Оценка эффективности применения комбинации концентрированной суспензии тромбоцитов и нативного нереконструированного коллагена для местного лечения трофических язв малых и средних размеров

Несмотря на то, что проблема длительно незаживающих ран постоянно находится в поле зрения медицины, лечение трофических язв до настоящего времени является одной из сложнейших задач [1, 2]. Образование грануляций и эпителизация в трофических язвах, как правило, стимулируется случайным подбором местных препаратов, основная цель которых – не навредить регенерации [3]. При этом, очевидно, что в условиях нарушенной трофики в ране крайне замедлен синтез тканевых элементов. Поэтому наряду с различными способами (хирургическая коррекция, при её невозможности -фармакологическое воздействие), направленными на улучшение трофики, представляется целесообразным использовать средства, стимулирующие регенерацию. При этом эффективность применения последних остается мало изученной [3, 4].

Цель исследования: оценить эффективность применения различных способов стимуляции регенерации в длительно незаживающих ранах.

Материалы и методы

Исследование проведено на базе БУЗ ВО ВОКБ №1и включало 76 больных варикозной болезнью нижних конечностей с 6-й стадией ХВН, в соответствии с клинической частью международной классификации СЕАР; 39 больных были в трудоспособном возрасте — до 60 лет.

В исследование вошли пациенты, у которых площадь раны не превышала 20 см2, то есть с малыми и средними язвами, но с истощенными механизмами контракции раны, краевой и островковой регенерацией.

С целью изучения клинической эффективности применения комбинации концентрированной суспензии тромбоцитов и нативного нереконструированного коллагена для местного лечения трофических язв малых и средних размеров проведено сравнительное исследование с контролем в параллельных группах. Пациенты случайным образом разделены на 1 основную и 3 контрольные группы.

Основная группа. В основную группу вошли пациенты, у которых для местного лечения трофических язв малых и средних размеров использовали комбинацию концентрированной суспензии тромбоцитов и нативного нереконструированного коллагена.

В основную группу вошли 20 пациентов с венозными трофическими язвами нижних конечностей во II фазе раневого процесса. В их числе 19 женщин и 1 мужчина, средний возраст которых составил 61,2±9,2 года. Срок существования трофических язв варьировал от 5 месяцев до 14 лет, в среднем 8,5±6,2. Продолжительность безуспешного лечения составила в среднем 0,2±1,2 года (от 2 мес до 1,5 лет). Площадь трофических язв составила 16,1±4,8 см2 (от 10,0 до 20,5 см2). У 17 пациентов язвы располагались на одной нижней конечности, у 3 на обеих ногах. Одиночные язвы встретились у 14 больных, множественные – у 6. Локализация трофических язв: передняя поверхность нижней трети голени – 4 пациента, медиальная поверхность нижней трети голени – 7 пациентов, латеральная поверхность нижней трети голени – 4 пациента, у 5 пациентов язвы располагались на передневнутренней поверхности средней трети голени.

На первой перевязке дно раны инфильтрировалось богатой тромбоцитами плазмой, а поверхность раны закрывалась мембраной Коллост - препаратом, изготовленным на основе растворимого высокоочищенного коллагена кожи крупного рогатого скота. Способ получения позволяет сохранить трехспиральную структуру волокна, но при этом дает высокую степень очистки от балластных веществ. Максимально приближенный к коллагену человека он является матрицей для направленной тканевой регенерации: когда имплант связывается с раной фибробласты, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна из окружающей здоровой ткани, внедряясь в коллагеновую решетку, распространяются строго по ней. Создается переходный матрикс, который стимулирует иммунную систему организма, улучшает перенос факторов роста, активирует гранулоциты, макрофаги, фибробласты, усиливает миграцию последних и пролифирацию эпителиальных клеток. В процессе заживления биоматериал направленно замещается собственной соединительной тканью, исключается беспорядочный рост грануляционной ткани, как ответной реакции организма на скорейшее закрытие раны.

За несколько дней до применения препарата Коллост® проводились внутрикожные тест-пробы. Инъецируется 0,1 мл геля внутрикожно в область предплечья, используя иглу 27 1/2 G калибра. У всех пациентов аллергическая проба не вызвала каких-либо аномальных реакций.

