Лечение больных хроническим панкреатитом, осложненным ложными аневризмами артерий бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии

Тактика хирургического лечения больных хроническим панкреатитом (ХП) определяется характером возникших осложнений этого заболевания. Ложные аневризмы (ЛА) артерий, кровоснабжающих поджелудочную железу (ПЖ) или проходящих в непосредственной близости от нее, являются тяжелым осложнением, которое требует своевременного хирургического лечения, без которого закономерно возникают тяжелые последствия, основным из которых является кишечное, реже – внутрибрюшное кровотечение [1-3]. В настоящем сообщении приводим анализ результатов лечения 33 больных ХП с ЛА.

Материалы и методы

Наблюдали 33 больных ХП с ЛА, которые находились на лечении в ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» с 1995 по январь 2012 года. Длительность заболевания колебалась от 1 до 15 лет, 31 больной перенес панкреонекроз, 2 – посттравматический панкреатит. У всех больных была развернутая клиника ХП с характерным болевым синдромом. Желудочно-кишечные кровотечения, источником которого были ЛА, перенесли 16 больных, внутрибрюшное кровотечение – 1 больная.

Диагноз ХП и ЛА устанавливался на основании комплексного лучевого исследования, включавшего в себя УЗИ с цветовым дуплексным сканированием, компьютерную томографию с болюсным контрастным усилением, полипроекционную ангиографию. Размеры ЛА, обнаруженных при обследовании, колебались от 8 до 120 мм в большем измерении. Они исходили из селезеночной артерии в 18 (54,5%) случаях, желудочно-двенадцатиперстной артерии или ее ветвей – в 5 (15%), нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии – в 4 (12%), верхней брыжеечной артерии – в 2 (6%), левой желудочной – в 1 (3%), общей печеночной артерии – в 1 (3%), правой печеночной артерии – в 1 (3%). В 1 случае в полость аневризмы открывалась верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия и верхняя брыжеечная вена с образованием артериовенозной фистулы через полость аневризмы (табл. 1).

При проведении лучевой диагностики в обязательном порядке оценивали состояние ПЖ и главного панкреатического протока (ГПП) – наличие кальцинатов в паренхиме и протоках, степень выраженности протоковой гипертензии, наличие постнекротических кист.

В зависимости от патогенетического механизма возникновения выделили два типа ЛА. 1-й тип – ЛА, возникшие при аррозии стенки артерии в полость ранее существовавшей постнекротической кисты ПЖ, за счет чего в этих случаях всегда имелась связь с ГПП (рис. 1). 2-й тип – ЛА сформировавшиеся в паренхиме ПЖ за счет аррозии стенки артерии и кровоизлияния в ткань органа с образованием небольшой полости, не имеющей связи с ГПП (рис. 2). ЛА 1 типа были у 21 больного, 2 типа – у 12 (табл. 2, 3). По срочным показаниям, из-за угрозы рецидива кишечного кровотечения или отсутствия возможности осуществить эффективное рентгеноэндоваскулярное лечение (РЭЛ), в 1995–1998 гг. оперировано 7 больных с ЛА 1 типа; умер 1 больной. В последние годы хирургическому лечению 13 больных предшествовало РЭЛ, что позволило выполнять операции после тщательной подготовки в плановом порядке; умерло 3 больных. При наличии ЛА 2 типа у 9 производили РЭЛ, а у 3 больных в процессе обследования и консервативного лечения произошло самостоятельное тромбирование полости ЛА.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 5 из 9 больных, которым было выполнено РЭЛ.

