Оценка электрофизиологических показателей моторики желудочно-кишечного тракта у больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки

Перфорации гастродуоденальных язв осложняют течение язвенной болезни в 10-15% случаев, встречаясь чаще, чем стенозы, и приближаясь по частоте развития к кровотечениям [3, 6, 7, 10].

Одним из наиболее частых послеоперационных осложнений у больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки (ДПК) являются нарушения моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) желудка и ДПК, которые регистрируются у 65-80% больных и являются основной причиной ранних релапаротомий и повторных оперативных вмешательств в более отдалённые сроки [1, 3, 9, 12]. Традиционно используемые рентгенологический и эндоскопический методы обследования не позволяют адекватно оценивать возникшие ранние послеоперационные нарушения МЭФ желудка и осуществлять эффективный послеоперационный мониторинг моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1, 2, 4, 5, 9, 13].

Наиболее перспективным современным методом исследования функционального состояния ЖКТ в настоящее время является периферическая электрогастроэнтерография (ПЭГЭГ) [1, 4, 5, 11, 13]. Однако, единичные исследования, посвящённые изучению показателей ПЭГЭГ после ушивания перфоративной язвы ДПК [1] носят противоречивый характер и не соответствуют данным послеоперационного обследования МЭФ желудка другими методами. Отсутствуют сведения об электрофизиологических показателях моторики ЖКТ у пациентов с перфоративной язвой ДПК после дуоденопластики.

Наличие большого количества взаимосвязанных электрофизиологических показателей значительно усложняет интерпретацию результатов ПЭГЭГ, что обуславливает необходимость использования методов многофакторного статистического анализа.

Цель исследования - оценка электрофизиологических показателей моторики ЖКТ у пациентов с перфоративной язвой ДПК.

Материалы и методы

Обследовано 64 больных с перфоративной язвой ДПК. 1-ю группу составили 26 (40,6%) больных после ушивания перфоративной язвы ДПК, 2-ю группу - 38 больных (59,4%), которым была выполнена дуоденопластика. Контрольную группу составили 28 здоровых добровольцев.

Дуоденопластика выполнялась в вариантах мостовидной и сегментарной дуоденопластики с экстрадуоденальной и интрадуоденальной ревизией, устранением выявленных сочетанных язвенных осложнений и поражений, устранением перидуоденальных рубцовых сращений и явлений хронической дуоденальной непроходимости [7, 8, 9, 14].

Осуществление интрадуоденальной ревизии значительно повысило количество выявленных сочетанных язвенных осложнений и поражений. Так, во 2-й группе больных пилородуоденальный стеноз (ПДС) интраоперационно был выявлен в 26,3% случаев, а у больных 1-й группы лишь в 3,8 % случаев; «зеркальные» и циркулярные язвы ДПК – в 18,4% случаев, а у пациентов 1-й группы – ни в одном из случаев.

Для электрофизиологической оценки состояния МЭФ желудка и кишечника использовали ПЭГЭГ, которая осуществлялась аппаратом «Гастроскан-ГЭМ» по стандартной методике [4] на 4-5-е и 9-10-е сутки послеоперационного периода.

При анализе ПЭГЭГ оценивали следующие стандартные показатели [4]:

Ps - суммарный уровень электрической активности (мВ) органов ЖКТ.

Pi - электрическую активность по отделам ЖКТ (мВ).

Pi/Ps - процентный вклад каждого частотного спектра в суммарный спектр (%).

Критм - коэффициент ритмичности, который оценивает наличие и характер пропульсивных сокращений гладкомышечных структур для каждого отдела ЖКТ.

Pi/P(i+1) - коэффициент соотношения, отношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему.

Для улучшения диагностики наиболее часто встречающегося у пациентов с перфоративной язвой ДПК послеоперационного ПДС нами было предложено дополнительно использовать два относительных показателя ПЭГЭГ: «показатель компенсации эвакуаторной активности желудка», который представляет собой отношение значений стимулированного Pi желудка к его базальному значению и «показатель компенсации перистальтической активности желудка», который представляет собой отношение стимулированного Критм желудка к его базальному значению [2].

