Damage Сontrol Surgery: Indications Criteria for Relaparotomy (Clinical and Experimental Study)

Full Text

В 80 годы XX века предложена концепция немедленной тотальной помощи, которая подразумевала одномоментное хирургическое лечение всех повреждений в первые сутки после травмы и показала высокую эффективность, ввиду чего стала золотым стандартом оказания помощи пострадавшим с политравмой [3]. Развитие хирургии травм и повреждений поставило под сомнение данную тактику, так как длительные оперативные процедуры в раннем периоде политравмы приводили к летальному исходу, особенно при значительных торакальных, абдоминальных и черепно-мозговых повреждениях [4]. Оценка пограничных состояний дала толчок следующему этапу развития тактики хирургического лечения пострадавших с политравмой – «damage control» – тактики этапного лечения повреждений и их контроля [5, 6, 8].

Данная лечебная тактика делится на три этапа [2, 3, 7]:

• Первый этап – выполнение экстренной операции в сокращенном объеме, с целью диагностики катастрофических повреждений, применением простейших методов гемостаза, быстрым устранением выявленных повреждений.

• Второй этап – продолжение мероприятий интенсивной терапии, с целью максимально быстрой стабилизации гемодинамики, контроля температуры тела, коррекции коагулопатии, проведения искусственной вентиляции легких; продолжается также идентификация имеющихся повреждений.

• Третий этап – выполнение релапаротомии, удаление временных устройств, примененных при экстренном вмешательстве (тампоны, сосудистые шунты и др.), повторная ревизия и проведение восстановительной операции.

Рекомендованные сроки выполнения релапаротомии по данным различных авторов колеблются от 12 до 96 часов [1]. По мнению большинства авторов, релапаротомия после первой операции должна выполняться через 24-48 часов, после коррекции метаболических нарушений и до начала развития системного воспалительного синдрома – сепсиса. Этого времени достаточно и для окончательной идентификации всех повреждений, устанавливаемых при консультации других специалистов. Всегда существует дилемма: преждевременное возвращение пострадавшего в операционную для проведения второй (восстановительной) операции может вызвать коагулопатию и кровотечение, а упущение оптимального срока реоперации приводит к увеличению риска внутрибрюшной инфекции и несвоевременному восстановлению анатомической целостности поврежденных органов и систем.

Этот факт и послужил отправной точкой к поиску критериев, на которые можно опираться при выборе сроков выполнения релапаротомии при этапном лечение пострадавших с тяжелой травмой живота.

Целью исследования явился поиск критериев, на которые можно опираться при выборе сроков выполнения релапаротомии при этапном лечение пострадавших с тяжелой травмой живота.

Материалы и методы

Экспериментальная часть исследования

Нами разработана экспериментальная модель интраабдоминальной гипертензии (ИАГ) с изучением ишемического реперфузионного синдрома (ИРС). Исследование проведено на 24 поросятах «мясной» породы обоего пола средней массой тела 10±0,4 кг. Животные были оперированы в специально оборудованной операционной вивария ГБОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета Минздравсоцразвития России. При работе с экспериментальными животными мы руководствовались «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приказ министерства высшего и среднего специального образования СССР № 742 от 13.11.84г.). Оперативные вмешательства проводились под эндотрахеальным наркозом. Путем внутримышечного введения 100 мг раствора Кетамина лабораторное животное седатировалось, после чего фиксировалось к операционному столу. Катетеризировалась подключичная или бедренная вена, выполнялся забор 10 мл крови для биохимического и хемилюминесцентного исследования. Путем внутривенного введения 100 мг раствора Кетамина, 10 мг раствора Сибазона и 0,6 мг раствора Фентанила проводилась индукция. Миоплегия достигалась внутривенным введением Ардуана в дозе 0,05 мг/кг/ч. Далее выполнялась интубация трахеи. Искусственная вентиляция легких проводилась аппаратом Drager-fabius в принудительном режиме. Поддержание анестезии и анальгезии проводилось каждые 30 минут путем внутривенного введения 100 мг Тиопентала натрия, Кетамина в дозе 4 мг/кг, 10 мг Сибазона, 0,2 мг Фентанила. Исследованы три группы животных с различной степенью ИАГ, у которых был смоделирован ИРС. После завершения острого опыта производился забор тканей внутренних органов для гистологического и гистохимического исследования. Экспериментальное исследование выполнялось с соблюдением всех законов, регулирующих обращение с лабораторными животными.