Результаты и их обсуждение

ЛА нельзя отнести к чрезвычайно редким осложнениям ХП. По данным литературы ЛА регистрировались у 3 – 10% больных ХП, по нашим данным – в 1,6% случаев [4-8]. При прорыве ЛА в свободную брюшную полость тактика лечение не вызывает сомнений – требуется экстренное хирургическое лечение, направленное на остановку кровотечения. При этом хирург оказывается в сложной диагностической ситуации, поскольку, как правило, о существовании ЛА не известно ни больному, ни хирургу. Кроме того, врачи скоропомощных стационаров, зачастую, не имеют настороженности в отношении такого источника внутрибрюшного кровотечения и целенаправленный поиск не проводят. В результате во время операции обнаружить источник кровотечения может быть не просто. Мы наблюдали больную, которая была оперирована в 2008 году в одной из московских клиник по поводу внутрибрюшного кровотечения. Исходя из выписки из истории болезни, объем кровопотери составлял около 1 литра. В операции принимали участие хирург и гинеколог, на момент операции кровотечение самостоятельно остановилось, а источник кровотечения обнаружен не был. Лишь в послеоперационном периоде, когда было выполнено УЗИ с дуплексным сканированием, обнаружили ЛА селезеночной артерии.

При обнаружении вскрывшейся в свободную брюшную полость ЛА выполняют прошивание кровоточащего сосуда. Оптимальным решением является прошивание артерии «на протяжении», вне полости ЛА. Это выполнимо в случаях, когда ЛА исходит из селезеночной артерии. Иногда проще и надежнее выполнить резекцию дистальной части ПЖ, как правило, со спленэктомией [9, 10]. При ЛА, локализующихся в области головки ПЖ и исходящих из желудочно-двенадцатиперстной артерии или ее ветвей, приходится прошивать непосредственно аррозированный сосуд в стенке аневризмы. Надежно прошить поврежденный сосуд «на протяжении» не возможно из-за хорошо выраженных коллатералей и расположении артерии в глубине паренхимы головки ПЖ. Операции, выполняемые на высоте кровотечения, направлены только на обеспечение гемостаза; радикальное устранение панкреатической гипертензии, вирсунголитиаза, псевдокист, как правило, невозможно из-за тяжести состояния больных.

Желудочно-кишечные кровотечения из ЛА в большинстве случаев происходят через ГПП и большой сосочек двенадцатиперстной кишки. Регургитация крови в желудок возникает редко и, как правило, кровотечения носят кишечный характер, могут быть «скрытыми». Диагностика этих кровотечений сопряжена со значительными трудностями, поскольку поступление крови через большой сосочек двенадцатиперстной кишки при эндоскопическом исследовании удается увидеть редко – в 14% случаев, когда исследование проводится на высоте кровотечения [11]. В результате складывается ситуация, при которой факт кишечного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта сомнений не вызывает, а его источник обнаружить не удается. В таких случаях предположительный диагноз устанавливают по косвенным признакам. Наличие ХП в анамнезе и отсутствие выявленного источника кровотечения позволяют заподозрить, что источником кровотечения является ЛА. УЗИ с дуплексным сканированием или мультиспиральная компъютерная томография (МСКТ) с контрастным усилением, позволяющие обнаружить ЛА в проекции ПЖ, завершают диагностический поиск. Наиболее эффективным методом остановки таких кровотечений является РЭЛ, которое возможно в крупных специализированных стационарах. Поэтому в условиях обычных хирургических клиник лечение проводят консервативно и, в большинстве случаев, оно бывает эффективным за счет образования сгустков крови в ГПП. Однако, как показал наш опыт, неизбежно возникает рецидив кровотечений: после консервативного лечения – раньше, после РЭЛ – позже. Поэтому, после обеспечения временного гемостаза, больных следует госпитализировать в специализированные стационары для окончательного радикального хирургического лечения. У одного из больных, которых мы наблюдали, рецидивирующие кишечные кровотечения продолжались на протяжении года и, несмотря на профузный характер, прекращались самостоятельно. При обследовании в институте и последующей операции, оказалось, что ЛА селезеночной артерии сообщалась с расширенным до 10 мм главным панкреатическим протоком. Просвет протока на всем протяжении был заполнен крупными конкрементами, что, с одной стороны, создавало препятствие для струйного поступлению крови в кишечник, а с другой – способствовало тромбообразованию.

