Эпидемиологические аспекты обтурационной непроходимости при раке левых отделов толстой кишки

Обтурационная толстокишечная непроходимость является наиболее частым и тяжелым осложнением рака ободочной кишки. При локализации опухоли в левой половине ободочной кишки частота этого неотложного состояния в структуре других осложнений рака составляет около 90%. По данным Всемирной организации здравоохранения в развитых странах мира рак ободочной и прямой кишок занимает третье место, а среди осложненных форм злокачественных опухолей, требующих срочных хирургических вмешательств, является лидирующей патологией. В последние два десятилетия в эпидемиологии рака ободочной кишки наблюдаются две неблагополучные тенденции. Во-первых, растет заболеваемость данной патологией, во-вторых - увеличивается удельный вес пациентов пожилого и старческого возраста, лечение которых сопряжено с определенными организационными и лечебно-тактическими особенностями. Так, среди больных раком ободочной кишки 65-75% старше 60 лет [1, 2, 3]. Возрастает число больных раком ободочной кишки и в России. В 2011 году показатель заболеваемости по разным регионам составил 17,3 до 20,1 случая, а показатель распространенности - 58,6 - 60,2 на 100 тысяч населения. Как следует из Государственного доклада, анализирующего здоровье населения РФ, в 2000 г. прирост заболеваемости раком ободочной кишки на 100 тысяч населения за год составил 2,57%.

Наиболее высокий рост заболеваемости раком толстой кишки отмечается в развитых странах. Так, из 650000 заболевших в 2008 году более 130000 случаев приходится на жителей стран Европы, где количество заболевших ежегодно повышается и составляет в последние годы 30 – 35 случаев на 100 тысяч населения. Несмотря на высокий уровень жизни, доступность высокотехнологичной медицины ежегодно в этих странах от рака толстой кишки умирают 100000 - 120000 больных [3, 4].

Причинами подъема заболеваемости считают увеличение средней продолжительности жизни, рост числа больных с хроническими заболеваниями толстой кишки, изменение характера пищи с высоким удельным весом рафинированных продуктов с низким содержанием клетчатки, ухудшение экологии, широкое применение различных пестицидов и химических пищевых добавок, урбанизационные процессы.

Раком толстой кишки преимущественно болеют люди старших возрастных групп. Так, удельный вес пациентов старше 60 лет среди женщин составляет 75,8%, среди мужчин 71,5%. В структуре больных колоректальным раком лица моложе 40 лет составляют около 3,5%, от 41 до 60 лет 36-42% и лица старше 60 лет - 58-75%. Все это приводит к существенному росту расходов на лечение этой группы больных, поскольку экономические затраты на лечение пациентов старших возрастных групп, отягощенных различными сопутствующими заболеваниями, на 30-50% превышают затраты чем при лечении больных возрастом до 60 лет.

Одним из частых осложнений колоректального рака является обтурационная кишечная непроходимость. В структуре причин развития обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза удельный вес рака слепой кишки составляет около 0,5%, восходящей ободочной кишки - 1,3%, печеночного изгиба ободочной кишки - 3,8%, правой трети поперечной ободочной кишки - 3,2%, средней трети поперечной ободочной кишки 3,6%, левой трети поперечной ободочной кишки - 4,7 %, нисходящей ободочной кишки - 17,8%, сигмовидной кишки - 37,9%, ректосигмоидного отдела - 22,5% и прямой кишки - 4,7%. Как следует из представленных данных, причиной развития острой обтурационной кишечной непроходимости у 86,5% явился рак левой половины толстой кишки [5, 6].

Цель исследования – на основании ретроспективного и проспективного анализа определить возрастно – половые группы больных, время доставки в стационар, наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний и возможных осложнений, отягчающих течение острой кишечной непроходимости на фоне рак левых отделов ободочной кишки.

