Experience in using of spinal anesthesia in operations on the anorectal region in ambulatory clinic

За последние годы все большее распространение получают приоритетные направления развития здравоохранения Российской Федерации, стационарозамещяющие малоинвазивные технологии [6]. В амбулаторной проктологии получили развитие малоинвазивные методики лечения различных заболеваний аноректальной области, при этом особую актуальность приобретают вопросы выбора анестезии, которая может быть применима в амбулаторных условиях.

При выполнение оперативных вмешательств в области анального канала и нижних отделах прямой кишки применяется местная анестезия как в сочетании с медикаментозной седацией, так и без нее. Однако в месте инъекций анестетика возможно образование гематом, что в послеоперационном периоде может служить дополнительным болевым источником.

Использование медикаментозной седации позволяет исключить психологический дискомфорт для пациента, однако не позволяет избежать образования гематом и добиться полной релаксации аноректальной области [4].

Продолжительность анальгетического эффекта в послеоперационном периоде при использовании местной анестезии в сочетании с медикаментозной седацией недостаточна. Мы считаем, что наиболее предпочтительна спинальная анестезия, в связи с тем, что отсутствует такое осложнение как, образование гематомы в местах перианального введения анестетика, достигаются более выраженная релаксация кишечной стенки и длительный анальгетический эффект в послеоперационном периоде [1, 2, 4].

Цель исследования – подбор оптимального метода анестезии при выполнении операций на аноректальной зоне в амбулаторной клинике.

Материалы и методы

В работе использованы данные наблюдений за 291 пациентом в возрасте от 35 до 65 лет (средний возраст 42±9,43 года) находившихся на лечении в ТЭЛЛА ОН Клиник Одинцово с февраля 2009 по настоящее время, по поводу хронической анальной трещины (70 пациентов); полипов прямой кишки (50); хронического геморроя II – IV стадий (115); кожных анальных бахромок (56).

Методом случайной выборки и в зависимости от вида анестезии все пациенты были разделены на три группы, I группу составили пациенты, которым операции были выполнены под местной анастезией (параанальная, «Нойрапин» 20% 10-60 мл, в зависимости от конституции пациента и вида оперативного вмешательства) [2].

II группу составили пациенты, которым оперативное вмешательство было выполнено под местной анестезией в сочетании с медикаментозной седацией (внутривенным введением «Пропафола») [3].

В III группу вошли пациенты, которым оперативное вмешательство было выполнено с использованием спинальной анестезии (как правило, это межостистые промежутки позвоночного столба L2 - L3), в сочетании с медикаментозной седацией (внутривенным введением «Пропафола») [1-3, 11].

Пациентам, страдающим хронической анальной трещиной, выполнялось иссечение трещины с наложением гемостатического шва или с помощью радиоволнового коагулятора Surgitron. Пациентам с полипами прямой кишки – элетроэксцизия полипа радиоволновым коагулятором Surgitron. Пациентам с хроническим геморроем II – IV стадий выполнялась трансанальная дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией и лифтингом слизистой прямой кишки с использованием аппарата компании A.M.I.® (Австрия) HAL RAR для выполнения мукопексии и лифтинга слизистой [7-9, 12, 13, 16].

Оценка послеоперационного болевого синдрома осуществлялась на основании цифровой рейтинговой шкалы (от 0 «боли нет» до 10 «невыносимая боль»).

Для оценки анальгетического эффекта при местной и спинальной анестезии использовалась градационная, формализованная шкала по В.Н.Цибуляку, где 1 балл - отсутствие эффекта; 2 балла – слабо выраженный эффект; 3 балла - хорошо выраженный эффект, сохранены только тактильные ощущения; 4 балла - полное отсутствие всех видов чувствительности. Для обработки данных использовалась программа SPSS 15.0 for Windows.

Результаты и их обсуждение

Поскольку интенсивность и продолжительность боли у каждого пациента различны и оцениваются субъективно, оценка ее проводилась на основании среднего значения.

При оценке анальгетического эффекта по В.Н. Цибуляку были получены следующие данные. В I и II группах достоверных различий не было и средний бал составил – 3 , а в III группе – 4 балла, что свидетельствует о полном отсутствии чувствительности.

Нами отмечено, что при использовании местной анестезий, как в сочетании с медикаментозной седацией так и без нее, пациенты реагировали на медицинские манипульции путем непроизвольного сокращения анального сфинктера. В III группе больных, где чувствительность полностью отсутствовала, вышеописанной реакции в ответ на раздражение не отмечалось.

Применение исключительно местной анестезии не дает возможности хорошего расслабления аноректальной зоны, а так же нельзя исключить психологический дискомфорт для пациента.

Таким образом, при сочетании местной анестезии с медикаментозной седацией исключается психологический дискомфорт для пациента, однако не удается достичь хорошей релаксации аноректальной области.Применение спинальной анестезии в сочетании с медикаментозной седацией позволяет достичь хорошей анальгезии, качественной релаксации кишечной стенки и так же исключает психологический дискомфорт для пациента. Немаловажным преимуществом является получение более длительного анальгетического эффекта в послеоперационном периоде; в среднем он составил 4 – 6 часов, в отличие от местной анестезии в сочетании с медикаментозной седацией - в среднем, 2 часа (рис. 1).Осложнений при проведении спинальной анестезии в сочетании с медикаментозной седацией не наблюдалось.

Выводы

Исходя из проведенного нами анализа и опыта проведенных операций, считаем, что спинальная анестезия может быть применима в амбулаторной клинике так как: достигается хороший анальгетический эффект; отмечается качественная релаксация аноректальной зоны; отсутствует психологический дискомфорт для пациента; имеет местодлительный анальгетический эффект в послеоперационном периоде.

Рис 1. Выраженность болевого синдрома после операции по цифровой рейтинговой шкале при использовании аппарата HAL-RAR в баллах