Описаны единичные случаи вскрытия ЛА в просвет желудка, двенадцатиперстной и ободочной кишки [12, 13]. При этом кровотечения носят профузный характер, не поддаются консервативной терапии и эндоскопическим методам гемостаза. Единственным способом остановки является экстренное хирургическое лечение, направленное на вскрытие полости аневризмы и прошивание кровоточащего сосуда.

ЛА 2 типа, по нашему мнению, возникают у больных ХП значительно чаще, нежели диагностируются. Из 12 случаев, с которыми мы столкнулись, у 3 больных произошло самостоятельное тромбирование полости ЛА. Этот факт позволяет предположить, что самоизлечение наступает у достаточно большого числа больных с ХП. Тем не менее, выявление у больных ЛА 2 типа является абсолютным показанием к РЭЛ.

Существует несколько методов рентгеноэндоваскулярного выключения ЛА из кровотока: эмболизация окклюзирующими спиралями артерии, несущей ЛА, дистальнее и проксимальнее шейки аневризмы; эмболизация полости аневризмы спиралями; эмболизация полости аневризмы спиралями с защитой стентом и эндопротезирование артерии - источника аневризмы [14, 15]. Выбор того или иного метода РЭЛ происходит во время ангиографического исследования и зависит от топографо-анатомических особенностей аневризмы. Мы выполнили РЭЛ 9 больным с ЛА 2 типа и во всех случаях добились надежного выключения ЛА из кровотока. Отдаленные результаты РЭЛ прослежены у 6 больных. Во всех случаях при дуплексном сканировании ЛА не визуализировались. У 5 больных отсутствовали показания для хирургического лечения по поводу ХП и за больными будет продолжено динамическое наблюдение. У 1 больного обнаружены множественные кальцинаты в паренхиме и главном панкреатическом протоке, протоковая гипертензия, поэтому больному предложено хирургические лечение – предполагается выполнение операции Frey.

Сложной тактической и технической задачей является радикальное лечение ЛА 1 типа. Основная проблема заключается в том, что необходимо совместить устранение ЛА и осложнений ХП – вирсунголитиаза, панкреатической и желчной гипертензии, псевдокист, портальной гипертензии. Подобные радикальные операции могут выполняться только в плановом порядке в условиях специализированного стационара после тщательного обследования и РЭЛ. Последнее направлено на предотвращения рецидивов кишечного кровотечения при подготовке к операции и уменьшение вероятности кровотечения из аневризмы во время операции.

Тактика радикального лечения пациентов с ЛА 1 типа подлежит коллегиальному обсуждению с участием абдоминальных и рентгенэндоваскулярных хирургов, лучевых диагностов, что позволяет найти оптимальное решение. При обследовании 14 больных было установлено, что во всех случаях имелась панкреатическая гипертензия, вирсунголитиаз – у 9 больных. ЛА располагались в области головки ПЖ у 8 больных и исходили из верхней брыжеечной, общей печеночной артерий или их ветвей; тела или хвоста – у 6 больных и исходили из селезеночной артерии. Первым этапом выполнялась РЭЛ – эмболизация артерии дистальнее и проксимальнее дефекта ее стенки (у 7 больных) или эмболизация артерии в сочетании с эндопротезированием (у 1 больного), эндоротезирование было выполнено у 4 пациентов, у 1 пациента была выполнена окклюзия дистальной части артерии спиралью, а полость аневризмы и проксимального отдела артерии – гистакрилом. Во всех случаях эмболизация была эффективна, ЛА были выключены из кровотока. Однако, за счет сообщения полости аневризмы с главным панкреатическим протоком, воздействие панкреатического сока приводит к лизису тромботических масс в полости ЛА через 3 – 4 недели.

