Опыт использования спинальной анестезии при проведении операций на аноректальной области в амбулаторной клинике


Цитировать

Полный текст

Аннотация

За последние годы все большее распространение получают приоритетные направления развития здравоохранения Российской Федерации, стационарозамещяющие малоинвазивные технологии. В амбулаторной проктологии получили развитие малоинвазивные методики лечения различных заболеваний аноректальной области, при этом особую актуальность приобретают вопросы выбора анестезии, которая может быть применима в амбулаторных условиях.

Полный текст

За последние годы все большее распространение получают приоритетные направления развития здравоохранения Российской Федерации, стационарозамещяющие малоинвазивные технологии [6]. В амбулаторной
проктологии получили развитие малоинвазивные методики лечения различных заболеваний аноректальной области, при этом особую актуальность приобретают вопросы выбора анестезии, которая может быть применима в амбулаторных условиях.
При выполнение оперативных вмешательств в области анального канала и нижних отделах прямой кишки применяется местная анестезия как в сочетании с медикаментозной седацией, так и без нее. Однако в месте инъекций анестетика возможно образование гематом, что в послеоперационном периоде может служить дополнительным болевым источником.
Использование медикаментозной седации позволяет исключить психологический дискомфорт для пациента, однако не позволяет избежать образования гематом и добиться полной релаксации аноректальной области [4].
Продолжительность анальгетического эффекта в послеоперационном периоде при использовании местной анестезии в сочетании с медикаментозной седацией недостаточна. Мы считаем, что наиболее предпочтительна спинальная анестезия, в связи с тем, что отсутствует такое осложнение как, образование гематомы в местах перианального введения анестетика, достигаются более выраженная релаксация кишечной стенки и длительный анальгетический эффект в послеоперационном периоде [1, 2, 4].
Цель исследования – подбор оптимального метода анестезии при выполнении операций на аноректальной зоне в амбулаторной клинике.
Материалы и методы
В работе использованы данные наблюдений за
291 пациентом в возрасте от 35 до 65 лет (средний возраст 42±9,43 года) находившихся на лечении в ТЭЛЛА ОН Клиник Одинцово с февраля 2009 по настоящее время, по поводу хронической анальной трещины (70 пациентов); полипов прямой кишки (50); хронического геморроя II – IV стадий (115); кожных анальных бахромок (56).
Методом случайной выборки и в зависимости от
вида анестезии все пациенты были разделены на три
группы, I группу составили пациенты, которым операции были выполнены под местной анастезией (параанальная, «Нойрапин» 20% 10-60 мл, в зависимости от конституции пациента и вида оперативного вмешательства) [2].
II группу составили пациенты, которым оперативное вмешательство было выполнено под местной анестезией в сочетании с медикаментозной седацией (внутривенным введением «Пропафола») [3].
В III группу вошли пациенты, которым оперативное вмешательство было выполнено с использованием
спинальной анестезии (как правило, это межостистые
промежутки позвоночного столба L2 - L3), в сочетании с
медикаментозной седацией (внутривенным введением
«Пропафола») [1-3, 11].
Пациентам, страдающим хронической анальной трещиной, выполнялось иссечение трещины с наложением гемостатического шва или с помощью радиоволнового коагулятора Surgitron. Пациентам с полипами прямой кишки – элетроэксцизия полипа радиоволновым коагулятором Surgitron. Пациентам с хроническим геморроем II – IV стадий выполнялась трансанальная дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией и лифтингом слизистой прямой кишки с использованием аппарата компании A.M.I.® (Австрия) HAL RAR для выполнения мукопексии и лифтинга слизистой [7-9, 12, 13, 16].
Оценка послеоперационного болевого синдрома
осуществлялась на основании цифровой рейтинговой
шкалы (от 0 «боли нет» до 10 «невыносимая боль»).
Для оценки анальгетического эффекта при местной и спинальной анестезии использовалась градационная, формализованная шкала по В.Н.Цибуляку, где 1 балл - отсутствие эффекта; 2 балла – слабо выраженный эффект; 3 балла - хорошо выраженный эффект, сохранены только тактильные ощущения; 4 балла - полное отсутствие всех видов чувствительности. Для обработки данных использовалась программа SPSS 15.0 for Windows.

