уровне 20 мм рт. ст. и выше, а показателя уровня лактата крови на уровне 7 ммоль/л и выше в течение 12 часов следует считать показанием к выполнению декомпрессивной релапаротомии в рамках третьего этапа тактики лечения Damage Control.

Об авторах

Виль Мамилович Тимербулатов

Башкирский государственный медицинский университет

Email: kaf-hirurg@yandex.ru
доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАН, заведующий кафедрой хирургии с курсом эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИПО Россия, ул. Ленина, д. 3, 450000, Уфа, Российская Федерация

Рустам Назирович Гареев

Больница скорой медицинской помощи г. Уфы

Email: rusdoctor@mail.ru

к.м.н, врач-ординатор отделения
гнойной хирургии Больницы скорой медицинской
помощи г. Уфы

Россия, ул. Батырская, 39/2, Уфа, Респ. Башкортостан, 450092, Российкая Федерация

Радик Радифович Фаязов

Башкирский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: kaf-hirurg@yandex.ru
доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии с курсом эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИПО Россия, ул. Ленина, д. 3, 450000, Уфа, Российская Федерация

Шамиль Вилевич Тимербулатов

Башкирский государственный медицинский университет

Email: kaf-hirurg@yandex.ru
доктор медицинских наук, доцент кафедры хирургии с курсом эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИПО Россия, ул. Ленина, д. 3, 450000, Уфа, Российская Федерация

Ильдар Димович Хабибуллин

Башкирский государственный медицинский университет

Email: kaf-hirurg@yandex.ru
аспирант кафедры хирургии с курсом эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИПО Россия, ул. Ленина, д. 3, 450000, Уфа, Российская Федерация

Ильдар Димович Хабибуллин

Башкирский государственный медицинский университет

Email: kaf-hirurg@yandex.ru
аспирант кафедры хирургии с курсом эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИПО Россия, ул. Ленина, д. 3, 450000, Уфа, Российская Федерация

Список литературы

Дополнительные файлы