Сверху мембрану покрывали раневой повязкой или стерильной марлевой салфеткой, обработанной 0,9%-м раствором NaCl. Повязку закрепляли на здоровой коже, окружающей повреждение, и увлажняли по мере подсыхания.  В дальнейшем больному делали перевязки каждые пять — семь дней, пока не наступит полное заживление раны..

1 контрольная группа. В первой контрольной группе в комплексном лечении пациентов использовали современные перевязочные средства. Выбор перевязочных средств находился в строгом соответствии с современной концепцией лечения хронических ран. На стадиях пролиферации и эпителизации задачами лечения являются создание оптимальных условий для регенерации, механическая защита незрелой соединительной ткани, ускорение формирования и ретракции соединительно-тканного рубца. Основу современного местного лечения составляют средства, создающие и поддерживающие условия близкие к физиологическим, то есть обеспечивающие заживление во влажной среде. Использовались полиуретановые губчатые повязки, гидрогели, альгинаты, гидроколлойдные и липидо-коллойдные повязки, смена которых происходила каждые 2-4 дня, в некоторых случаях 7 дней. Надо отметить, что ни одному пациенту ранее не применялась методика заживления ран во влажной среде. Лечение проводилось на фоне компрессионной терапии, которая включала ношение эластического трикотажа второй степени компрессии.

В первую контрольную группу вошли 18 пациентов (12 женщин и 6 мужчин) с венозными трофическими язвами нижних конечностей во II фазе раневого процесса. Средний возраст больных - 64,2±7,2 года. Срок существования трофических язв варьировал от 2 месяцев до 11 лет, в среднем 5,5±6,2. Продолжительность безуспешного лечения (промежуток времени, на протяжении которого язва не закрылась на разу) составила в среднем 1,7±1,3 года (от 2 мес до 3 лет). Площадь трофических язв составила 10,1±5,8 см2 (от 3,0 до 16,5 см2). У 13 пациентов язвы располагались на одной нижней конечности, у 5 на обеих ногах. Одиночные язвы встретились у 6 больных, множественные – у 4. Локализация трофических язв: передняя поверхность нижней трети голени – 4 пациента, медиальная поверхность нижней трети голени – 7 пациента, у 7 пациентов язвы располагались на передневнутренней поверхности голени.

2 контрольная группа. Во вторую контрольную группу вошли пациенты, у которых в комплексной топической терапии применяли только коллагенсодержащие препараты. Последние в виде мембран, гелей используются как фактор стимуляции регенерации тканей. Мы применяли препарат, изготовленный на основе растворимого высокоочищенного коллагена кожи крупного рогатого скота, Коллост.

Во вторую контрольную группу вошли 21 пациентов с венозными трофическими язвами нижних конечностей во II фазе раневого процесса. В их числе 18 женщин и 3 мужчин, средний возраст которых составил 76,8±8,2 года. Срок существования трофических язв варьировал от 8 месяцев до 17 лет, в среднем 6,5±6,2. Продолжительность безуспешного лечения (промежуток времени, на протяжении которого язва не закрылась на разу) составила в среднем 2,2±1,2 года (от 2 мес до 3 лет). Площадь трофических язв - 18,1±1,8 см2 (от 5,0 до 18,5 см2). У 14 пациентов язвы располагались на одной нижней конечности, у 7 на обеих ногах. Одиночные язвы встретились у 12 больных, множественные – у 9. Локализация трофических язв: передняя поверхность нижней трети голени – 4 пациента, медиальная поверхность нижней трети голени – 9 пациентов, у 7 пациентов язвы располагались на передневнутренней поверхности голени, в одном случае – на латеральной стороне голени.

За несколько дней до применения препарата Коллост® пациентам также как в основной группе проводились внутрикожные тест-пробы путем инъеции 0,1 мл геля внутрикожно в область предплечья иглой калибра 27 1/2 G. У всех пациентов констатирована отрицательная реакция на аллергическую пробу.