Больной И., 67 лет был госпитализирован в институт в тяжелом состоянии с диагнозом ХП, ЛА селезеночной артерии, рецидивирующее кишечное кровотечение. При поступлении – постгеморрагическая анемия – гемоглобин 54 г/л. Выраженная энцефалопатия. При обследовании подтверждено наличие у больного ЛА селезеночной артерии диаметром 40 мм (рис. 1). Обнаружен вирсунголитиаз, множественные кальцинаты паренхимы ПЖ (рис. 3); мелкоузловой цирроз печени, портальная гипертензия. Произведена РЭЛ – эмболизация селезеночной артерии дистальнее и проксимальнее шейки аневризмы, что позволило выключить ЛА из кровотока (рис. 4, 5). Из-за наличия клинико-лабораторных проявлений печеночной недостаточности на фоне цирроза печени, постгеморрагической анемии радикальная операция не могла быть выполнена в срочном порядке. Проводилось лечение, направленное на нормализацию гомеостаза. При контрольном дуплексном исследовании кровоток в ЛА не определялся. Через 28 дней после эмболизации ЛА больной оперирован. При вскрытии полости ЛА оказалось, что ее просвет заполнен прозрачным панкреатическим соком, тромботических масс не содержит. На задней поверхности полости имеется 2 дефекта стенки. Один из них диаметром 6-8 мм сообщается с главным панкреатическим протоком, в просвете которого множество крупных конкрементов. Из просвета другого пролабирует эмболизирующая спираль, ранее установленная в устье ЛА (рис. 6). Ориентируясь на спираль, произведено прошивание селезеночной артерии. Далее выполнена дистальная резекция ПЖ в блоке с ЛА, спленэктомия, панкреатикоеюностомия с наложением продольного анастомоза от дистальной культи железы до головки через вскрытый резко расширенный панкреатический проток, в просвете которого было множество крупных конкрементов.

Приведенное наблюдение демонстрирует необходимость выполнения радикального хирургического лечения в ближайшее время после РЭЛ. При ЛА селезеночной артерии, операцией выбора является дистальная резекция ПЖ с перевязкой селезеночной артерии, удалением ЛА, спленэктомии. В отдельных случаях может быть выполнена резекция ЛА, продольная панкреатоеюностомия, прошивание и перевязка селезеночной артерии на протяжении вне полости панкреатоеюноанастомоза.

Наиболее сложной тактической и технической проблемой является лечение больных, у которых ЛА располагается в головке ПЖ. Выбор хирургического вмешательства может колебаться от панкреатодуоденальной резекции или резекции головки ПЖ, до цистопанкреатоеюностомии у наиболее тяжелых больных. При резекционных операциях ЛА удаляют вместе со склерозированной, кальцинированной тканью головки, артериальный сосуд, из которого исходит аневризма, перевязывают на протяжении. Цистопанкреатоеюностомия является вынужденной операцией, которая оправдана у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, особенно циррозом печени и портальной гипертензией, что требует сведения к минимуму операционной травмы.

В качестве иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение.