Статистический анализ полученных данных выполнялся в статистическом пакете Statsoft Statistica 8.0. По каждому признаку в сравниваемых группах мы определяли среднюю арифметическую величину (М) и стандартную ошибку среднего (m). Оценка нормальности распределения выполнялась при помощи критерия Колмогорова-Смирнова. Проверка равенства дисперсий осуществлялась тестом Levene. Сравнение независимых групп по количественным признакам с нормальным распределением значений и равными дисперсиями проводилось t-критерием Стьюдента и независимых групп с ненормальным распределением значений одного или двух количественных признаков - непараметрическим методом с U -критерием Манна-Уитни. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принималось равным p<0,05 (5%). При p>5% принималась нулевая гипотеза, при p<0,05 - альтернативная гипотеза. Для выявления показателей ПЭГЭГ, позволяющих дискриминировать исследуемые группы, нами использован метод дискриминантного анализа, который проводился методом пошагового включения признаков в модель с итоговой оценкой вклада каждого показателя в долю вероятности правильной классификации.

Результаты и их обсуждение

Анализ показателей ПЭГЭГ у больных 1-й группы выявил статистически значимое возрастание базального Ps до 20,99±4,6 мВ (p<0,001) и снижение стимулированного Ps до 15,83±3,25 мВ (p>0,05).

Во 2-й группе, напротив, базальное значение Ps находилось в пределах контрольных значений со статистически значимым (p<0,05) возрастанием стимулированного Ps за счёт увеличения стимулированных значений Pi желудка и кишечника (рис. 1).

После дуоденопластики показатели компенсации электрической и перистальтической активности желудка находились в пределах контрольных значений (p>0,05), что, наряду с другими показателями, указывало на сохранение тонуса желудка и его способность адекватно реагировать на пищевую стимуляцию.

Электрофизиологические признаки начала эвакуации пищи из желудка в ДПК, подтверждённые рентгенологически, у больных 1-й группы появлялись на 25±5 минуте исследования, что статистически значимо (p<0,05) превышало этот показатель у здоровых лиц. После дуоденопластики признаки эвакуации пищи в ДПК появлялись через 10±4 минут, что соответствовало значению этого показателя в контрольной группе.

Анализ значений показателей Pi/Ps и Pi/P(i+1) отделов ЖКТ у больных после ушивания перфоративной язвы ДПК не выявил статистически значимых различий (p>0,05) со значениями контрольной группы (табл. 1), что соответствует данным других авторов [1].

Иссечение рубцово-спаечных перидуоденальных и перигастральных сращений, устранение явлений дуоденостаза и хронической дуоденальной непроходимости у пациентов 2-й группы сопровождалось визуальной интраоперационной картиной нормализации размеров ДПК и усиления её перистальтики. В этой группе пациентов нами отмечено статистически значимое (p<0,05) снижение Pi/Ps ДПК в обе фазы исследования.

После дуоденопластики зарегистрировано возрастание базального и стимулированного значений Pi/P(i+1) желудок/ДПК, что указывало на усиление антродуоденальной моторики и при рентгеноскопии желудка проявлялось своевременной и ускоренной эвакуацией контрастного вещества из желудка в ДПК. Снижение базального и стимулированного значений показателя Pi/P(i+1) ДПК/тощая кишка (p<0,05) в этой группе больных характеризовало усиление моторики тонкой кишки после устранения ПДС.

При оценке показателя Критм отделов ЖКТ после ушивания перфоративной язвы ДПК, было выявлено возрастание его базальных значений во всех отделах ЖКТ со статистически значимым (p<0,05) подъемом в желудке до 6,38±0,65 и толстой кишке - до 9,68±1,03 (табл. 1). После пищевой стимуляции происходило его снижение во всех отделах ЖКТ (p>0,05) Базальные и стимулированные значения показателя Kритм всех отделов ЖКТ после дуоденопластики находились в пределах контрольных значений.