На раны препарат накладывался в виде мембраны. Перед применением мембрану КОЛЛОСТ® замачивали в 0,9%-м растворе NaCl и обрезали по форме раневого дефекта. В нескольких случаях для закрытия раны потребовалось больше одной мембраны. После выполнения первичной обработки, в края раны внутрикожно по всей окружности вводили гель «Коллост» в количестве 1,5-3,0 мл, в зависимости от размеров раны. Затем на раневую поверхность накрывали подготовленную мембрану, последнюю подшивали, чтобы она не смещалась. Обязательным условием является полное прилегание мембраны «Коллост» ко дну дефекта. Сверху рану покрывали материалом, обеспечивающим заживление во влажной среде (гидроколлойдные и липидо-коллойдные повязки, стерильной марлевой салфеткой, обработанной 0,9%-м раствором NaCl). Повязку закрепляли на здоровой коже, окружающей повреждение, меняли или увлажняли по мере подсыхания.  В дальнейшем больному делали перевязки каждые пять — семь дней, пока не наступит полное заживление раны.

3 контрольная группа. В третью контрольную группу вошли пациенты, у которых в комплексной топической терапии использовали обогащенную тромбоцитами плазму.

В третью контрольную группу, в которой использовали обогащенную тромбоцитами плазму, вошли 17 пациентов с венозными трофическими язвами нижних конечностей. Состояние ран также соответствовало II фазе раневого процесса. Все пациенты женщины, средний возраст которых 51,2±6,2 года. Срок существования трофических язв варьировал от 3 месяцев до 9 лет, в среднем 7,5±6,2. Промежуток времени, на протяжении которого язва не закрылась на разу, составил в среднем 1,5±1,1 года (от 2 мес до 2,5 лет). Площадь трофических язв составила 17,1±2,8 см2 (от 1,0 до 20,5 см2). У всех пациентов язвы располагались на одной нижней конечности. Одиночные язвы встретились у 14 больных, множественные – у 3. Локализация трофических язв: передняя поверхность нижней трети голени –5 пациентов, медиальная поверхность нижней трети голени – 9 пациентов, у 3 пациента язвы располагались на передневнутренней поверхности голени.

Результаты использования различных методик оценивали на 7, 14, 30 и 60 сутки.

Исследование трофической язвы начинали с осмотра, при котором учитывали число, локализацию, глубину, величину и форму язв. Локализация, внешний вид раны позволяют сделать предположение о ее природе. Обращали внимание на особенности отделяемого: запах, консистенцию, цвет.

Измеряли величину язвенного дефекта для дальнейшей оценки динамики процесса. Для измерения площади трофических язв пользовались векторно-растровым редактром Spotlight Pro 10 (разработчик CSoft), предварительно фотографируя рану в заданном масштабе.

После осмотра язвенного дефекта оценивали состояние кожи вокруг язвы – пигментацию, подвижность, толщину, чувствительность, наличие индуративного целлюлита, перифокального дерматита, пиодермии, экземы, рожистого воспаления, то есть вторичного микробного поражения окружающей кожи. Не зависимо от стадии раневого процесса проводилось бактериологическое исследование раневого отделяемого: определение вида микроорганизмов, чаще всего с помощью, дифференциально диагностических и хромогенных сред; определение чувствительности к антибактериальным препаратам, как правило, проводилось диско-диффузионным методом. Идентификация возбудителя и получение антибиотикограммы позволяли провести адекватную общую и местную антибактериальную терапию трофических язв, осложненных воспалительными процессами.

Состояние раны и процесс заживления оценивали с помощью цитологического исследования. На предварительно обезжиренное стекло делали несколько мазков - отпечатков или брали материал путем легкого соскоба поверхностного слоя раны специальным шпателем или ручкой хирургического скальпеля, полученный материал равномерно распределяли на стекле тонким слоем. В цитологической лаборатории мазки-отпечатки высушивали, фиксировали, окрашивали по методу Романовского-Гимза и по Граму (для выявления микроорганизмов).

В зависимости от цитологической картины отпечатка с раневой поверхности подтверждали фазу раневого процесса.

Патолого-гистологическое исследование ткани трофической язвы проводилось БУЗ ВО «Воронежское областное патологоанатомическое бюро».

В диагностике заболеваний, приводящих к образованию трофических язв нижних конечностей использовали ряд дополнительных обследований.