Результаты и их обсуждение
Поскольку интенсивность и продолжительность боли у каждого пациента различны и оцениваются с убъективно, оценка ее п роводилась на основании среднего значения.
При оценке анальгетического эффекта по В.Н.Цибуляку были получены следующие данные. В I и II группах достоверных различий не было и средний бал составил – 3 , а в III группе – 4 балла, что свидетельствует о полном отсутствии чувствительности.
Нами отмечено, что при использовании местной анестезий, как в сочетании с медикаментозной седацией так и без нее, пациенты реагировали на медицинские манипульции путем непроизвольного сокращения анального сфинктера. В III группе больных, где чувствительность полностью отсутствовала, вышеописанной реакции в ответ на раздражение не отмечалось.
Применение исключительно местной анестезии не дает возможности хорошего расслабления аноректальной зоны, а так же нельзя исключить психологический дискомфорт для пациента.
Таким образом, при сочетании местной анестезии с медикаментозной седацией исключается психологический дискомфорт для пациента, однако не удается достичь хорошей релаксации аноректальной области.
Применение спинальной анестезии в сочетании с медикаментозной седацией позволяет достичь хорошей
анальгезии, качественной релаксации кишечной стенки и так же исключает психологический дискомфорт для пациента. Немаловажным преимуществом является получение более длительного анальгетического эффекта в послеоперационном периоде; в среднем он составил 4 – 6 часов, в отличие от местной анестезии в сочетании с медикаментозной седацией - в среднем, 2 часа (рис. 1).Осложнений при проведении спинальной анестезии в сочетании с медикаментозной седацией не наблюдалось.
Выводы
Исходя из проведенного нами анализа и опыта проведенных операций, считаем, что спинальная анестезия может быть применима в амбулаторной клинике
так как: достигается хороший анальгетический эффект;
отмечается качественная релаксация аноректальной зоны; отсутствует психологический дискомфорт для пациента; имеет место длительный анальгетический эффект в послеоперационном периоде.

×

Об авторах

Вадим Эрикович Дубров

Московский государственный университет имени М.В.Ломоносова 

Email: dubrovve@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и специализированной хирургии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета имени Ломоносова

Россия, улица Ленинские Горы, 1, Москва, Московская область, 119991

Виктор Александрович Вередченко

Московский государственный университет имени М.В.Ломоносова 

Автор, ответственный за переписку.
Email: viktorveredchenko@yandex.ru

доктор медицинских наук, доцент кафедры общей и специализированной хирургии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета имени Ломоносова 

Россия, улица Ленинские Горы, 1, Москва, Московская область, 119991

Алексей Владимирович Куктенко

Отделенческая больница на станции Тула ОАО «РЖД»