Под эндотрахеальным наркозом создавался продленный пневмоперитонеум атмосферным газом. Уровень интраабдоминального давления (ИАД) задавался при помощи инсуфлятора.

В течение 6 часов поддерживалось ИАД в I группе (n=8) на уровне 17 мм рт.ст., во II (n=8) – 23 мм рт.ст., в III (n=8) – 28 мм рт.ст. В ходе опыта выполнялись исследование микроциркуляции органов, уровня лактата крови и забор жидкостей на хемилюминисценцию (XJI). Микроциркуляция серозной оболочки органов брюшной полости измерялась аппаратом ЛАКК-02 производства «Лазма» (СпБ). Уровень лактата крови определяли аппаратом Ассu-trend Plus через каждые 30 минут.

Статистическая обработка данных проводилась с указанием числа наблюдений для каждого признака, расчетом средних величин (М), определением среднеквадратичного отклонения (σ), средней ошибки (m). Вычислялся критерий Стьюдента (t) и определялся доверительный интервал для значений исследуемых показателей (M±σ). При проведении межгруппового сравнительного анализа послеоперационных осложнений и летальности использовалась методика углового преобразования Фишера. Проверка статистических гипотез осуществлялась на уровне значимости α=0,05.

Клиническая часть исследования

В клинический материал вошли 42 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота, госпитализированных в Больницу скорой медицинской помощи г. Уфы, которые подверглись этапному программированному хирургическому лечению. Средний балл оценки тяжести пострадавших по шкале ВПХ-СП в выборке составил 28,28±3,37 баллов. Из клинического материала были исключены пострадавшие, умершие в первые сутки после первичной операции, ввиду чего повторное оперативное вмешательство им проведено не было.

Клинический материал был разделен на две группы. Учитывая результаты вышеописанного эксперимента в качестве критериев для определения сроков выполнения релапаротомии, нами использовались показатели уровня лактата крови и показатели ИАД у 19 пострадавших основной группы. У 23 пострадавших контрольной группы релапаротомия откладывалась до полной стабилизации состояния. Обе группы были сопоставимы по тяжести состояния. Средний балл оценки тяжести пострадавших по шкале ВПХ-СП в основной группе составил 28,46±3,66, в контрольной 28,1±3,31 (р>0,05). Средний показатель уровня лактата крови при поступлении в основной группе составил 2,69±0,92, в контрольной 2,45±0,77 (р>0,05). Мы не приводим показатели ИАД у пострадавших при поступлении так как за счет болевого синдрома, напряжения мышц передней брюшной стенки данные показатели могут не соответствовать истинным. После первичной операции, выполненной в сокращенном объеме согласно доктрине Damage Control, у пострадавших основной группы устанавливался контроль за показателями уровня лактата крови и ИАД. Измерение ИАД проводилось от 2 до 6 раз в сутки в зависимости от тяжести состояния пострадавших путем измерения давления в мочевом пузыре, а при трудностях его катетеризации в прямой кишке или в желудке. Первичное измерение выполнялось манометром для измерения ИАД собственной конструкции (патент на полезную модель № 81629 по заявке № 2008144101 с приоритетом от 06.11.2008 г.) в силу его портативности, удобства в использовании и независимости от внешних источников электрического питания. Мониторирование ИАД в послеоперационном периоде проводилось закрытой системой для измерения ИАД фирмы «Spiegelberg», датчик которого в ряде случае интраоперационно устанавливался в брюшную полость через дренажную трубку, а так же путем пункции и катетеризации влагалища прямой мышцы с последующим измерением интрафасциального давления, соответсвующего ИАД (патент на изобретение №2471412 по заявке №2011114428 с приоритетом от 13.04.2011 г.).