У пациентов 1-й группы в большинстве случаев отмечены стандартные изменения графиков электрической активности (Pi, Pi/Ps) желудка в виде отсутствия стимулированного физиологического трехфазного ответа желудка с уменьшением количества перистальтических волн и нарастанием их амплитуды к концу стандартного 40-минутного исследования, а так же задержкой начальных признаков эвакуации пищи в ДПК. Выявленные изменения показателей ПЭГЭГ соответствовали субкомпенсированному характеру моторики желудка и были обусловлены наличием ПДС в зоне ушивания перфоративной язвы с нарушением пропульсивной перистальтической активности и начальными признаками декомпенсации моторики желудка.

Данные послеоперационного рентгенологического и эндоскопического исследования показали, что после ушивания перфоративной язвы явления ПДС в виде сужения ДПК и увеличения размеров желудка имели место в 7 (27%) случаях с наличием умеренного и большого количества жидкости натощак у 9 (34,6%) больных. Деформация луковицы ДПК выявлена у 18 (69,2%) пациентов. Признаки тяжёлого гастростаза в этой группе пациентов возникли у 4(15,4%) пациентов, средней степени тяжести – у 6 (23,1%) После дуоденопластики графики электрической активности желудка отражали компенсированный характер моторики с физиологичным ответом на стимуляцию и своевременной или ускоренной эвакуацией пищевого стимулятора из желудка в ДПК.

В этой группе пациентов клинических проявлений гастростаза, повторных оперативных вмешательств не было. Желудочный зонд удаляли уже на 2-е сутки после операции. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании выявлено увеличение желудка в 9 (23,7 %) случаях, которое носило остаточный характер после устранения ПДС без признаков стенозирования просвета ДПК и нарушения начальных признаков эвакуации.

Для создания электрофизиологической модели моторно-эвакуаторных нарушений у больных с перфоративной язвой ДПК нами был использован метод дискриминантного анализа показателей ПЭГЭГ с включением базальных и стимулированных показателей ПЭГЭГ (n=40) всех обследованных пациентов (n=92).

В эту модель вошли 15 показателей ПЭГЭГ (табл. 2), позволившие различать исследуемые группы пациентов с точностью 92,5%. Графическое изображение распределения пациентов обследуемых групп наглядно показывает их незначительные внутригрупповые и существенные межгрупповые различия (рис. 2).

Диаметрально противоположное расположение 1-й и 2-й групп пациентов относительно контрольной подтверждает принципиально различный характер моторики ЖКТ у этих больных, ранее выявленный нами при их комплексном послеоперационном обследовании в виде «остаточного» (динамического) характера моторно-эвакуаторных нарушений у пациентов 2-й группы после устранения причин их возникновения.

В связи с этим пациенты 2-й группы в 15,8% случаев классифицировались как здоровые, что уменьшило процент их правильной классификации до 78,5% (табл. 3). Пациенты 1-й группы классифицировались как здоровые лишь в 7,7% случаев, с увеличением процента их правильной классификации до 92,3%.

Выводы

Электрофизиологические показатели моторики ЖКТ у больных с перфоративной язвой ДПК находятся в непосредственной зависимости от характера выявленных рубцово-язвенных поражений ДПК и объёма выполненного оперативного вмешательства.

Наличие язвенного процесса, ПДС и экстрадуоденальных рубцовых сращений, а так же деформация ДПК в результате ушивания перфоративной язвы обуславливают электрофизиологическую картину субкомпенсированного ПДС.

Выявление и устранение указанных причин послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ у больных с перфоративной язвой ДПК при дуоденопластике с интрадуоденальной ревизией обуславливает «остаточный» (динамический) характер имеющихся у них моторно-эвакуаторных нарушений с электрофизиологическими признаками компенсации моторики желудка.

Предложенные показатели компенсации электрической и перистальтической активности желудка повышают точность оценки электрофизиологических изменений моторики ЖКТ у больных с перфоративной язвой ДПК.