Больной У., 35 лет, госпитализирован в институт 27.02.09 г. с диагнозом хронический калькулезный панкреатит, ЛА желудочно-двенадцатиперстной артерии. Рецидивирующее кишечное кровотечение. Мелкоузловой цирроз печени. Портальная гипертензия смешанного генеза. Варикозное расширение вен желудка. Гиперспленизм. Хроническая постгеморрагическая анемия. Язвенная болезнь желудка, обострение. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, обострение. Сахарный диабет, специфический тип, средней тяжести. Много лет злоупотребляет алкоголем. В 2004 году перенес панкреонекроз, после чего сформировалась постнекротическая киста головки ПЖ. С 2005 года отмечает появление «кровавого» стула на фоне опоясывающих болей в животе. В ноябре 2008 года госпитализирован в одну из московских клиник по поводу желудочно-кишечного кровотечения. При обследовании высказано предположение о наличии кровотечения из ЛА. Проведено консервативное лечение, обеспечившее гемостаз. Выписан с рекомендацией госпитализации в Институт хирургии им. А.В.Вишневского. При поступлении в институт состояние средней тяжести, что обусловлено анемией, сахарным диабетом специфического типа, энфефалопатией, полинейропатией смешанного типа. При обследовании подтверждено наличие цирроза печени, портальной гипертензии, спленомегалии; множественных язв антрального отдела желудка, язвы луковицы двенадцатиперстной кишки; варикозного расширения вен желудка. При УЗИ с цветовым дуплексным сканированием: хронический калькулезный панкреатит. ЛА в проекции желудочно-двенадцатиперстной артерии, сообщающаяся с воротной веной. Диффузные изменения паренхимы печени и ПЖ. КТ органов брюшной полости: ПЖ увеличена, в паренхиме и расширенном главном панкреатическом протоке множественные кальцинаты. В области крючковидного отростка кистозное образование 100х120 мм, бобовидной формы. При контрастном усилении равномерно накапливает контрастный препарат. По переднему контуру прослеживается общая печеночная артерия. Левая желудочная артерия проходит по латеральному контуру, собственно печеночная и желудочно-двенадцатиперстная артерии по верхне-переднему контуру образования. По задне-латеральному контуру образования на протяжении 19 мм проходит воротная вена. В артериальную фазу контрастное вещество «окрашивает» воротную вену (рис. 7). Заключение: хронический калькулезный панкреатит. Панкреатическая и портальная гипертензия. ЛА головки ПЖ, исходящая из желудочно-двенадцатиперстной артерии. Артерио-венозный шунт между желудочно-двенадцатиперстной артерией и начальным сегментом воротной вены.

Учитывая реальную угрозу желудочно-кишечного кровотечения по срочным показаниям, через 25 часов после поступления в институт, произведена ангиография брюшной аорты, целиакография, верхняя мезентерикография, ангиография желудочно-двенадцатиперстной и поджелудочно-двенадцатиперстной артерий (рис. 8). Возвратная портография. При исследовании подтверждено наличие ЛА, исходящей из желудочно-двенадцатиперстной артерии и соустья аневризмы с воротной веной (рис. 9). Исследование завершено эндопротезированием общей и собственно печеночной артерий, эмболизацией ветвей желудочно-двенадцатиперстной и поджелудочно-двенадцатиперстной артерий (рис. 10-12).

Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном УЗИ с цветовым дуплексным сканированием кровоток в полости ЛА не определялся, что позволило проводить предоперационную подготовку, направленную на уменьшение анемии, противоязвенное лечение, гипералиментация. При контрольной ЭГДС язвы желудка и двенадцатиперстной кишки эпителизировались. Уровень гемоглобина повысился до 93 г/л. Через 25 дней после успешного РЭЛ больной оперирован. Выполнена операция Бегера с резекцией стенок ЛА, прошивание желудочно-двенадцатиперстной артерии, ушивание краевого дефекта верхней брыжеечной вены. Спленэктомия. Имплантация ткани селезенки. При интраоперационной ревизии: печень макроскопически не изменена, сращена спайками с диафрагмой (ножевое ранение печени в анамнезе). Вены по большой и малой кривизне желудка извиты, напряжены, расширены до 10 мм (венозное давление 8 мм рт. ст). В проекции головки ПЖ эластичное образование 10х10 см оплетенное расширенными до 5-8 мм венами. Селезенка резко увеличена, напряжена, в воротах селезенки, переходя с ПЖ, расширенные и извитые вены диаметром 10 мм. Селезеночная артерия пролабирует через задний листок брюшины, ее диаметр не менее 10 мм, она оплетена расширенными венами. Короткие желудочные сосуды расширены – вены до 5–7 мм. Произведено интраоперационное УЗИ: в полости аневризмы кровоток не определяется, ПЖ кальцинирована в области тела и хвоста; селезеночные сосуды резко расширены. Учитывая выраженную спленомегалию и «подпеченочную» венозную гипертензию решено начать операцию со спленэктомии. Удаление селезенки завершено «сцеживанием» крови и возвратом ее с помощью аппарата возврата крови. Паренхима селезенки в объеме 3 мл имплантирована в корень брыжейки. Произведена мобилизация из васкуляризированных сращений передней поверхности головки ПЖ, представленной ЛА указанного ранее размера. Вскрыта полость аневризмы – под давлением выделился панкреатический сок (амилаза более 1000 ед). Полость аневризмы содержит небольшое количество старых белесоватого цвета сгустков крови, фиксированных к медиальной поверхности аневризмы. После аспирации сока и пальцевой ревизии полости возникло струйное артериальное кровотечение, источником которого была желудочно-двенадцатиперстная артерия. Кровотечение остановлено прошиванием через стенку аневризмы «под контролем глаза». Удалены старые сгустки крови (в них обнаружена окклюзирующая спираль), после чего вновь возникло интенсивное кровотечение венозного характера. Источником кровотечения являлась верхняя брыжеечная вена, в стенке которой имелся дефект щелевидной формы 5х2 мм. Кровотечение остановлено пальцевым прижатием. По периметру аррозии вены стенки достаточно прочные, что позволило надежно наложить узловые швы через стенку аневризмы, за счет чего кровотечение остановлено, а просвет вены сохранен. Произведено полное пересечение тела ПЖ, ГПП в области тела железы диаметром 5 – 6 мм. После иссечения оставшейся части ткани головки ПЖ обнаружена дистальная часть ГПП, который открывался в просвет ЛА. Диаметр протока 10 мм. Произведено анастомозирование культи тела железы со сформированной Ру-петлей тощей кишки, проксимальная культя панкреатического протока анастомозирована с той же петлей. При контрольном измерении давления в венах большой кривизны желудка оно уменьшилось до 1 мм рт. ст. Операция завершена дренированием брюшной полости.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны первичным натяжением. Больной выписался в удовлетворительном состоянии.

На сегодняшний день мы определяем стратегию радикального лечения больных ХП с ЛА следующим образом. Больные ХП, осложненным ЛА должны госпитализироваться в специализированные хирургические стационары. Хирургическому лечению предшествует доскональное обследование, позволяющее установить источник ЛА, другие осложнения ХП, сопутствующие заболевания. При ЛА 2 типа и отсутствии других осложнений ХП, требующих хирургической коррекции, больные подлежат РЭЛ, которое является окончательным методом лечения. При наличии у этих больных вирсунголитиаза, псевдокист, псевдотуморозного панкреатита с билиарной и портальной гипертензией в последующем должна производиться соответствующая операция, направленная на устранение осложнений ХП. При ЛА 1 типа РЭЛ является первым, вспомогательным методом, позволяющим выключить из кровотока ЛА и устранить рецидивные кровотечения, а во время операции способствует уменьшению кровопотери при выделении и резекции ЛА. После подготовки больного к операции выполняется хирургическое вмешательство, при котором устраняется ЛА и другие осложнения ХП. Цирроз печени и портальная гипертензия являются абсолютно неблагоприятными факторами, требующими выполнения минимальных операций.

Госпитализация и хирургическое лечение больных в условиях скоропомощных клиник, не обладающих возможностью детального специального обследования и выполнения РЭЛ, оправдано только в случаях профузного кишечного или внутрибрюшного кровотечения. Внутрибрюшное кровотечение является абсолютным показанием к экстренному хирургическому лечению, при котором обеспечивается гемостаз. При кишечных кровотечениях показана консервативная терапия; после остановки кровотечения необходим перевод больных в специализированный стационар.

Таблица 2

Результаты лечения больных ХП с ЛА 2 типа

V.A.Kubyshkin et al. Treatment of patients with chronic pancreatitis complicated with false aneurysm...

В.А.Кубышкин и др. Лечение больных хроническим панкреатитом, осложненным ложными аневризмами артерий...

Таблица 3

Результаты лечения больных ХП с ЛА 1 типа