Среди инструментальных методов исследований по показаниям применялись: ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС), ультразвуковая допплерография (УЗДГ) на аппаратах VOLUSON E, Ангиодин, УЗИ мягких тканей с помощью ультразвуковых сканеров LOGIC 7, VIVID I, VIVID E, PRO FOCUS, компьютерная и магнито–резонансная томография на мультисрезовом КТ-сканер Aquilion 64 производства Toshiba и высокопольном магнитно-резонансном томографе Signa HDx 1.5T производства General Electric, холтеровское мониторирование АД, транскутанное определение напряжения кислорода в тканях.

Для количественного обоснования результатов исследований использовались статистические методы обработки данных. Результаты исследований представлены в цифровых данных в соответствии с Международной системой СИ. Различия считали достоверными при значении p≤0,05. При регистрации, обработке и анализе цифрового материала использовали пакет прикладных компьютерных программ MS Excel 11.8169.82173TM SP3 (Microsoft Company) и MS Word для Windons, Statistic.

Результаты и их обсуждение

В основной группе, в которой у пациентов для местной терапии использовали комплекс методов, направленных на стимуляцию репаративных процессов - комбинацию концентрированной суспензии тромбоцитов и нативного нереконструированного коллагена, раны были закрыты стерильными марлевыми салфетками, смоченными стерильным 0,9%-м раствором NaCl. Повязку увлажняли по мере высыхания и полностью сняли для оценки состояния раневой поверхности только на 7 сутки. При описании субъективных ощущений 18 пациентов отметили отсутствие неприятных ощущений (у 13 пропали боли в ране, 5 пациентов не заметили изменений в худшую сторону). 1 пациент пожаловался на появление легкого жжения в ране, 1 пациент через 3 дня отметил тянущие боли. У 16 после снятия повязки кожа вокруг раны без признаков воспаления, коллагеновая мембрана набухшая, рыхлая, плотно прилипла к поверхности раны. У 3-х пациентов мембрана частично лизировалась, превратившись в гелеобразную массу, на ране остались фрагменты мембраны. У 1 пациента, который отметил тянущие боли, после снятия повязки отмечена мацерация кожи с участками экскориации, признаков выраженного воспаления при этом не было, мембрана лежала на ране. Тактика ведения раны оставалась прежней - раны закрыты стерильными марлевыми салфетками, смоченными стерильным 0,9%-м раствором NaCl. На 14 сутки пациенты не отметили кардинальных изменений в ощущениях со стороны раны. У 13 пациентов мембрана плотно прилегала к поверхности раны, кожа вокруг не изменена. У 4-х пациентов мембрана фрагментарно осталась на ране, последняя гранулирует, эпителизируется. В 3 случаях мембрана полностью лизировалась, площадь раны уменьшилась в среднем на 3,7см2 , дно – с яркими сочными грануляциями, выражен валик краевой эпителизации. Через месяц после использования комплекса методов стимуляции репаративных процессов все пациенты отметили положительную динамику. У 11 (55%) пациентов данной группы удалось добиться полного рубцевания язвенного дефекта, у 7 площадь трофической язвы уменьшилась в среднем на 9,7 см2 (60%) за счет краевой и центральной эпителизации, у 2 пациентов площадь раны уменьшилась в среднем на 4,8 см2 (30%)(p<0,05) за счет краевой эпителизации. К исходу 2-го месяца лечения полного закрытия язвенного дефекта удалось добиться еще у 3 пациентов, площадь язв у 4 пациентов уменьшилась на 12,9 см2 (80%)(p<0,05), у 2 (10%) пациентов существенной динамики в площади и состоянии ран не отмечено, грануляции вялые, эпителизация проходит медленно.