Материалы и методы

В основу исследования положен анализ лечения больных раком левой половины толстой кишки, госпитализированных в ГБУЗ «Александровская больница» Санкт-Петербурга за 2003-2012 годы. В течение 2003–2012 Эгг. в больницу госпитализировано 2200 больных раком левой половины толстой кишки, осложненной острой кишечной непроходимостью. Возраст больных от 26 до 91 года. Мужчин было 44,2 %, женщин – 55,8%. До 12 часов с момента развития непроходимости госпитализировано 1,1%, еще 1,9% – от 12 до 24 часов.

У 4,6% больных злокачественная опухоль локализовывалась в левой трети поперечной ободочной кишки, у 9,8% - в области селезеночного изгиба, у 17,4% - в нисходящей кишке, у 39,5% - в сигмовидной кишке, у 22,7% - в ректосигмоидном отделе и у 6% - в прямой кишке. Из 131 больного раком прямой кишки у 112 опухоль располагалась в верхнеампулярном отделе, у 17 - в среднеампулярном отделе и у 2 - на уровне анального канала.

Среди пациентов мужчин было 973 (44,2%), женщин – 1227 (55, 8%). Возраст больных представлен в таблице 1.Как следует из данных таблицы 1, удельный вес пациентов в возрасте до 40 лет составил 2,3%, 41 - 60 лет - 22,4%, 61 - 70 лет - 35, 2%, и старше 70 лет - 40,1%. Всего пациентов старше 60 лет было 75,3%.

Объём обследования и лечения согласовывался с медико – экономическими стандартами и в соответствии с Международной классификации болезней (МКБ-10). Полученные данные заносились в электронную таблицу, которая в последующем была подвергнута статистическому анализу.

Результаты и их обсуждение

Одним из факторов, определяющих прогноз лечения пациентов при неотложных состояниях, является продолжительность догоспитального периода заболевания. Очевидно, что чем дольше этот период, тем меньше шансов на благополучный исход лечения пациентов. Особенно это касается пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих также сопутствующие заболевания. Прогрессирующая интоксикация, расстройство водноэлектролитного баланса и других составляющих гомеостаза способствуют быстрой декомпенсации функций различных органов и систем. Продолжительность догоспитального этапа представлена в таблице 2.

Как следует из таблицы 2, до 12 часов с момента развития клиники острой кишечной непроходимости были доставлены в больницу только 1,1% больных. В период с 12 до 24 часов в стационар доставлены чуть менее 2% пациентов, в течение 24 - 48 часов - 17,6 % больных. Основное количество больных (70,4%) доставлены в течение 48 - 72 часов с момента манифестации заболевания. После 72 часов доставлены 9% больных. Таким образом, удельный вес пациентов, обратившихся позже 48 часов, в разные годы, составил от 70% до 80%.

При анализе причин поздней обращаемости, факторами, влияющими на сроки, явились: 1) поздняя обращаемость больных за медицинской помощью вследствие развития подобных симптомов в течение нескольких предыдущих дней или недель. Как правило, пациенты и их родственники занимались самолечением, применяя для устранения симптомов слабительные или клизмы; 2) физическая немощность больных вследствие наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, отсутствие ухода; 3) осознанный отказ от госпитализации из-за различных семейных или социально-экономических проблем; 4) ошибки медицинских работников.

Как результат вышесказанного, пациенты поступали с различной степенью тяжести, которая представлена в таблице 3.

Как следует из представленных данных, тяжесть состояния только у 21,3% больных была оценена ниже 15 баллов, операционно-анестезиологический риск соответствовал III степени. У 88,7% больных операционно-анестезиологический риск соответствовал IV - V степени. Все эти больные нуждались в тщательной предоперационной подготовке, при этом 124 больных находились в крайне тяжелом состоянии, которым, вследствие тяжелой интоксикации и полиорганной недостаточности, была выполнена интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. Тяжесть состояния была обусловлена как запущенностью онкологического процесса, так и степенью выраженности проявлений острой кишечной непроходимости.