Повторное оперативное вмешательство у пострадавших контрольной группы выполнялось не ранее чем через 48 часов в среднем через 62,7±11,41 часов. В случае явной стабилизации состояния пострадавшего (отключение от аппарата искусственной вентиляции легких и/или стабилизация гемодинамики) реоперация выполнялась через 2 суток. В случае сохранения признаков не стабильной гемодинамики, дыхательной недостаточности реопреация откладывалась, но не более чем на 82 часа. В основной группе помимо вышеперечисленных критериев ориентировались на динамику показателей уровня лактата крови и ИАД. Показанием к выполнению реоперации являлись увеличение в динамике или сохранение ИАД на уровне 20 мм рт. ст. и выше, а показателя уровня лактата крови на уровне 7 ммоль/л и выше в течение 12 часов. Таким образом, из 19 пострадавших основной группы следуя этим критериям через 24 часа реоперации подверглись 9 пострадавших, несмотря на нестабильную гемодинамику (инотропная поддержка) и явления дыхательной недостаточности. Данным пострадавшим выполнена декомпрессивная релапаротомия, интубация и декомпрессия тонкой (гастроинтестинальным зондом) и толстой (трансанально) кишки, удаление временных тампонов и зажимов, окончательный гемостаз, ушивание повреждений полых органов. В 6 случаях операция завершена лапаростомией, ввиду невозможности первичного закрытия брюшной полости. Далее, 4 из этих пострадавших были реоперированы с целью ликвидации лапаростомы, 2 из них скончались после второй операции. В послеоперационном периоде, с целью купирования пареза кишечника, им проводилась продленная перидуральная анестезия. В среднем релапаротомия в основной группе выполнена через 39,133±18,47 часов.

В послеоперационном периоде лечение было направлено на компенсацию органных функций, интенсивную антиоксидантную и инфузионно-спазмолитическую терапию.

Результаты и обсуждения

Экспериментальная часть исследования

Показатели уровня лактата крови на 180 минуте эксперимента в I группе составляли 2,82±0,07 ммоль/л, после устранения ИАГ – 3,1±0,03 ммоль/л, во II группе 3,6±0,09 ммоль/л, после устранения ИАГ – 5,33±0,06 ммоль/л, в III 7,74±0,08 ммоль/л, после устранения ИАГ – 12,13±0,13 ммоль/л. Это показывает, что во время ИАГ, скорее всего, отмечается накопление, а после устранения ИАГ – массивное поступление в кровеносное русло недоокисленных продуктов распада, усугубляющие течение основного заболевания. Как отмечают исследователи в этой области, к вторичному реперфузионному повреждению очень чувствительны органы брюшной полости, что связано с нарушением кровотока в мезентериальном русле, одновременным ишемическим и свободнорадикальным повреждением клеток тканей органов, нарушением слизистого барьера и выходом в портальный и общий кровоток эндотоксина кишечной микрофлоры.

При ИАД 17 мм рт.ст. в течение 6 ч показатели микроциркуляции снизились в среднем на 18%, при ИАД 23 мм рт.ст. – на 26%, при ИАД более 25 мм рт.ст. – на 41%, что свидетельствовало о низком кровотоке в бассейне мезентериальных сосудов и развитии ишемии. Исследование ХЛ плазмы крови показала, что само оперативное вмешательство повышает интенсивность перекисного окисления липидов. Светосумма свечения, характеризующая способность липидов окисляться, повышается в 1,5 раза, а быстрая вспышка, связанная с содержанием перекисных продуктов в 1,3 раза. Таким образом, ИАГ сопровождается уменьшением интенсивности ХЛ, что вероятно связано с выходом внутриклеточных антиоксидантов при повреждении клеточных мембран, в частности молекул средней массы, угнетающих ХЛ плазмы крови.

Гистологическое исследование органов брюшиной полости и забрюшинного пространства показало, что во всех группах животных выявляются различной интенсивности патологические изменения в клеточной структуре, что в первую очередь связано с нарушением кровообращения и развитием глубокой ишемии.

При ИАГ у экспериментальных животных I группы определялись значительные деструктивные процессы внутренних органов. Прежде всего, это касается почек, печени. В почках отмечалось уплотнение некоторых участков почечных телец и различных отделов нефрона. Особенно характерным были изменения лимфоциркуляторного русла, еще в большей степени нарушение кровообращения органа – очаговое кровоизлияние. Большим структурным изменениям подвергалась печень. Наряду с обычным нормальным строением печеночных структур, встречались отдельные дольки печени с выраженными уплотнениями печеночных пластинок. В то же время встречались небольшие очаги дегенерации паренхимы печени, а также диапедез эритроцитов за пределы сосудистого русла с одновременной миграцией лейкоцитов через стенку кровеносных капилляров. Местами в значительной степени определялось нарушение внутридольковой лимфоциркуляции печени. Расширялись внутридольковые синусоидные капилляры с внутридольковым застоем крови, с одновременным отеком пространства Диссе. Внутриваскулярный и вневаскулярный гемолиз сопровождались появлением сидеробластов, накапливающих продуктов нарушения обмена – гемоглобиногенных пигментов. Некоторые изменения гистоструктуры встречались в тонкой кишке подопытных животных. При ИАГ экспериментальных животных II группы также определялись деструктивно-дегенеративные изменения внутренних органов. Наиболее уязвимыми органами являлись: почки, печень, легкие. Наряду с деформацией морфофункциональных единиц исследованных органов определялись выраженные изменения кровообращения. Несомненно, местное расстройство кровоснабжения выше отмеченных органов сопровождалось нарушениями метаболизма и газообмена. При ИАГ экспериментальных животных III группы определялись значительные изменения гистологических структур не только органов брюшной полости, но и грудной, в частности легкого (схожесть с буллезной эмфиземой легких и нарушением вентиляционной функции легких). Во-первых, характерным признаком подобной травмы являлись деформация и смещение структурно-функциональных единиц органов, во-вторых, нарушение функциональной активности органов и, в третьих происходило системное нарушение кровообращения с тяжелыми изменениями метаболического гомеостаза.

Клиническая часть исследования

Из 42 пострадавших всего клинического материала после повторной операции умерло 20 (47,6%) пострадавших. Из них в основной группе умерло 6 (31,6%), а группе контроля 14 (60,9%) пострадавших (φ=1,926, р<0,05). Учитывая результаты экспериментальной части исследования, причиной худших результатов лечения пострадавших в клинической группе контроля можем считать затягивание с выполнением реоперации, как третьего этапа хирургического лечения согласно концепции Damage Control, что, в свою очередь, привело к ишемии внутренних органов на фоне развившегося компартмент-синдрома, эндотоксикозу и, как следствие, к более высоким показателям летальности по сравнению с основной группой.

Заключение

Таким образом, считаем, что при выборе сроков выполнения третьего этапа хирургического лечения пострадавших с тяжелыми травмами живота согласно концепции Damage Control, следует так же руководствоваться показателями ИАД и уровня лактата крови, как маркера возникшей ишемии внутренних органов. А именно, при тяжелой травме живота после выполнения первичной операции, направленной на остановку кровотечения и устранения повреждений в сокращенном объеме, увеличение в динамике или сохранение ИАД на уровне 20 мм рт. ст. и выше, а показателя уровня лактата крови на уровне 7 ммоль/л и выше в течение 12 часов следует считать показанием к выполнению декомпрессивной релапаротомии в рамках третьего этапа тактики лечения Damage Control.

About the authors

V. M. Timerbulatov

Bashkir State Medical University

Email: kaf-hirurg@yandex.ru

MD, professor, the Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Head of the Chair of Surgery with the Course of Endoscopy and Hospital Substitution Technologies, the Institute of Postgraduate Education

Russian Federation, 3 Lenin st., 450000, Ufa, Russian Federation

R. N. Gareev

The emergency hospital, Ufa

Email: rusdoctor@mail.ru

PhD in Medicine, a resident surgeon of a septic surgery department in the emergency hospital, Ufa

Russian Federation, 39/2 Batirskaja Str., Ufa, Bashkotorstan Region,  450092, Russian Federation

R. R. Fayazov

Bashkir State Medical University

Author for correspondence.
Email: kaf-hirurg@yandex.ru

Doctor of Medicine, professor of the Chair of Surgery with the Course of Endoscopy and Hospital Substitution Technologies, Institute of Postgraduate Education

Russian Federation, 3 Lenin st., 450000, Ufa, Russian Federation

S. V. Timerbulatov

Bashkir State Medical University

Email: kaf-hirurg@yandex.ru

MD,associate professor of the Chair of Surgery with the Course of Endoscopy and Hospital Substitution Technologies, Institute of Postgraduate Education

Russian Federation, 3 Lenin st., 450000, Ufa, Russian Federation

L. D. Khabibullin

Bashkir State Medical University

Email: kaf-hirurg@yandex.ru

PhD candidate of the Chair of Surgery with the Course of Endoscopy and Hospital Substitution Technologies, Institute of Postgraduate Education

Russian Federation, 3 Lenin st., 450000, Ufa, Russian Federation

I. M. Yarmukhametov

The emergency hospital, Ufa

Email: kaf-hirurg@yandex.ru

A resident surgeon of a surgery department in the emergency hospital, Ufa

Russian Federation, 39/2 Batirskaja Str., Ufa, Bashkotorstan Region, 450092, Russian Federation

References

Supplementary files