Дискриминантный анализ показателей ПЭГЭГ повысил её диагностическую значимость, позволил создать математическую электрофизиологическую модель моторно-эвакуаторных нарушений у больных с перфоративной язвой ДПК с точность 92,5%.

Рис. 1. Значения Ps (мВ) у больных 1-й и 2-й групп. * – статистически значимое различие в сравнении с показателями контрольной группы.

Таблица 1

Средние значения показателей ПЭГЭГ у больных с перфоративной язвой ДПК (М±m)

* – статистически значимое (p<0,05) различие с контрольной группой.

Таблица 2

Показатели ПЭГЭГ, дискриминирующие контрольную группу и больных 1-й и 2-й групп

Показатели ПЭГЭГ			Показатели дискриминантного анализа
			Лямбда Уилкса	Частичная лямбда	F-статистика	p	Tolerance	1-Toler. (R-Sqr.)
Ps (мВ) баз.			0,237846	0,585794	12,02046	p<0,001	0,000858	0,999142
Pi (мВ)		ДПК стим	0,189445	0,735457	6,11487	p<0,01	0,093361	0,906640
		Подвздошная кишка базал.	0,240032	0,580458	12,28721	p<0,001	0,004110	0,995890
		Толстая кишка базал.	0,226451	0,615272	10,63005	p<0,001	0,002489	0,997511
Pi/Ps (%)		Желудок базал.	0,214242	0,650334	9,14044	p<0,001	0,018026	0,981974
		ДПК стим.	0,182027	0,765431	5,20972	p<0,01	0,094248	0,905752
		Толстая кишка базал.	0,204263	0,682106	7,92283	p<0,01	0,012577	0,987423
		Толстая кишка стим.	0,192525	0,723691	6,49068	p<0,01	0,016317	0,983683
Pi/P(i+1)	Желудок/ДПК стим.		0,168719	0,825804	3,58601	p<0,03	0,389293	0,610707
	Тощая/ подвздошная кишка базал.		0,252117	0,552635	13,76169	p<0,001	0,079808	0,920192
	Подвздошная/ толстая кишка базал.		0,191942	0,725890	6,41954	p<0,01	0,062718	0,937282
Kритм		Желудок стим.	0,209879	0,663854	8,60804	p<0,001	0,078438	0,921562
		Подвздошная кишка базал.	0,181084	0,769417	5,09465	p<0,01	0,020459	0,979541
		Подвздошная кишка стим.	0,265930	" + i + ". " + citationData[i] + " "; } $('#modalCitationsDataContent').html(citationContent); } else { $('#modalCitationsDataContent').html(" " + citationsIndex + ". " + citationData[citationsIndex] + " "); } $('#modalCitations').css('display', 'flex'); $('#modalCitations').show(); } function closeModal() { var modal = document.getElementById("modalCitations"); modal.style.display = "none"; } × Об авторах Павел Михайлович Косенко Дальневосточный государственный медицинский университет Автор, ответственный за переписку. Email: kosenko@inbox.ru кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей и факультетской хирургии Дальневосточного государственного медицинского университета Россия, ул. Муравьева-Амурского, 35, Хабаровск, Хабаровский край, Россия, 680000 Сергей Андреевич Вавринчук Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Email: kosenko@inbox.ru доктор медицинских наук, доцент института повышения квалификации специалистов здравоохранения Министерства здравоохранения Хабаровского края  Россия, Краснодарская ул., 9, Хабаровск, Хабаровский край, Россия, 680009 Список литературы 1. Baglaenko M.V. Motorno-ehvakuatornye narusheniya zheludka posle operativnogo lecheniya yazvennoj bolezni zheludka i dvenadcatiperstnoj kishki: [Motor-evacuation disorders of the stomach after surgical treatment of peptic ulcer of the stomach and duodenum]: avtoref. dis. kand. med. nauk M 2005; 24. 2. Vavrinchuk S.A., Kosenko P.M. Sistemnyy podkhod v otsenke pokazateley perifericheskoy elektrogastroenterografii u bol'nykh s oslozhnennoy yazvennoy bolezn'yu. Molodoy uchenyy [A systematic approach in assessing the parameters of peripheral electrogastroenterography in patients with complicated ulcer disease. Young Scientist] 2011; 5: 2: 204-212. 3. Yermolayev I.A. Sravnitel'nyye rezul'taty razlichnykh vidov operativnogo lecheniya pri oslozhnennoy duodenal'noy yazve (pokazaniya, metody, oslozhneniya, blizhayshiye i otdalennyye rezul'taty) [Comparative results of various types of surgical treatment for a complicated duodenal ulcer (indications, methods, complications, immediate and long-term results)]: avtoref. dis. ... kand. meditsinskikh Nauk Sankt-Peterburg 2005; 24. 4. Zakirov D.B., Stupin V.A., Smirnova G.O., Baglayenko M.V., Siluyanov SV. Perifericheskaya elektrogastroenterografiya v diagnostike narusheniy motorno-evakuatornoy funktsii zheludochno-kishechnogo trakta. [Peripheral electrogastroenterography in the diagnosis of motor-evacuation functions of the gastrointestinal tract.] Lechashchiy vrach 2005; 2: 60-62. 5. Kulikov L.K., Yurkin Ye.M., Smirnov A.A Elektrofiziologicheskiye kriterii tyazhesti techeniya rasprostranennogo gnoynogo peritonita. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal [Electrophysiological criteria of severity of the prevalent purulent peritonitis. Siberian Medical Journal] 2009; 4: 22–23. 6. Maystrenko N.A., Movchan K.N. Khirurgicheskoye lecheniye yazvy dvenadtsatiperstnoy kishki. [Surgical treatment of duodenal ulcer] Gippokrat SPb 2000; 360. 7. Onopriyev V.I., Voskanyan S.E., Ponkina O.N. Khirurgicheskaya gistotopografiya oslozhnonnykh duodenal'nykh yazv. [Surgical histotopography of complicated duodenal ulcers.] OOO BK Gruppa B Krasnodar 2006; 297. 8. Onopriyev V.I. Novyye kontseptsii, taktika i tekhnologii khirurgicheskogo lecheniya oslozhnonnykh duodenal'nykh yazv [New concepts, tactics and technologies for surgical treatment of complicated duodenal ulcers.] Vestnik khirurgicheskoy gastroenterologii 2006; 1: 11-16. 9. Rudik A. A. Sravnitel'nyye rezul'taty razlichnykh vidov operativnogo lecheniya pri oslozhnonnoy duodenal'noy yazve [Comparative results of different types of surgical treatment for a complicated duodenal ulcer]: dis. … d-ra med. nauk. Khabarovsk 2001; 331. 10. Sinchenko G.I., Kurygin A.A. Sochetannyye oslozhneniya yazvy dvenadtsatiperstnoy kishki. [Combined complications of duodenal ulcer] Foliant SPb 2007; 192. 11. N.S. Tropskaya, V.A. Vasil'yev, T.S. Popova Teoreticheskiye predposylki i eksperimental'noye obosnovaniye ispol'zovaniya elektrogastroenterografii. [Theoretical background and experimental substantiation of the use of electrogastroenterography.] Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii 2005; 5: 82-87. 12. Chang T.M., Chan D.C., Liu Y.C. et al. Long-term results of duodenectomy with highly selective vagotomy in the treatment of complicated duodenal ulcers. Am. J. Surg. 2001;181; 4: 372-376. 13. Kauer W.K, Stein H.J, Balint A. Transcutaneous electrogastrography: a non-invasive method to evaluate post-operative gastric disorders? Hepatogastroenterology 1999; Mar-Apr: 46 (26):1244-1248. 14. Kennedy, T. Duodenoplasty with Proximal gastric vagotomy. Ann. roy. Coll. Surg. Engl. 1976; 58: 144-146. Дополнительные файлы Доп. файлы Действие 1. JATS XML Скачать