Сравнительные тензометрические характеристики подкожной клетчатки продольных и поперечных параумбиликальных ран (экспериментальное исследование)

В то же время, нарушения нормального заживления операционной раны в значительной степени увеличивают сроки лечения пациентов и его стоимость [9]. Аллопластика, которая лежит в основе современной герниологии является одним из предрасполагающих факторов для возникновения сером – наиболее часто встречающегося раневого осложнения [10]. В связи с этим профилактика серомы – один из важнейших элементов стратегии «fast-track».

Общеизвестными факторами возникновения сером являются ожирение, большой объем грыжевого мешка и длина доступа. Все эти факторы по всей видимости связаны с образованием в ране зон пониженного тканевого давления, то есть областей, в которых может скопиться раневой секрет. Ряд методов профилактики образования сером связан с искусственным созданием в ране повышенного напряжения [3, 4]. Прежде всего это различные виды швов. Вместе с тем, с одной стороны швы подкожно-жировой клетчатки часто оказываются несостоятельны, а с другой – дополнительно стимулируют воспалительные реакции тканей.

В хирургическом лечении, так называемых, параумбиликальных грыж на сегодняшний день одинаково часто используется как продольный так и поперечный открытый доступы [5].

Существуют работы, которые говорят о преимуществах как одного, так и другого доступа в абдоминальной хирургии. В одних исследованиях была установлена более высокая частота раневых осложнений при поперечных разрезах [11].

В то же время в других [12] данный факт не находит подтверждения. Таким образом, на сегодняшний день отсутствуют патогенетически обоснованные рекомендации относительно направления хирургического доступа в параумбиликальной области в тех случаях, когда имеет место возможность выполнения как продольного так и поперечного разреза.

Цель исследования была оценка влияния направления доступа (продольный и поперечный) на напряжение в подкожно-жировой клетчатке при увеличении объема раневой полости в околопупочной области на трупе.

Материалы и методы

Исследование проведено на 15 нефиксированных трупах. Половой состав группы: мужчин 10, женщин 5. Возраст умерших от 28 до 76 лет, в среднем 59,6±8 лет. Время смерти от 2 до 10 часов. Исследования выполнялись при температуре воздуха 22-240С. Толщина подкожно-жировой клетчатки в параумбиликальной области 3,5-4 см. Измерение выполнено следующим образом.

На 2см выше пупка выполнялся поперечный разрез градуированным скальпелем длиной и глубиной 3 см.

Далее в рану помещался полиэтиленовый баллон ёмкостью 4 мл. Баллон соединен канюлей и трубкой с жидкостным манометром.

Учитывая диапазон измерений и емкость баллона использован чашечный наклонный манометр с углом 300. Это связано с тем, что в процессе исследования необходимо было достигнуть давления в баллоне,

равного общеизвестному давлению в лимфатических сосудах мелкого калибра (1-10 мм Hg), не наполняя его полностью. Над пустым баллоном кожа ушита непрерывным швом. Баллон заполнялся воздухом порциями по 0,2 мл. При этом отмечалось в нем давление.

Схема полученной герметичной системы представлена ниже (рис. 1)

Аналогично выполнено измерение в продольной ране слева в 2 см от пупка. Размеры данной раны те же. Далее, полученные значения в миллиметрах водного столба переведены в системные единицы (Па).

Для оценки статистической значимости разницы полученных результатов для продольной и поперечной раны был использован парный критерий Стьюдента после проверки типа распределения выборок. Расчет осуществлен с помощью программы MS Excel.

Результаты

В ране, ориентированной продольно, нарастание давления в баллоне при увеличении его объема каждые 0,2 мл в диапазоне от 0 до 2 мл составило в среднем 149,1±28,4 Па. Таким образом, давление в баллоне увеличилось в среднем до 1372,9 Па. В аналогичной ране, ориентированной поперечно при увеличении объема баллона каждые 0,2 мл в том же диапазоне, давление возрастало в среднем на 128,4±22,5 Па. Давление в баллоне увеличилось, таким образом, в среднем до 1225,7 Па.

Полученные данные представлены ниже в виде графиков зависимости давления в баллоне от его объема (рис. 2).

Парный критерий Стьюдента при анализе показателей в двух выборках составил 10,06. Это позволяет отвергнуть нулевую гипотезу о равенстве совокупностей при уровне значимости р≤0,01.

Данный факт может быть связан как с особенностями ориентации соединительнотканных волокон подкожно-жирового слоя передней брюшной стенки, а также дермы.

Заключение

Продольный параумбиликальный доступ в сравнении с поперечным при прочих равных условиях обладает более выраженным внутренним напряжением в подкожно-жировой клетчатке при накоплении в ней некоторого дополнительного объема. Данный факт может быть учтен при прогнозировании вероятности образования серомы у больных после пупочного грыжесечения, а также при определении показаний к ушиванию подкожно-жировой клетчатки при продольном и поперечном доступах.

Рис. 1. Схема эксперимента / Fig. 1. Scheme of the experiment.