В первой контрольной группе в комплексном лечении пациентов использовали современные перевязочные средства. На 7 сутки от начала наблюдения все пациенты группы отмечают уменьшение боли, чувства жжения в области раны, безболезненные перевязки. При объективной оценке у всех пациентов не отмечено перифокальных отека и гиперемии, внешний вид раны соответствовал II фазе раневого процесса, появились грануляции, краевая эпителизация. На 14-й день лечения площадь трофических язв уменьшилась в среднем на 2,43 см2 (p<0,05) за счет краевой эпителизации. К 30-му дню лечения площадь язв у пациентов основной группы уменьшилась в среднем на 6,04 см2 (p<0,05). К концу 1 месяца лечения полное рубцевание было отмечено у 1 больного, у 4(33%) язвенные дефекты уменьшились в 2 раза. У всех пациентов раны активно гранулируют и эпителизируются. К исходу 2-го месяца лечения площадь язв у пациентов основной группы уменьшилась в среднем на 8,5 см2. Полное рубцевание было достигнуто еще у 3(25%) пациентов, у 6 (58,3%) язвенные дефекты уменьшились в 2 раза, в 1 случае в 4 раза. У всех пациентов раны активно гранулируют и эпителизируются.

Во второй контрольной группе в комплексной топической терапии использовали коллагенсодержащие препараты. На 7 сутки при описании субъективных ощущений 13 пациентов отметили уменьшение болей в ране, 5 - не заметили изменений в ощущениях, 3 пациента пожаловались на периодически возникающее легкое жжение в ране. У 20 пациентов после снятия повязки кожа вокруг раны без признаков воспаления, коллагеновая мембрана набухшая, рыхлая, плотно прилипла к поверхности раны. У 1 больного пмембрана частично лизировалась, превратившись в гелеобразную массу, на ране остались фрагменты мембраны. Тактика ведения раны оставалась прежней – поддерживать влажную среду в ране путем смачивания салфетки стерильным физиологическим раствором по мере подсыхания. На 14 сутки субъективные ощущения со стороны раны не изменились. У 19 пациентов мембрана плотно прилегала к поверхности раны, кожа вокруг не изменена. У 2-х пациентов мембрана фрагментарно осталась на ране, последняя гранулирует, эпителизируется. Через месяц после использования коллагенсодержащих препаратов все пациенты отметили положительную динамику. У 9 (43%) пациентов данной группы удалось добиться полного рубцевания язвенного дефекта, у 8 площадь трофической язвы уменьшилась в среднем на 9,5 см2 (50%) за счет краевой и центральной эпителизации, у 4 пациентов площадь раны уменьшилась в среднем на 3,7см2 (21%) за счет краевой эпителизации. К исходу 2-го месяца лечения полного закрытия язвенного дефекта удалось добиться еще у 5 пациентов, площадь язв у 6 пациентов уменьшилась на 11,8 см2(65%), 1 пациента существенной динамики в площади и состоянии ран не отмечено, грануляции вялые, эпителизация проходит медленно.

В третьей контрольной группе, в комплексной топической терапии которой использовали обогащенную тромбоцитами плазму, на 7 сутки все пациентки отмечают уменьшение болей, тяжести в ногах, отечности, болезненных ощущений со стороны ран, реже стали беспокоить судороги в икроножных мышцах. При перевязки отмечено появление ярких сочных грануляций, выполняющих практически всё дно ран, сформировался выраженный валик краевой эпителизации. К 14-м суткам лечения площадь трофических язв у 14 пациентов уменьшилась на 2,3 см2(p<0,05) за счет краевой эпителизации, дно ран выполнено сочными красными грануляциями. У 3 пациентов отмечено усиление экссудации из раны и приняты меры для защиты кожи вокруг язв, использованы впитывающие раневые покрытия, раны по-прежнему чистые, активно гранулируют, но глубина и площадь раны не изменились. Спустя месяц от начала лечения площадь язв у 13 (76%) пациентов данной группы уменьшилась в среднем на 5,04 см2(p<0,05) за счет участков краевой эпителизации, у 3 пациенток рана закрылась полностью, в 1 случае внешний вид, глубина и площадь раны не изменились. К исходу 2-го месяца лечения еще у 1 пациентки достигнуто полное рубцевание площадь язв у 12 пациентов уменьшилась на 10,5 см2 (p<0,05). У 1 пациента язвенные дефекты кожи нижних конечностей чистые, активно гранулируют, краевая эпителизация незначительная.

Выводы

При сравнении различных способов, направленных на стимуляцию репаративных процессов в ране, применение комбинации концентрированной суспензии тромбоцитов и нативного нереконструированного коллагена статистически достоверно ускоряет эпителизацию раневой поверхности, эффективнее стимулирует грануляции, существенно снижает негативные ощущения в ране.