810 больных с отдаленными метастазами, 223 больных с местнораспространенной неудалимой опухолью и 148 больных, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, не позволившие выполнить радикальную операцию, исключены из дальнейшего анализа

Объектом исследования стали 1019 больных, у которых не были выявлены отдаленные метастазы и им выполнен радикальный объем. Данные о тяжести состояния в исследуемой группе представлены в таблице 4.

Из данных таблицы 4 видно, что тяжесть состояния 67% больных оценена в 16 баллов и выше, что свидетельствует о низких компенсаторных возможностях пациентов, обусловленной длительной интоксикацией.

При тяжести состояния в 20 и более баллов практически всегда имело место органная несостоятельность, чаще печеночно-почечная и дыхательная недостаточность. Пациенты данной категории помещались в блок критических состояний, где им выполнялись установка желудочного зонда, катетеризация центральной вены, очистительные клизмы и инфузионная терапия в течение 2 - 3 часов до восстановления положительного центрального венозного давления. Различные сопутствующие заболевания самостоятельно или в виде сочетаний встречались у подавляющего большинства (97,7%) пациентов. Эти данные представлены в таблице 5.

Как следует из представленных данных, сопутствующие заболевания отсутствовали только у 2,3% больных. У всех остальных пациентов имелись сопутствующие заболевания, требующие соответствующей корригирующей терапии.

Кроме острой кишечной непроходимости различные сочетанные осложнения рака были выявлены у 241 (23,7%) больного. Количество и характер осложнений представлены в таблице 6. На каждого больного приходилось 1,8 сочетанных осложнений. Чаще всего наблюдалась перфора ция опухоли (у 41,9% больных) с развитием местного или распространенного перитонита.

У 30% диагностирован околоопухолевый абсцесс, а прорастание опухолью соседних органов (петли кишечника, гениталии, почка и мочеточник, селезенка) выявлено более чем у 35% пациентов. Примерно с одинаковой частотой (~12%) наблюдались диастатические разрывы ободочной кишки, некроз приводящих отделов за счет развития ишемии, разлитой перитонит без перфорации кишки. Тяжелый сепсис диагностирован у 8,8% больных, в том числе у 1,7% - септический шок. Клинически значимое кишечное кровотечение из опухоли наблюдали у 8,3% больных с сочетанными осложнениями.

Локализация опухолей представлена в таблице 7.

Чаще всего опухоль находилась в сигмовидной кишке (39,4%), у 22% опухоль находили в ректосигмоидном отделе. В 18% случаев она располагалась в нисходящей ободочной кишке. Примерно с одинаковой частотой находили поражение левой трети поперечной ободочной и прямой кишки (около 5%). Опухоль селезеночного изгиба выявлена у каждого 10 больного.

Выводы

1. Большинство больных (75,3%) старше 60 лет, и поступают с комплексной сочетанной патологией, отягчающей течение основного заболевания. Ранняя и активная догоспитальная диагностика может привести к профилактике развития запущенных форм острой кишечной непроходимости.

2. Одним из важнейших факторов, влияющих на течение заболевания и перспективы выздоровления, является время доставки от момента заболевания, т.к. до 80% больных поступают в сроки от 2-х суток и более. Просветительская работа, диспансеризация могут повлиять на снижение сроков догоспитального этапа.

3. Внедрение объективных методов оценки тяжести состояния помогает тщательно проводить сортировку как на догоспитальном этапе, так и в приемном отделении больницы, с целью наиболее раннего оказания необходимого объема корректирующей терапии.

4. Пациенты поступают с различными видами и формами осложнений острой кишечной непроходимости, что необходимо помнить и учитывать при проведении обследования и выборе объема операции.

5. Наиболее часто (порядка 60%) опухоль расположена в ректосигмоидном отделе и сигмовидной кишке, что необходимо учитывать при планировании обследования больного.

Таблица 1/ Table 1

Возраст больных по годам поступления/ The age of patients by year of admission

Таблица 2/ Table 2

Cроки госпитализации больных с момента развития кишечной непроходимости по годам/

Date of patient’s hospitalization since the beginning of intestinal obstruction course

Таблица 3/ Table 3

Степень тяжести состояния больных по шкале APACH-II при госпитализации/ The degree of patient’s conditions severity by APACHE-II scale at the moment of hospitalization

Таблица 4/ Table 4

Тяжесть состояния по APACH-II в баллах/ The severity of condition by number on the APACHE-II

Таблица 5/ Table 5

Сопутствующие заболевания (n=1019)/ Co-morbidity (n=1019)

Таблица 6/ Table 6

Сочетанные осложнения у больных с обтурационной кишечной непроходимостью (n = 241)/ Combinative complications at patients with obturation intestinal obstruction (n = 241)

Осложнения/ Complications	Всего/ In total
Диастатические разрывы приводящих отделов/ Diastatical tears of adductor divisions	29 (12%)
Некроз приводящих отделов/ Necrosis of adductor divisions	31 (12,9%)
В том числе с перфорацией приводящих отделов/ Including perforation of adductor divisions	10 (4,2%)
Перфорация опухоли с перитонитом/ Tumor with peritonitis perforation	101 (41,9%)
Некроз и распад опухоли без перфорации/ Tumor necrosis and disintegration without perforation	19 (7,9%)
Перитонит без перфорации/ Peritonitis without perforation	28 (11,6%)
Околоопухолевый абсцесс/ Nearly tumorous abscess	73 (30,3%)
Абдоминальный тяжелый сепсис/ Abdominal heavy sepsis &a × Об авторах С. В. Артюхов Александровская больница Автор, ответственный за переписку. Email: art_serg@mail.ru к.м.н., зав.отдетелнием Александровской больницы, Санкт-Петербург Россия, пр. Солидарности, 4, Санкт-Петербург, 193312, Российская Федерация Список литературы Abdulaev M.A. Vybor khirurgicheskoy taktiki pri ostrykh oslozhneniyakh raka obodochnoy kishki : dis. d-ra med. nauk [Choice of surgical tactics in acute complications of colon cancer. Doctor of Medical Sciences thesis]. S-P. 2007; 250. Vasilyev S.V. Pervichnoe vosstanovlenie kishechnoy nepreryvnosti pri oslozhnennykh formakh raka obodochnoy i pryamoy kishki: avtoref. dis… d-ra med. nauk [Preliminary restoration of intestinal continuity in complicated forms of colon and rectum cancer. Author's abstract, Doctor of Medical Sciences thesis]. S-P. 1993; 34. Peregudov S.I., Sinenchenko G.I., Pirogov A.V., Banschikov, E.S. Diastaticheskie razryvy tolstoy kishki: diagnostika i lechenie. Skoraya meditsinskaya pomoshch' [Diastatic breakages of the colon: diagnosis and treatment. Emergency medical care]. 2004; 3: 3: 116-118. Chissov V.I., Starinskyi V.V., Petrova G.V. Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2005 godu (zabolevaemost' i smertnost')[Malignant neoplasms in Russia in 2005 (morbidity and mortality)]. M. 2007; 251. Pakhomova G.V., Podlovchenko T.G., Uteshev N.S., Selina I.E.. Khirurgicheskoe lechenie oslozhnennogo raka obodochnoy kishki s uchetom prodolzhitel'nosti i kachestva zhizni. Vestnik khirurgicheskoy gastroenterologii [Surgical treatment of complicated cancer of the colon, given the duration and quality of life. Bulletin of surgical gastroenterology]. 2008; 4. Pakhomova G.V., Podlovchen.ko T.G., Uteshev N.S., Selina I.E.. Neotlozhnaya khirurgiya raka obodochnoy kishki [Emergency surgery of colon cancer]. M. Miklosh, 2009; 96. Дополнительные файлы Доп. файлы Действие 1. JATS XML Скачать