Email: vidal21@yandex.ru

врач Отделенческой больницы на станции Тула

Россия, улица Дмитрия Ульянова, 8, Тула, Тульская обл., 300013

Аркадий Миронович Кохан

Тэлла ОН-Клиник, Одинцово

Email: pishet@narod.ru

врач Тэлла ОН-Клиник

Россия, Можайское шоссе, 55, Одинцово, Московская область, 143002

Список литературы

  1. 1. Allabergenov A.KH., Babadzhanov B.R. Epidural'no-sakral'naya anesteziya v proktologii. [Epidural-sacral anesthesia in proctology.] Anesteziologiya i reanimatologiya. 1983. 1: 66-67.
  2. 2. Akunts K.B. Regionarnoye obezbolivaniye. [Regional anesthesia.] M.: Triada–X. 2003; 120.
  3. 3. Baraboy V.A., Baraboy V.V. Propofol – novyy vysokoeffektivnyy vnutrivennyy anestetik. [Propofol is a new highly effective intravenous anesthetic.] Vrachebnoye delo. 2002; 7: 107-111.
  4. 4. Blyumin I.I. Novokainovyye blokady v ambulatoriyakh i poliklinikakh, Kuybyshev. [Novocaine blockade in outpatient clinics and polyclinics, Kuibyshev.]1965.
  5. 5. Vorob'yev G.I., Dul'tsev YU.V., Zaytsev V.G. Organizatsionnyye aspekty ambulatornoy khirurgicheskoy pomoshchi proktologicheskim bol'nym. [Organizational aspects of outpatient surgical care to proctologic patients.] Aktual'nyye problemy proktologii: Tez. dokl. Vseros. konf. SPB. 1993; 5-8.
  6. 6. Dudanov I.P., Sobolev V.Ye., Andreyev YU.V. Perespektivy statsionarozameshchayushchikh tekhnologiy v khirurgii. [Perspectives of hospital-substituting technologies in surgery.] Ambulatornaya khirurgiya. 2007; 4: 79-80.
  7. 7. Zagryadskiy Ye.A., Gorelov S.I. Transanal'naya dopplerkontroliruyemaya dezarterizatsiya v sochetanii s mukopeksiyey slizistoy i zakrytaya gemorroidektomiya v lechenii gemorroya III–IV stadii. [Transanal doppler-controlled disinfestation in combination with mucoscopic mucosa and closed hemorrhoidectomy in the treatment of hemorrhoids III-IV stage.] Koloproktologiya. 2010; 2: 32: 8-14.
  8. 8. Zagryadskiy Ye.A. Opyt lecheniya khronicheskogo gemorroya metodom shovnogo ligirovaniya gemorroidal'nykh arteriy pod kontrolem ul'trazvukovoy dopplerometrii. [Experience in the treatment of chronic hemorrhoids using the suture ligation of hemorrhoidal arteries under the control of ultrasonic dopplerometry.] Koloproktologiya. 2005; 1: 11: 20-26.
  9. 9.Kanametov M.KH. Shovnoye ligirovaniye terminal'nykh vetvey pryamokishechnoy arterii pod kontrolem ul'trazvukovoy dopplerometrii. [Suture ligation of the terminal branches of the rectum artery under the control of ultrasonic dopplerometry.] Avtoref. Dis....kand. med. nauk. 2002; 125.
  10. 10. Likhvantsev V.V., Bol'shedvorov R.V., Chekanova Ye.G. Bezopasnyy reglament sokrashchonnogo operatsionnogo obsledovaniya patsiyenta v klinike odnogo dnya. [Safe rules for a shortened operation examination of the patient in a clinic of one day.] Vestnik intensivnoy terapii. 2010; 1: 59-63.
  11. 11. Erdman AG. Kratkaya anatomiya dlya anestezii. Kresttsovoye spleteniye, vegetativnaya nervnaya sistema [Concise Anatomy for Anaesthesia. Sacral plexus, the autonomic nervous system]. London: Greenwich Medical Media. 2002; 56, 59, 70-75.
  12. 12. Greenberg R., Karin E., Avital S., Skornick Y., Werbin N. Pervyye 100 sluchayev s perevyazkoy gemorroidal'noy arterii, upravlyayemoy Dopplerom [First 100 cases with Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation]. Dis Colon Rectum. 2006; 49: 485-489.
  13. 13. Morinaga K., Yasuda K., Ikeda T. Novaya terapiya dlya vnutrennego gemorroya: ligatury gemorroidal'noy arterii s vnov' razrabotannym priborom (Moricorn) v sochetanii s doplerovskim raskhodomerom [A novel therapy for internal hemorrhoids: ligations of the hemorrhoidal artery with newly devised instrument (Moricorn) in conjunction with a Doppler flow meter]. Am J Gastroenterol. 1995; 90: 610-613.
  14. 14. Read T.E., Henry S.E., Hovis R.M., Fleshman J.W., Birnbaum E.H., Caushaj P.F., Kodner I.J. Perspektivnaya otsenka anesteziologicheskogo metoda dlya anorektal'noy khirurgii [Prospective evaluation of anesthetic technique for anorectal surgery]. Dis Colon Rectum. 2002; 5: 11: 1553-1560.
  15. 15. Li S., Coloma M., White P.F., Watcha M.F., Chiu J.W., Li H., Huber P.J. Sravneniye zatrat i profiley vosstanovleniya trekh metodov anestezii dlya ambulatornoy anorektal'noy khirurgii [Comparison of the costs and recovery profiles of three anesthetic techniques for ambulatory anorectal surgery]. Anesthesiology. 2000; 93: 5: 1225-1230.
  16. 16. Walega P., Scheyer M., Kenig J., Herman R.M., Arnold S., Nowak M., Cegielny T. Dvukhtsentrovyy opyt lecheniya gemorroidal'nykh zabolevaniy s ispol'zovaniyem ligirovaniya dopleroskopii s upravlyayemoy gemorroidal'noy arteriyey: funktsional'nyye rezul'taty posle 1 goda nablyudeniya [Two-center experience in the treatment of hemorrhoidal disease using Dopplerguided hemorrhoidal artery ligation: functional results after 1-year follow-up]. Surg Endosc. 2008; 22: 2379-2383.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Дубров В.Э., Вередченко В.А., Куктенко А.В., Кохан А.М.,

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах